妊娠期肝内胆汁淤积症的护理

(1) 雌激素使胆管通透性增强； (2) 雌激素水平增高使Na 一K ATP酶活性减退，
胆盐流动的驱动力下降而发生胆汁淤积； (3) 雌激素代谢的改变，引起胆汁淤积的D—
环葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，导致胆 酸的排泄障碍而发生淤积。
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胆酸
• 胆酸的合成与代谢：
• 胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括亲水 性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使 疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质 的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作 用。
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遗传学家认为： 遗传因素决定肝脏对雌激素反应异常
或应答敏感性过程的基础上，环境因素诱 发ICP的发生并决定其严重程度。
季节性：冬季多于夏季。深秋及冬季发 病率高
• 硒缺乏可发生ICP。
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诊断 1.症状及体征 (1)瘙痒：为首发症状，首发于孕中晚期，
程度不一，逐渐加重，夜间为甚，产后1-2天消 失；，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周 69.2%，典型者最早发生于手脚掌，渐向四肢 发展，波及前胸后背及腹壁。
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• 2.1.5 积极主动的母胎监护 由于ICP会造 成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等不良结局，
所以加强产前监护、适时终止妊娠是改善 ICP围产儿预后的重要手段。患者入院后， 密切观察胎心变化，q 2 h测胎心，每日2 次给予低流量吸氧30 min，给予左侧卧位。 如果孕35周以上，胎心异常，及时通知医 师，并做好剖宫产术前准备，防止胎死宫 内。
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• 2.3 产褥期防止产后出血 ICP孕妇由于胆 汁酸分泌不足，维生素吸收减少，使肝脏 合成凝血因子减少而导致产后出血。所以 分娩前预防性应用维生素K1 10～20 mg/d， 这样可以减少并防止产后出血。胎儿娩出 后及时应用缩宫素以加强宫缩，防止产后 出血。
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• 2.4 做好新生儿护理
• 主动与孕妇及家属交流，使其充分了解疾病 情况，取得他们的理解，在心理上和精神上给 予孕妇积极有力的支持,使孕妇在健康愉悦的心 情中度过孕期。孕32周来院待产。
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• 2.1.3 皮肤护理 ICP孕妇因胆道分 泌功能减退，胆红素升高，刺激皮 肤而引起全身皮肤瘙痒，应做好卫 生宣教，保持床褥清洁干燥，勤换 内衣裤，剪指甲，忌用碱性肥皂水 或热水烫洗皮肤。皮肤瘙痒用炉甘 石洗剂涂擦。
剖宫产终止妊娠 ：(1)有早产、死产、新生 儿窒息或死亡的复发性ICP孕妇。 (2) 伴有妊高 征等产科合并症时。(3)出现羊水过少或浑浊、 胎心胎动异常、监护异常者。
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护理
• 2.1 妊娠期的护理
2.1.1 心理护理 由于担心妊娠结局及药物治 疗会影响胎儿正常发育或使胎儿畸形，患者会 产生焦虑、紧张甚至恐惧的心理。护理人员应 加强与孕妇及家属的健康教育使其了解ICP相 关的疾病知识，减轻患者及家属的心理负担, 使其积极配合治疗。
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鉴别诊断
1.妊娠期出现皮肤瘙痒， 2.TBA升高， 3.AST及ALT升高， 4.可伴有黄疸， 5.一旦分娩症状即很快消失 鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别
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ICP对母儿的影响
1.对胎儿的影响：主要危害胎儿 胎儿窘迫、羊水粪染、羊水过少、
早产、FGR、胎儿宫内窘迫、死胎、死 产、新生儿窒息等。即将临产时或有稀 少宫缩时胎儿突然死亡。
妊娠期肝内胆汁淤积症的 护理
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妊娠期肝内胆汁淤积症 Intrahepatic Cholstasisof prognancy，ICP
发生在妊娠中晚期特有的疾病。 临床上以瘙痒、黄疸为主要表现； 实验室以胆酸增高，转氨酶增高为典型； 后果是严重危害胎婴儿健康和生命。
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流行病学 过去又称特发性妊娠黄疸、妊娠复发性胆汁淤积症、
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• 2.2 分娩期的护理 分娩期的护理包括： （1）ICP患者行剖宫产术时，可根据患 者的孕周和胎儿具体情况，助产士提前 进入手术室进行新生儿抢救准备工作。 （2）对于准备阴道分娩的ICP患者应加 强动态观察，持续母儿监测，一是观察 产程进展、破膜情况和羊水颜色变化； 二是加强胎心变化监测，防止发生胎儿 窘迫，以便及时处理。
(6)熊去氧胆酸(UDCA)： 通过抑制 肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功 能，降低血胆酸的水平。
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2.产科处理：高危妊娠管理，系统监护，做 到早发现、早诊断、早治疗。
定期行胎儿监护及胎盘功能测定；
32周前发病应住院治疗至分娩；
35孕周后每周进行胎儿生物物理检测；
37孕周后隔日或每日进行 NST及羊水量的 监护；
(3)地塞米松：减少雌激素的产生，减轻胆 汁淤积，并能促胎肺成熟，从而降低高胆酸血 症所致的死胎及早产所致的新生儿呼吸窘迫综 合症，它还能解除小血管痉挛性收缩，降低周 围血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环 及灌注功能；
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(4)维生素K及维生素C ：改善凝血 功能，防止产后出血；
(5)S一腺苷甲硫氨酸(SAme) ：是近 年来国外研究较多的新型抗胆淤药。有 利于恢复膜的流动性，灭活雌激素，恢 复肝Na 一KATP酶活性；
(2)黄疸：瘙痒发生后数日至数周内出现， 可与瘙痒同时发生。发生率约在20％。多在产 后1-2周消失；
(3)少有乏力，食欲减退，恶心、腹胀、 腹泻等消化道症状；
(4)体征：无急慢性肝病的体征。有皮肤 抓痕。个别患者肝脏可能轻度肿大，无压痛。
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2.实验室检查
(1)血清胆汁酸是早期诊断ICP的敏感
用口服避孕药作为避孕方法，因其含有雌
激素成分，可诱发肝内胆汁淤积征的发生。 指导产妇对新生儿正确喂养。
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2.对孕妇的影响： 皮肤瘙痒，易发胆石症倾向。影
响维生素k吸收，肝功异常使凝血因 子合成减少，易引起产后出血。
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ICP的处理 1.药物冶疗
(1)消胆胺：在肠内使胆酸变成不被吸收的 复合体，避免进入肝肠循环，减轻瘙痒；
(2)苯巴比妥：肝酶诱导剂，降低胆红素水 平，镇静止痒，不宜长期服用；
而可靠的指标。且出现的时间早于瘙痒， ICP患者血清胆汁酸盐较正常值可增加百 余倍；
(2)血清胆红素一般均有升高，文献 中报道总胆30.78ummol/L,最高达 137ummol/L,直胆22.23ummol/L,但不超过 85．5/ μmol／L
(3)血清转氨酶轻度或中度升高，不超 过正常10倍。 Icemen曾指出血清转氨酶 是判断ICP的敏感指标
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在肝脏 胆固醇分解 成初级胆酸
门出
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胆酸的转运 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运
胆管膜载体排泌胆小管 肠管
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遗传、种族、环境因素
• 家族遗传因素： 据Holabch报道一例患者连续4次妊娠均为ICP，
其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2次妊娠亦都有黄 疸；Depagteh报道一个家族四代133名成员中有 24例发生ICP。还有报道ICP的发生有种族倾向， 南美印地安混血人发生率最高。
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• 2.1.2 健康教育 详细讲解孕期的注意事项。孕 期多注意休息,饮食给予高热量、高蛋白、高维 生素、低脂肪和足量碳水化合物,多吃牛奶、蔬 菜、瓜果、鱼类。增加产前检查次数,指导孕妇 自数胎动，正常情况下12 h内胎动不得少于10次， 并将此作为正常值的最低界限。若12 h内胎动数 少于10次提示胎盘功能不良，胎儿缺氧，应立 即就诊。
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• 2.1.4 治疗 口服熊去氧胆酸片3次/d， 每次150 mg。思美泰1000 mg+10%葡 萄糖注射液500 ml静脉点滴。静脉注 射10％葡萄糖酸钙、地塞米松，静脉 点滴能量合剂、复方氨基酸，以促进
胎儿宫内生长发育。遵医嘱给予小剂 量镇静剂（如苯巴比妥0.03 g）睡前 口服以利睡眠。
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3.病理检查
(1)肝脏病理检查：肝细胞无炎性及 变性坏死表现，肝小叶中央区胆小管内 可见胆汁淤积或胆栓形成，胆小管直径 正常或轻度扩张。
(2)胎盘检查：胎盘绒毛板及羊膜均 有胆盐沉积，绒毛间隙缩小。
4．所有症状、体征及生化异常在分娩 后即消失。血胆酸及碱性磷酸酶水平在 产后4-6周内恢复正常。
• 由于ICP孕妇娩出的新生儿早产儿率高、 低体重儿较多，因此特别要注意新生儿保 暖并做新生儿的抢救，新生儿给予吸氧， 提高血氧含量,严密观察生命体征变化,给 予维生素K1 5 mg肌肉注射,每日1次,连续3 天,预防颅内出血。
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• 2.5 出院指导 ICP患者终止妊娠后大多数 在2～7天内瘙痒症状减轻或消失,2周内黄 疸消退,个别可持续至产后1个月。应向产 妇讲明,ICP在下次妊娠时还可能会发生,应 遵医嘱定期产前检查,做好自我监护,严防 胎死宫内的发生。并指导产妇产后不宜选
现象
1.ICP发生在雌激素水平最高的妊娠晚期； 2.双胎妊娠时ICP的发生率是单胎妊娠的6倍； 3.某些服用避孕药妇女可发生类似ICP的胆汁
淤积。 4.妊娠终止后ICP很快消失。
也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不 增高，可能是患者对雌激素作用过度敏感或肝脏 缺乏处理雌激素的酶。
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雌激素诱导ICP的发病机制：
痒性妊娠黄疸、妊娠瘙痒症等。 高发区：智利6.5~15.6%，玻利维亚等9.2%，以瑞典为代
表的斯堪地那维亚1~3%，波兰1.5%，我国上海、