妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异，迄今国际上尚无有关ICP 的统一诊治意见。2011 年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制订了第 1 版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》，该指南的发表对我国ICP 诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来，在ICP 诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重新修订。ICP 曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第 1 版ICP 诊疗指南发表后，国内教科书和文献已基本一致采用了第1 版ICP 诊疗指南中的命名。

高危因素

具有ICP 高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别ICP 高危因素对提高该病的诊断具有临床价值，包括：

1. 有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；

2. 有ICP 家族史者；

3. 前次妊娠有ICP 病史，再次妊娠其ICP 复发率在40%～70%；

4. 双胎妊娠孕妇ICP 发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP 发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料；

5. 人工授精妊娠的孕妇，ICP 发病危险度相对增加。

临床表现

1. 皮肤瘙痒

为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70% 以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30 周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24～48 h 缓解，少数在48 h 以上。

2. 黄疸

出现瘙痒后2～4 周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1～2 周内消退。

3. 皮肤抓痕

ICP 不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤活组织检查无异常发现。尽管ICP 不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP 的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种，但未得到公认。

4. 其他表现

少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素K 相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。

辅助检查

1. 血清胆汁酸水平改变是ICP 最主要的实验室证据

目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同等重要，结合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologis，RCOG）2011 版的指南，考虑甘胆酸在ICP 诊断与程度分类中的稳定性差，故在ICP 诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。

现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：

（1）ICP 孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升；

（2）总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP 的诊断和严重程度的判别。

2. 肝酶系列

ALT、AST、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP 患者中表现为轻度升高，有报道健康孕妇肝酶、GGT 和胆红素水平的上限比非孕妇女低20%。血清α谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标，有文献报道，部分ICP 患者GGT 水平升高，且更常见于存在编码胆汁转运的ABCB4 基因突变的ICP 患者中。2011 年RCOG 指南认为，不明原因的肝酶、GGT 和（或）胆汁酸水平异常足以支持ICP 的诊断，但缺乏循证证据，为临床实践观点（GPP 观点）。

3. 胆红素

有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。一般而言，血清TBil 水平正常或轻度升高，DBil 水平升高为主。

4. 病毒学检查

诊断单纯性ICP 应在排除肝炎病毒、EB 病毒、巨细胞病毒感染基础上。

5. 肝胆B 超检查

虽然ICP 患者肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆 B 超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。

诊断

1. 妊娠期筛查

（1）ICP 高发地区

由于ICP 在部分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐：

A 产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化；

B 有ICP 高危因素者，孕28～30 周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于3～4 周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每1～2 周复查1 次；

C 无瘙痒症状者及非ICP 高危孕妇，孕32～34 周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。（2）非ICP 高发区

孕妇如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。

2. 诊断要点

（1）出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒

瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP 提示性。尤其需鉴别ICP 皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。

（2）空腹血总胆汁酸水平升高

总胆汁酸水平≥10 μmol/L 可诊断为ICP。

（3）胆汁酸水平正常者

即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清ALT 和AST 水平轻、中度升高，可诊断为ICP，GGT 水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以DBil 为主。

（4）皮肤瘙痒和肝功能异常

在产后恢复正常皮肤瘙痒多在产后24～48 h 消退，肝功能在分娩后4～6 周恢复正常。

3. ICP 严重程度的判断

ICP 的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与围产结局密切相关。

（1）轻度