慢性胰腺炎诊治指南
慢性胰腺炎诊治指南
慢性胰腺炎(CP)：是指由于各种不同病因引起胰腺 组织和功能的持续性损害,其病理特征为胰腺纤维化。
临床主要症状：反复发作的上腹疼痛,胰腺外分泌功
能不全,可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙
化、胰管结石,胰腺假性囊肿形成。
(1)常见病因:酗酒与CP关系密切；胆道系统疾病可 能是其病因之一。
⑥如上述方法无效时,应考虑手术治疗。
内镜治疗:
CP的内镜治疗主要用于胰管减压,缓解胰性疼痛、
提高生活质量。有胰管结石者,可切开取石;并发胰
腺假性囊肿者可作内镜下的引流术或置入胰管支架。
外科治疗:
手术治疗分为急诊手术和择期手术。 急诊手术适应证:假性囊肿出现并发症时,如感染、 破裂及出血。
80%。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不
规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。
影像诊断： (4) CT/MRI检查: CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、
胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。
MRI对CP的诊断价值与CT相似,但对钙化和结石逊于CT。
(5) ERCP/MRCP检查:是诊断CP的重要依据。轻度:胰管 侧支扩张/阻塞(超过3个) ,主胰管正常;中度:主胰管狭窄 及扩张;重度CP:主胰管阻塞,狭窄,钙化,有假性囊肿形成。
②患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食。
伴糖尿病的患者的治疗: 按糖尿病处理原则处理。
疼痛的治疗: ①一般治疗:戒酒、控制饮食。
②止痛药物:抗胆碱能药物，疼痛严重者可用麻醉镇痛药。
③抑制胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗、生长抑素及其类似物、H2受体拮抗剂或质 子泵抑制剂。
《慢性胰腺炎疼痛评估国际共识指南》2021版解读
2021版《慢性胰腺炎疼痛评估国际共识指南》解读慢性胰腺炎（chronic pancreatitis,CP）是由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病。
疼痛是CP最常见的症状，严重影响患者的生活质量。
慢性胰腺炎疼痛（pain associated with chronic pancreatitis,PACP）主要表现为上腹部的一种钝痛、尖锐痛或挥之不去的感觉，可以辐射到背部，常伴恶心、呕吐。
PACP常出现在进食后，或因进食而疼痛加重，其疼痛的位置、特征、强度具有可变性，符合内脏痛的典型临床特征。
疼痛是一种复杂的感觉体验，包括评估、认知和情感成分，因此疼痛评估工具应该能够测量疼痛的不同维度。
一、PACP的机制及指南概况胰腺是一个神经密集的器官，神经参与了与腺结构和激素功能相关的多种生理功能。
CP 的特征是胰腺炎症导致腺体组织的纤维化，出现进行性外分泌和内分泌功能不全，引起胰腺神经病变。
PACP主要是由胰管高压、胰腺间质高压、氧化应激和神经性疼痛导致。
起源于胰腺的疼痛引发神经元改变的连锁反应，胰腺神经损伤导致髓鞘损伤，使外周伤害感受器持续致敏，导致各种表面受体表达增加引起神经重塑，诱导脊髓感觉第二阶神经元过度兴奋，内脏感觉皮层区出现中枢敏化，进而加重了慢性疼痛的程度。
PACP可能是异质性和多样性的，反映不同的驱动因素（解剖学、炎症、神经生物学、心理社会）、部位（外周、中枢）和混杂因素（药理学相互作用、精神共病等）。
疼痛可能与胰腺状态（如急性或慢性炎症、结石和/或狭窄引起的胰管阻塞）、胰周结构（如胆总管狭窄、胃出口或十二指肠阻塞）和/或局部并发症（如假性囊肿）等有关。
该指南的制定目的主要围绕以下4个方面：①回顾一般疼痛评估工具及其与PACP的关系；②概述如何通过混杂因素和疼痛类型来修正PACP评估，包括在一些特殊情况下（如使用安慰剂、干预的不良反应、不同CP表型、儿童疼痛和急性疼痛）进行疼痛评估时应考虑哪些因素；③回顾生活质量、心理健康和定量感觉测试在PACP评估中的应用；④回顾与PACP相关的疼痛评估问卷，以及如何将其应用于临床实践和研究。
慢性胰腺炎的病因及治疗方法
慢性胰腺炎的病因及治疗方法慢性胰腺炎是一种慢性疾病，主要特点是胰腺组织发生病理性改变以及导致胰腺分泌功能的障碍。
医学研究表明，慢性胰腺炎的发病率逐年增加，已经成为威胁人们健康的重大疾病之一。
在这篇文章中，我们将详细探讨慢性胰腺炎的病因及治疗方法。
一、病因1. 酗酒和吸烟酒精和烟草是慢性胰腺炎的两个重要因素。
酗酒和吸烟会对胰腺造成直接损害，引起胰腺组织的炎症和慢性纤维化，导致胰腺功能异常。
此外，长期酗酒和吸烟还可能诱发胰腺癌等恶性疾病。
2. 胆石症胆石症是慢性胰腺炎的重要原因之一。
当胆管和胰管长期受胆石的刺激和压迫时，胰腺分泌功能会受到严重的影响，导致慢性胰腺炎。
因此，胆石症患者应该积极治疗，避免病情的进一步恶化。
3. 遗传因素慢性胰腺炎的发病与遗传因素也有一定的关系。
有研究表明，胰腺炎是由多基因遗传所致，家族中有胰腺炎的人群更容易患上该病。
因此，患有家族遗传病史的患者应该加强自身的体质锻炼和健康管理，以减少患病的风险。
4. 药物因素某些药物也会诱发慢性胰腺炎。
比如，长期服用一些胰岛素分泌促进剂和抗生素等药物，会对胰腺功能造成不同程度的损害，导致胰腺炎症和纤维化等病变，从而引起慢性胰腺炎。
因此，患有胰腺炎的患者在用药时应该谨慎，避免使用不当的药物。
二、治疗方法1. 保持良好的生活习惯酗酒和吸烟是慢性胰腺炎的重要诱因之一，所以患者应该尽量戒烟戒酒。
此外，患者应该保持良好的生活习惯，注意饮食卫生，避免过度饮食和暴饮暴食，以免引起胰腺分泌的过度刺激。
2. 药物治疗药物治疗是慢性胰腺炎的基本治疗方法之一。
医生通常会根据患者的具体病情，为其开具一些胰酶替代剂、抗生素和抗炎药等药物，以缓解症状和改善胰腺分泌功能。
3. 胰腺外分泌替代治疗胰腺外分泌替代治疗是慢性胰腺炎的有效治疗方法之一。
这种治疗方法通过补充人工合成的胰酶，来代替患者体内胰腺分泌的胰酶，从而保证患者正常的消化和营养吸收。
4. 手术治疗在一些严重的慢性胰腺炎病例中，手术治疗是必不可少的治疗方法。
慢性胰腺炎的中西医结合治疗疗效观察
慢性胰腺炎的中西医结合治疗疗效观察关键词慢性胰腺炎中西结合治疗慢性胰腺炎是以胰腺实质内腺泡和小管的反复或持续性损害，胰腺广泛性纤维化、局灶性坏死及胰腺导管内结石形成或弥漫性钙化，胰泡和胰岛细胞的萎缩或消失为特征。
由于病因不清，病程迁延，临床表现多变，目前尚无一种理想的治疗方法，难以完全治愈，西药主要是缓解症状，对严重病例，有时只能部分缓解。
笔者运用中西医结合治疗，取得一定疗效，特介绍如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组38例均为我院住院病人，男性29例，女性9例，年龄29-67岁，平均年龄49.6±5.6，病程1月-11年，平均2.1±1.7年；其中因酒精引起的18例，胆源性引起的13例，胰腺外伤引起的2例，自身免疫疾病引起的3例，特发性原因引起的2例；中医辨证分型脾虚夹湿型9例，肾虚血淤型8例，湿热阻滞型11例，肝郁气滞脾胃不和型10例。
1.2 诊断标准[1] 在排除胰腺癌的基础上将下列4项作为慢性胰腺炎的主要诊断依据：①典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全症状)；②病理学检查；③影象学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象；④实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。
1.3 治疗方法1.3.1 中医分型论治脾虚夹湿型表现为脘腹痞满，纳食不化或食欲减退，大便溏泻，舌质淡，苔白腻，脉濡弱，治宜补脾益气化湿，方以参苓白术散加减；肾虚血淤型表现为腰膝酸软，四肢乏力，皮肤粗燥，肌肤淤斑淤点，舌质淡，苔薄，脉弱，治宜补肾填精，活血化淤，方以左归丸加减；湿热阻滞型表现为目赤面红，小便黄，可伴发热，胸痛，甚至可伴腹壁赤丝紫络，舌质红，苔黄腻，脉数，治宜清热利湿，佐以活血软坚，方以茵陈蒿汤加减；肝郁气滞脾胃不和型表现为突发性上腹部剧烈而持续的疼痛，牵扯腰背及肩部，恶心呕吐，大便秘结，舌质淡或青或红，苔黄腻，脉弦数，治宜疏肝解郁，和胃降逆通下，方以大柴胡汤加减，日一剂，每天3次，每次150ml。
1.3.2 中药灌肠基本方(红藤、败酱草、白头翁、紫花地丁草、玄胡、黄柏、枳壳、白芍、金钱草、生大黄)，日一剂，每天1次，每次150ml。
慢性胰腺炎诊治指南 课件ppt课件
背景
是中华胰腺最近研究和循证医学证据，并 参照2005年版《慢性胰腺炎诊治指南》 及国际相关指南和最新研究成果，由内 科、外科、内镜、内分泌、营养、病理 等多学科专家集体讨论并编制而成。
概念
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP） 是指各种病因引起的胰腺组织和功能不
可加服质子泵抑制剂、H2 受体阻滞剂 等抑酸药物。3．糖尿病：采用强化的 常规胰岛素治疗方案，维持CP 患者最 佳的代谢状态。由于CP合并糖尿病患者 对胰岛素较敏感，应注意预防低血糖的 发生。 4．疼痛的治疗：①一般治疗： 轻症患者可经戒酒、控制饮食缓解。
②药物治疗：止痛药、胰酶制剂和生长 抑素及其类似物。③梗阻性疼痛可行内 镜治疗，非梗阻性疼痛可行CT、EUS引 导下腹腔神经阻滞术。④上述方法无效 时可考虑手术治疗。
由于我国很少有单位能开展胰腺外分泌 功能检测 ，并且早期的胰腺外分泌功 能不全往往无任何症状 （ 出现脂肪泻 时，胰腺外分泌功能已降到正常值的 10% 以下） ，因此该指南并未强调胰 腺外分泌功能不全在 CP 诊断中的价值。
小结
(1)增加了我国 CP 的流行病学数据慢性 胰腺炎而缺乏我国的数据。 多学科指 南引用了我国 1994—2004 年间对 22 家医院的 2008 例 CP 的调查研究结果， 我国 CP 患病率约为 13 /10 万。 据此 估算，我国 CP 人数超过 15 万。
（2）首次提出我国 CP 的临床表现分 期和分型方法 CP 的 分 类 系 统 繁 多， 史 上 曾 有 Marseille、历 Marseille-Rome、Combridge、 TIGER日 ABC、nchester 和 M-ANNHEIM 等
者有显著糖尿病症状，约50％患者发生隐性
《2014年美国胰腺病学会指南：慢性胰腺炎诊治》摘译
王亚军， 等． （ ２ ０ １ ４ 年美国 胰腺 病学 会指南： 慢性 胰腺 炎诊治》 摘译
１ ３ ８ ９
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
《 ２ ０ １ ４年 美 国胰 腺 病 学 会 指 南 ： 慢 性 胰 腺 炎 诊 治 》摘 译
王亚军 ，曹 峰 译， 孙 家邦 审校
（ 首都 医科 大学宣武 医院 ， 北京 １ ０ ０ ０ ５ ３ ）
检查 ， 比如 超声 内镜 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｕ ｈ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ，Ｅ Ｕ Ｓ ） 。经 内
镜逆行 胰胆 管造 影 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｇ ｒ ａ ｄ ｅ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｇ —
Ｃ Ｐ ５ ０ ％ 的风 险率 ， 并 且当出现 Ｃ Ｐ的临床症状 后 ， 早 期 的戒 烟 能够 明显降低胰腺钙化 的风 险。过 量饮酒 后会大 大增加胰 腺
受 损 伤 的敏 感 性 ， 并 且 在 胰 腺 损 伤启 动 以后 ， 酒 精 加 重 了 免 疫
《2017年欧洲胃肠病学联盟循证指南：慢性胰腺炎的诊断与治疗》推荐意见 亓文磊
１㊀
介 绍 慢 性 胰 腺 炎 （ 一 种 严 重 ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ， ＣＰ ）是 疾 病 ， 除 了 危 及 生 命 的 长 期 后 遗 症 外 ， 还 可 对 生 活 质 量 产 生 严 重 影 响 。除 了 疼 痛 ， 胰 腺 外 分 泌 功 能 不 全 （ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｅｘｏｃｒｉｎｅ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ， ＰＥＩ ）可 导 致 营 养 不 良 。长 期 并 发 症 包 括 糖 尿 病 和 胰 腺 癌 。欧 洲 国 家 的 发 病 率 在 每 居 民 中 为 ， 中 位 生 存 期 为 １０ 万 ５ １０ 人 ， 流 行 率 约 为 然 对 此 类 疾 病 的 ２０ 年 １２０ ／ １００ ０００ 。虽 认 识 逐 步 完 善 ， 但 仍 有 大 部 分 医 生 尚 未 掌 握 如 何 诊 断 。许 多 患 者 由 于 急 性 胰 腺 炎 或 疼 痛 的 急 性 表 现 ， 通 过 胃 肠 病 学 家 或 外 科 医 生 进 行 诊 治 ， 但 大 部 分 患 者 的 长 期 护 理 是 由 全 科 医 生 或 糖 尿 病 专 家 在 社 区 进 行 的 。 因 此 ， 欧 洲 治 小 组 倡 议 欧 洲 胃 肠 病 学 会 为 社 会 ＣＰ 诊 提 供 循 证 医 学 证 据 ， 用 最 新 的 临 床 指 南 来 帮 助 管 理 这 些 患 者 。本 指 南 是 基 于 最 近 由 澳 大 利 亚 、 比 利 时 、 德 国 、 匈 牙 利 、 意 大 利 、 罗 马 尼 亚 、 西 班 牙 等 国 家 出 版 的 胃 肠 病 学 以 及 相 关 的 最 新 文 献 制 订 的 指 导 方 针 和 建 议 。 本 指 南 依 据 ＧＲＡＤＥ 系 统 进 行 推 荐 强 度 及 证 据 质 量 分 级 ， 推 荐 等 级 分 为 ：１（ 强 烈 建 议 ） 、 建 议 ） ， 证 ２ （弱 据 质 量 等 级 分 为 ： 质 量 ） 、 等 质 量 ） 、 Ａ （高 Ｂ （中 Ｃ （低
慢性胰腺炎诊治指南(全文)
慢性胰腺炎诊治指南（全文）中华医学会外科学分会胰腺外科学组慢性胰腺炎发病率逐年增加，为了规范慢性胰腺炎的诊断和治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对制定的《慢性胰腺炎诊治指南（讨论稿）》进行修订。
在原版本基础上，参照国际相关指南和最新研究成果，依据流行病学资料、循证医学证据和临床基础研究结果，结合近年来国内外在慢性胰腺炎诊治领域的进展，经学组全体成员共同讨论审阅，并通过指南解读巡讲、小组讨论等形式，广泛征求意见，不断修订和完善，最终定稿完成。
希望本指南在临床实践中不断完善，欢迎各位同道提出宝贵意见和建议，进一步提高我国慢性胰腺炎的诊治水平。
一、定义慢性胰腺炎是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。
基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。
临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内外分泌功能不全。
国内发病率有逐年增高的趋势，但尚缺乏确切的流行病学资料。
二、致病因素慢性胰腺炎致病因素较多，酗酒是主要因素，其他病因包括胆道疾病、高脂血症、高钙血症、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、急性胰腺炎导致胰管狭窄、自身免疫性疾病等；遗传性胰腺炎中阳离子胰蛋白酶原（PRSS1）基因突变多见，散发性胰腺炎中SPINK1基因和CFTR基因为常见突变基因；吸烟能显著增加慢性胰腺炎发病的危险性。
其他致病因素不明确者称为特发性慢性胰腺炎。
三、诊断慢性胰腺炎的诊断主要依据临床表现和影像学检查结果，胰腺内外分泌功能检测可以作为诊断的补充。
病理学诊断是慢性胰腺炎诊断的确定性标准。
（一）临床表现腹痛是主要临床症状，典型表现为发作性上腹部疼痛，常因高脂饮食或饮酒诱发。
随着胰腺外分泌功能不断下降，疼痛程度会减轻，甚至消失。
外分泌功能不全早期无特殊症状，后期可出现脂肪泻、消瘦及营养不良表现。
内分泌功能不全早期可出现糖耐量异常，后期表现为糖尿病症状。
合并胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰源性门静脉高压及胰源性胸腹水等并发症有相应的临床表现。
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实验室检查
(1)急性发作期可见血清淀粉酶升高, 血糖异常，血清CA199 增高。
(2) 胰腺外分泌功能试验。敏感性较差,仅在中、重度CP才有 变化,因而临床价值有限,仅有胰腺外分泌功能改变,不能诊断 为CP。
病理变化:
排除胰腺癌的基础上, 下述4项作为CP的主要诊断依据: (1) 典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全症状); (2) 病理学检查; (3) 影像学上有CP的胰胆改变征象; (4) 实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。 第1项为诊断所必须,第2项阳性可确诊, 1+3可基本确
诊, 1+4为疑似病人。
1.详细询问病史:包括家族史、既往病史、酒精摄入 量等,尽可能明确其病因。
2.诊断流程:对有典型症状的病人,应尽可能作胰腺 (或胰管)的影像和外分泌功能检查,力求达到基本确 诊水平。对疑似病人应做影像学检查,影像学检查阴 性的病人,有条件的单位可做病理检查。
以控制症状、改善胰腺功能和治 疗并发症为重点,如病因明确,应进 行病因治疗。
(2)其他病因:高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾 病、胰腺先天性异常(如胰腺分裂症、囊性纤维化 等)、甲状旁腺功能亢进等。有10%～30%的CP病 因不能明确,称特发性CP。
临床症状是诊断CP的重要依据
轻度：无明显特异性临床表现。 中、重度：临床表现包括:(1) 腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛 常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。(2)消化吸收 不良、脂肪泻、体重减轻等症状。(3)并发症可有糖尿病、 胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高 压症等。
一般治疗: 患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作 期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠 内营养治疗。对长期脂肪泻病人,应注意补充脂溶性 维生素及维生素B12、叶酸,适当补充各种微量元素。
内科治疗: 急性发作期的治疗:临床表现与急性胰腺炎类似,其
治疗亦与急性胰腺炎大致相同。
胰腺外分泌功能不全的治疗: ①对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻,主要应用外源性胰酶制剂替代治疗、
80%。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不 规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。
影像诊断： (4) CT/MRI检查: CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、
胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。 MRI对CP的诊断价值与CT相似,但对钙化和结石逊于CT。 (5) ERCP/MRCP检查:是诊断CP的重要依据。轻度:胰管 侧支扩张/阻塞(超过3个) ,主胰管正常;中度:主胰管狭窄 及扩张;重度CP:主胰管阻塞,狭窄,钙化,有假性囊肿形成。
子泵抑制剂。 ④抗氧化剂:酒精性CP患者：抗氧化剂(如维生素A、C、E、硒、蛋氨酸) ⑤对于顽固剧烈疼痛,药物治疗无效者,可在CT、EUS诱导下作腹腔神经丛阻滞治
疗。对并有胰管狭窄、胰管结石者可在内镜下作相应治疗。 ⑥如上述方法无效时,应考虑手术治疗。
内镜治疗: CP的内镜治疗主要用于胰管减压,缓解胰性疼痛、
体征
可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。 当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段,可出 现黄疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦,亦可出现 并发症有关的体征。
影像诊断： (1) 腹部X线片可有胰腺钙化。 (2) 腹部B超:根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为CP的初
筛检查,但诊断的敏感性不高。 (3) 超声内镜(EUS):对CP的诊断优于腹部B超,诊断敏感性达
（2005年南京）
慢性胰腺炎(CP)：是指由于各种不同病因引起胰腺 组织和功能的持续性损害,其病理特征为胰腺纤维化。 临床主要症状：反复发作的上腹疼痛,胰腺外分泌功 能不全,可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙 化、胰管结石,胰腺假性囊肿形成。
(1)常见病因:酗酒与CP关系密切；胆道系统疾病可 能是其病因之ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
施内镜治疗者; ③伴有可手术治疗的胆道疾病,如结石、胆管狭窄; ④CP引起难以消退的阻塞性黄疸; ⑤不能排除胰腺癌者。 手术方法:胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十二指肠切除术、全
胰切除术、胰腺支配神经切断术及针对病因的有关手术等。
饮食疗法、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。 ②患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食。
伴糖尿病的患者的治疗: 按糖尿病处理原则处理。
疼痛的治疗: ①一般治疗:戒酒、控制饮食。 ②止痛药物:抗胆碱能药物，疼痛严重者可用麻醉镇痛药。 ③抑制胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗、生长抑素及其类似物、H2受体拮抗剂或质
提高生活质量。有胰管结石者,可切开取石;并发胰 腺假性囊肿者可作内镜下的引流术或置入胰管支架。
外科治疗: 手术治疗分为急诊手术和择期手术。 急诊手术适应证:假性囊肿出现并发症时,如感染、
破裂及出血。
择期手术适应证: ①顽固性疼痛经内科治疗无效者; ②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实