多重耐药菌控制措施执行情况评价表
多重耐药菌感染病人监测处置表
科室 入院时间
床号 入院诊断
姓名 感染时间
住院号
感染部 位
性别
年龄 病原菌
病人隔离防护措施评估
隔离种 类
接触隔离□
飞沫隔离□
空气隔离□
接触隔离 □洗手
飞沫隔离
□隔离病 房
□病情允
许病人应
空气隔离
戴 □医 负用 压口 隔 离病房 □病情允
许病人应
戴医用口
隔离单位设置
□戴手套 □戴口罩
色塑料袋
密封后送 □洗手或 手消毒
年
□戴口罩 □病人出
月日
院
□环境物表
பைடு நூலகம்
消毒
□穿隔 离衣
□医疗 用品消
□设有盖医疗垃圾桶、污物桶 □其他
□与普 通病人 被服混
□病人 死亡
□连续3 次培养
其他
效果评价
□未发生 交叉感染
□发生交叉 感染
填表人： 执行人： 督察人：
填表时间：
□穿隔离衣
□洗手或手 消毒
□限制病人活动范围
□与病 人相隔 空气在1
□戴口罩
□洗手或 手消毒
□限制 病人活
□诊疗用品 专用
感染病人护理
环境物表处理
使用后被服处理
探视者管 理 解除隔离 时间及依
终末消毒
□限制
□床单位 消毒
□配备防
□备快速
护用品
手消毒剂
□设专人 □分组
□每天清 洁消毒2次 □双层黄
□与普通 病□人厕无所区用 后及时消 毒
运用PDCA提高多重耐药菌防控措施执行率的效果分析
运用PDCA提高多重耐药菌防控措施执行率的效果分析发布时间：2023-06-14T12:07:39.326Z 来源：《医师在线》2023年2月4期作者：颜源[导读]运用PDCA提高多重耐药菌防控措施执行率的效果分析颜源（四川省第一退役军人医院；四川成都610502）【摘要】目的：分析PDCA对多重耐药菌防控措施执行率的提高作用。
方法：调查PDCA循环法运用前，我院2018年1月-2018年6月多重耐药菌防控措施执行情况，拟定计划，汇总分析防控措施执行率低的原因，确定PDCA项目改善重点，制定对策，于2018年7月-2018年12月内改善项目。
对比实施前后多重耐药菌防控措施执行率。
结果：实施前，2018年1月-2018年6月期间住院患者应执行的多重耐药菌防控措施共4470项，其执行率为74.85%。
PDCA实施后，2018年7月-2018年12月期间住院患者应执行的多重耐药菌防控措施共3895项，其执行率为97.51%。
两者对比存在显著统计学差异，P＜0.05。
结论：PDCA循环管理模式可以有效提高多重耐药菌防控措施执行率，值得进一步应用推广过。
【关键词】PDCA；多重耐药菌；防控执行率Analysis of the effect of using PDCA to improve the implementation rate of prevention and control measures for multi-drug resistant bacteriaYan YuanSichuan First Veterans Hospital , Chengdu, Sichuan,610502,China[Abstract] Objective: To analyze the effect of PDCA on the implementation rate of prevention and control measures of multi-drug resistant bacteria. Methods: Before the application of PDCA cycle method, the implementation of multi-drug-resistant bacteria prevention and control measures in our hospital from January 2018 to June 2018 was investigated, the plan was drawn up, the reasons for the low implementation rate of prevention and control measures were summarized and analyzed, the improvement focus of PDCA project was determined, countermeasures were formulated, and the project was improved from July 2018 to December 2018. The implementation rate of multidrug-resistant bacteria prevention and control measures before and after implementation was compared. Results: Before the implementation, 4470 multi-drug resistant bacteria prevention and control measures should be implemented for hospitalized patients from January 2018 to June 2018, and the implementation rate was 74.85%. After the implementation of PDCA, a total of 3,895 multi-drug-resistant bacteria prevention and control measures should be implemented for hospitalized patients from July 2018 to December 2018, with the implementation rate of 97.51%. There was significant statistical difference between the two, P < 0.05. Conclusion: PDCA cycle management model can effectively improve the implementation rate of multi-drug-resistant bacteria prevention and control measures, and is worth further application and promotion.【 Key words 】PDCA; Multidrug-resistant bacteria; Prevention and control implementation rate多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是引发医院内获得性感染的重要病原菌。
胡琼芳---提高护士多重耐药菌隔离措施落实率---副本(1)
月份
计划日程（2019年2月-10月）
周次 二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
项目
12341 234 12 34123 4 123412 3 41234 1 23 41234
课题选定
制定计划
现况把握
P 目标设定
要因分析
真因确认 制定对策
D 对策实施
效果确认
C 标准化 反省计划
A 成果汇报
计划线
实际线
3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理 ，落实抗菌药物的合理使用。
4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古 霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
主题选定
综合医院评审标准中涉及条款
【Ｃ】
对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行 预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实 措施。
主题选定
综合医院评审标准中涉及条款
【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和 控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌 感染管理的规章制度和防控措施。
4．20．5．1
有多重耐药菌医 院感染控制管理 规范与程序，实 施监管与改进。 （★）
2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施 、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
落实例数
备注：每周不定期抽查多重耐药菌感染患者的不同层级分管护士各2名，根据以上15个方面的内容进行评估落实情况， 落实到位打“√”未落实打“×”。落实的项目数即为落实的例数。
多重耐药菌感染应急预案
多重耐药菌感染的应急预案
叮铃铃、叮铃铃，接到检验科打来的电话。 主班护士：喂，您好，这里是 D21ICU。 检验科：您好，我是检验科王××，你们 ICU8 床黄××，住院号：0165656，痰培养检 查示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌感染，请问您叫什么名字？请及时通知医生。 主班护士：我叫李××，您等一下，我登记一下，8 床黄××，住院号：0165656，痰培 养检查示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌感染是吗？ 检验科：是的。 主班护士：好的，我马上通知医生。王医生，检验科通知说，8 床黄××，痰培养示：耐 碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌感染。 王医生：好的，实施接触隔离，标准预防，准备防护用品。我马上开接触隔离医嘱，通知 其他医生。 主班护士通知管床护士：你的 8 床黄××，痰培养示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞 菌感染，已通知医生，请及时记录，做好隔离标识，我去准备防护用品。 管床护士通知责任组长：责长，8 床黄××，痰培养示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单 胞菌感染。 责任组长:好的，请对照多重耐药菌感染护理干预标准化流程，实施床旁隔离，标准预防， 严格手卫生，床单元环境和物表加强清洁消毒，落实交班，加强家属宣教等等，我会通知 护理员和保洁员。 管床护士：好的，我知道了。
多重耐药菌感染防控制度及措施
四川省复员退伍军人医院多重耐药菌管理联席会议制度为进一步加强我院多重耐药菌管理，促进医院感染管理科、检验科、药剂科、临床科室多部门协作，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，根据《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》等相关要求，建立联席会议制度。
1、参加人员医院感染管理科、检验科、药剂科工作人员，各科室医院感染管理组长，必要时邀请医院感染管理委员会主任及相关人员参加。
2、时间安排由医院感染管理科牵头，每半年召开一次。
3、会议内容（1）各部门对上半年的多重耐药菌管理工作进行总结，介绍各自工作进展情况，用具体的数据说明管理效果和存在的问题。
（2）提出解决问题的方案、具体措施及下一阶段的工作重点。
4、各部门职责1）医院感染管理科：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，落实多重耐药菌控制措施：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的监督。
负责每季度向全院公布检验科统计结果。
2）检验科：及时向临床科室反馈病原学培养结果及药敏报告，对多重耐药菌应做特殊说明；发现耐药菌时书面通知临床科室，电话通知医院感染管理科；每季度统计临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检查变化情况。
3）药剂科：及时向检验科通报我院抗菌药物品规变化情况，参与多重耐药菌感染患者会诊，负责抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，根据细菌耐药情况发布抗菌药物的预警信息。
4）临床科室：及时、规范采集病原学标本，根据药物敏感试验合理选用或调整抗菌药物；对多重耐药感染或定植患者采取接触隔离措施，及时上报多重耐药菌医院感染病例。
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施1、加强多重耐药菌的医院感染管理：当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、检验科必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。
多重耐药菌医院感染控制落实措施
多重耐药菌医院感染控制落实措施多重耐药菌医院感染控制落实措施一、落实手卫生措施医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。
医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。
手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
二、严格实施隔离措施1、对多重耐药菌感染患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间。
不宜将多重耐药菌感染患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。
2、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，可能污染工作服时使用隔离衣，对于VRE患者必须穿一次性隔离衣。
完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
近距离操作如吸痰、插管等应戴防护镜或防护面罩。
3、多重耐药菌感染患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
手术病人做好术前、术中和术后的消毒隔离工作。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者安排在最后进行。
5、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
三、严格执行无菌技术操作规范1在执行诊疗操作前，必须停止清洁环境及减少人员走动，医护人员要衣帽整齐，戴口罩、洗手。
严格遵守操作规程，执行无菌技术，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，防止交叉感染，降低感染的危险因素。
四、加强医院环境保洁与消毒管理1、应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者的病房，要使用专用的.抹布等物品进行清洁和消毒。
院感各种监测表汇总完整
院感各种监测表汇总(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断床位医生标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□15、多重耐药菌处置登记：有□无□督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。
科室签名督查者督查日期年月日手术部位感染监测登记表科室抗菌药物合理使用评价表住院号姓名性别年龄诊断***医院手术切口目标性监测调查表一、一般情况科室：床号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）住院号：入院日期：诊断：二、术前情况：术前外周WBC计数：术前体温：术前血糖：三、手术情况手术名称：手术日期：手术类型：急症/ 择期手术持续时间：分手术切口愈合等级：甲乙丙切口类型：Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口手术医生：手术医生职称：副高中级初级麻醉方式：全麻/非全麻植入物：有/ 无术中引流：有/ 无内镜：是/ 否（内镜名称：）危险因素评分（ASA评分）： 1分 2分 3分 4分 5分术中失血： ml. 输血： ml.四、抗菌药物使用情况1、手术前使用抗菌药物：是 / 否手术前抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时 >24小时2、手术中使用抗菌药物：是 / 否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是 / 否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是 / 否瘘管：是 / 否引流时间：病原学送检：是 / 否免拆线拆线拆线日期：切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有 / 无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙发生感染时间：术后天调查日期：年月日调查者：细菌耐药性监测报告表检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：备注：检验科及时上报院内感染办公室报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)6.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□8.暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他9.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□10.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□11.暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他填写日期：年月日填表人医院感染暴发报告登记表科室：报告时间：报告人：注：1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
医院感染控制及风险评估表
实时反馈
以降低医院感染暴发的风险为目的的监测
院感暴发的演练
进行院感暴发的演练和知识培训
查看培训资料
院感办人员
总结、汇报
以规范一次性无菌物品使用为目标的监测
监测
每季度抽检
不定期检查
抽查
现场查看
临床科室、
临床科室
及时反馈结果
骨科手外病区的重点环节
骨科手外病区重点人群：侵入性操作患者、大手术、
3.每月进行手卫生调查并反馈
4.每季度进行手卫生监测并反馈
科主任
护士长
院感质控人员
2。抗菌药物使用前标本送检率
20%
1组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》
2。进行各类送检标本采集的宣教及培训
3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率
科主任
护士长
监控医生及监控护士
3.多重耐药菌管理
30％
1.学习各项多重耐药的管理知识培训
2.科内组织医务人员进行考核
3.对病人加强监管,做好陪护的宣教
4.护理员、保洁员培训指导教育
科主任
护士长
监控医生及监控护士
全科医务人员
3、监测计划：
目的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
以提高手卫生依从性为目标的监测
手卫生考核
每季度考核各科室理论考ຫໍສະໝຸດ 与操作考核相结合√√
4
√
√
3
7
无菌物品监测
√
√
4
√
√
2
6
使用中消毒剂监测
√
√
4
√
√
多重耐药菌隔离措施评价表
将多重耐药菌感染/定植患者安排在最后
遵守无菌技术操作规程
环境物品清洁消毒
诊疗用品专人专用或用后消毒
频繁接触的物体表面每日消毒2次
抹布专用或一次性
被患者体液、血液污染后立即消毒
床旁设有盖医疗废物桶
医疗废物密闭防渗漏运输
标本密闭防渗漏运输
暴发流行时增加消毒频次
终末消毒
床单位消毒
二、ICU多重耐药隔离措施查检表（见下表）
三、患者感染控制措施评价：
1、效果评价：□ 未发生交叉感染 □ 发生交叉感染
2、督导评价：□措施到位□有待加强
科主任签名：护士长签名：
感染管理科：
二、多重耐药隔离措施查检表
床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号：
项目
检查内容
日期
通报全科
通报全科
医生知晓
护士知晓
患者安排
单间或与相同病菌的患者同室
床旁隔离，床间距≥1米
病室门上/床旁挂（贴）接触隔离标识
在病历卡上标贴接触隔离标识
不与易感患者安置在同一房间
转科前通知相关科室
限制探视人群
标准预防 + 接触隔离
防护用品齐备
床边、入口处设快速手消毒剂
洗手或手消毒
直接接触污染物时戴手套
从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣
华润武钢总医院
2015年ICU多重耐药菌隔离措施评价表
一、基本情况
科室：
床号：
患者姓名：
住院号：
性别：□男□女
年龄：பைடு நூலகம்
主诊医师：
入院日期：年月日
入院诊断：
检出日期：年月日
通报日期年月日
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多重耐药菌控制措施执行情况评价表
报告时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日科室＿＿＿＿来源＿＿标本编号＿＿病人姓名＿＿＿＿住院号＿＿＿＿床号＿＿＿主管医生＿＿＿＿
该病人感染多重耐药菌种类：
□MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) □VRE（耐万古霉素肠球菌）
□多重耐药菌/泛耐药肺炎克雷白菌□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□多重耐药菌/泛耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）□多重耐药菌/泛耐药大肠埃希菌□其他多重耐药菌/泛耐药菌
防控措施落实情况：
1.晨会交班：有□无□
2.单间隔离（床旁隔离）：有□无□
3.诊疗或接触该病人前后进行手卫生：有□无□
4.在病历卡上标贴蓝色接触隔离标识：有□无□
5.在病人床头贴蓝色接触隔离标识：有□无□
6.可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□
部分有□
7.该病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒：有□无□
8.转诊病人之前通知接诊科室：有□无□
9.感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理：有□无□
10.查阅病历合理应用抗菌药物：有□无□
科室签名：＿＿＿＿督查者：＿＿＿＿督查日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。