发热,华山医院
上海市发热门诊诊疗机构一览表
同泰北路101号
200940
61
上海市宝山区仁和医院
长江西路1999号 200431
宝山区
62
上海市宝山区淞南镇社区卫 生服务中心
淞良路301号
200441
63
上海市宝山区顾村镇社区卫 生服务中心
水产西路1138号
201907
64
上海市宝山区罗店镇社区卫 生服务中心
罗南镇东太路355号
201908
65
南星路29号
200070
34
上海市闸北区市北医院
共和新路4500号 200435
35
上海中医药大学附属岳阳中 西医结合医院
甘河路110号
200437
36
上海市第一人民医院
武进路85号
200080
37 虹口区 上海市中西医结合医院
保定路230号
200082
38
上海市第一人民医院分院 四川北路1878号 200081
39
上海市虹口区江湾医院
场中肺科医院
政民路507号
200433
41
上海交通大学医学院附属新 华医院
控江路1665号
200092
42
第二军医大学第一附属医院
长海路168号
200433
43 杨浦区 上海市杨浦区中心医院
腾越路450号
200090
杨浦区
44
上海市杨浦区控江医院
双阳路480号
200093
45
上海市杨浦区市东医院
市光路999号
200438
46
上海市杨浦区中心医院安图 分部
延吉东路200号
200093
47
发热讲座(翁广州会议)
美国Ibis 生物科学公司T5000 病原微生物检测
同一病人两个部位的病理结果
右耳前淋巴结活检 淋巴结肉芽肿性炎，见凝固性坏死。
骨髓活检报告 实体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯
宽广的知识面，严谨的逻辑思维
肺 部 诺 卡 菌 感 染
结核性脑脓肿
皮 肤 型 淋 巴 瘤
治疗前
SLE皮疹
治疗后
综合医院要充分利用MDT优势
一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素
FUO处理-抗菌药物的使用
滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨 大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳 性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等 情况并不鲜见
疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗
干咳
眼痛或视力异常 消耗 腹痛
结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热
一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎
C
经VLB 8mg d1+甲强龙40mg d1-8化疗后于2012年7月拆除外固定
目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动
表3 引起发热待查的疾病
常见疾病 少见疾病 罕见疾病
肿瘤性
淋巴瘤、肝和CNS转移瘤、肾 上腺肿瘤
肝癌、胰腺癌、前白血病、 心房粘液瘤、CNS肿瘤、骨髓增值性疾病 结肠癌、
感染性
肺外结核（肾结核、结核性脑 膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓 肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、 结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔 脓肿、亚急性心内膜炎、非结 核分枝杆菌感染、深静脉留置 管感染
上海华山医院特色科室及医生知识讲解
上海华山医院特色科室及各科室专家下面医生有医元网整理，各个科室整理出一部分专家，后续在补上。
一、上海华山医院特色科室：1）皮肤科，部分专家朱敏主任医师/ 副教授牛皮癣白癜风痤疮湿疹灰指甲皮炎皮肤过敏擅长：头癣、手足癣、体肢癣、花斑糠疹、甲真菌病等，真菌性皮肤病，带状疱疹、痤疮、银屑病以及白癜风、黄褐斑等色素性皮肤病。
李锋主任医师/ 副教授湿疹痤疮牛皮癣皮炎皮肤过敏红斑狼疮荨麻疹擅长：湿疹、皮炎、药疹等过敏性皮肤病，痤疮、银屑病、带状疱疹、皮肤癣病、色素性皮肤病以及红斑狼疮和硬皮病等结缔组织疾病的诊治。
骆肖群主任医师/ 教授痤疮湿疹白癜风皮炎天疱疮痤疮样皮疹牛皮癣擅长：治疗痤疮、银屑病、皮炎湿疹、荨麻疹、白癜风、脱发等皮肤病，SLE等结缔组织疾病和自身免疫性的疾病。
项蕾红主任医师/ 教授白癜风痤疮皮炎湿疹皮肤过敏黄褐斑晕样痣擅长：白癜风、黄褐斑等色素障碍性疾病；痤疮、面部皮炎等医学美容性皮肤病；湿疹等过敏性疾病的诊治傅雯雯主任医师/ 教授白癜风湿疹皮炎黄褐斑荨麻疹牛皮癣瘢痕性脱发擅长：白癜风、黄褐斑等色素异常性疾病、痤疮、斑秃、湿疹等疾病的诊治。
王月华主任医师/ 教授扁平疣痤疮寻常疣湿疹皮肤过敏皮炎牛皮癣擅长：皮肤病、性病、皮肤美容方面的激光、冷冻等物理疗法，并对各种病毒性疣、鲍温样丘疹病、湿疹、痤疮、色素异常、皮肤肿瘤等常见病、疑难杂症的诊疗具有丰富的临床经验。
卢忠主任医师/ 教授湿疹荨麻疹痤疮白癜风皮炎皮肤过敏牛皮癣擅长：过敏性皮肤病（皮炎、湿疹、荨麻疹等），痤疮、色素性皮肤病（太田痣、黄褐斑、白癜风等），感染性皮肤病（癣、疣、疱疹等），银屑病、血管瘤、疤痕、多毛的激光医学治疗等郑志忠主任医师/ 教授白癜风牛皮癣湿疹痤疮皮炎原发性限局性皮肤... 皮肤过敏擅长：银屑病、白癜风、痤疮等疾病的诊治，对于胶原性疾病、过敏性疾病等也有独到的治疗方法杜荣昌主任医师/ 副教授脱发斑秃湿疹男性型秃发皮肤过敏痤疮皮炎擅长：职业皮肤病、化妆品不良反应、湿疹、禿发、毛发疾病。
上海华山医院特色科室及医生
上海华山医院特色科室及各科室专家下面医生有医元网整理，各个科室整理出一部分专家，后续在补上。
一、上海华山医院特色科室：1）皮肤科，部分专家朱敏主任医师/ 副教授牛皮癣白癜风痤疮湿疹灰指甲皮炎皮肤过敏擅长：头癣、手足癣、体肢癣、花斑糠疹、甲真菌病等，真菌性皮肤病，带状疱疹、痤疮、银屑病以及白癜风、黄褐斑等色素性皮肤病。
李锋主任医师/ 副教授湿疹痤疮牛皮癣皮炎皮肤过敏红斑狼疮荨麻疹擅长：湿疹、皮炎、药疹等过敏性皮肤病，痤疮、银屑病、带状疱疹、皮肤癣病、色素性皮肤病以及红斑狼疮和硬皮病等结缔组织疾病的诊治。
骆肖群主任医师/ 教授痤疮湿疹白癜风皮炎天疱疮痤疮样皮疹牛皮癣擅长：治疗痤疮、银屑病、皮炎湿疹、荨麻疹、白癜风、脱发等皮肤病，SLE等结缔组织疾病和自身免疫性的疾病。
项蕾红主任医师/ 教授白癜风痤疮皮炎湿疹皮肤过敏黄褐斑晕样痣擅长：白癜风、黄褐斑等色素障碍性疾病；痤疮、面部皮炎等医学美容性皮肤病；湿疹等过敏性疾病的诊治傅雯雯主任医师/ 教授页脚内容1白癜风湿疹皮炎黄褐斑荨麻疹牛皮癣瘢痕性脱发擅长：白癜风、黄褐斑等色素异常性疾病、痤疮、斑秃、湿疹等疾病的诊治。
王月华主任医师/ 教授扁平疣痤疮寻常疣湿疹皮肤过敏皮炎牛皮癣擅长：皮肤病、性病、皮肤美容方面的激光、冷冻等物理疗法，并对各种病毒性疣、鲍温样丘疹病、湿疹、痤疮、色素异常、皮肤肿瘤等常见病、疑难杂症的诊疗具有丰富的临床经验。
卢忠主任医师/ 教授湿疹荨麻疹痤疮白癜风皮炎皮肤过敏牛皮癣擅长：过敏性皮肤病（皮炎、湿疹、荨麻疹等），痤疮、色素性皮肤病（太田痣、黄褐斑、白癜风等），感染性皮肤病（癣、疣、疱疹等），银屑病、血管瘤、疤痕、多毛的激光医学治疗等郑志忠主任医师/ 教授白癜风牛皮癣湿疹痤疮皮炎原发性限局性皮肤... 皮肤过敏擅长：银屑病、白癜风、痤疮等疾病的诊治，对于胶原性疾病、过敏性疾病等也有独到的治疗方法杜荣昌主任医师/ 副教授脱发斑秃湿疹男性型秃发皮肤过敏痤疮皮炎擅长：职业皮肤病、化妆品不良反应、湿疹、禿发、毛发疾病。
发热待查
发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。
还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。
因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。
发热2周以内为急性发热，超过2周为长程发热。
临床上不少急性发热病例亦可延长至4周左右。
不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）其经典定义于1961年由皮特斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续≥3周；②体温多次＞38.3℃；③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。
相比之下，发热待查的范围要宽泛的多，但两者最后的诊断方法和难度是相似的。
随着技术的发展，国外对FUO的定义也出现了变化，主要表现为：检查时间有所缩短，对特定人群【例如，人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性、粒细胞缺乏人群及老年人等】有不同的定义。
但在我国，经典的定义仍然是最常用和符合国情的。
发热待查常见病因及其构成变迁发热待查的病因包括感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病及其他疾病，其中有部分患者虽然经过系统检查仍不能明确病因。
北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症疾病患者为主。
他们回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成，其中，见图。
综合其此前对1985年-1989年间130例FUO病例以及2000-2003年间449例FUO病例进行的病因总结，绘制了26年间不明原因发热的病因变迁图，发表于《中华医学杂志英文版》（clin med J）2013年第五期。
国外文献报道，感染、结缔组织病-血管性疾病和肿瘤是发热待查最常见的病因。
华山医院对1999-2009年十年间1558例FUO进行的分析显示，感染性疾病占全部病例的38%，结缔组织-血管性疾病占30%、肿瘤占11%，仍然是FUO最常见的三大原因。
但与该医院1960-1980年间数据相比，感染性疾病和肿瘤性疾病所占比例略有下降，结缔组织-血管性疾病的比例有所上升，而无法最终明确病因的病例仍高达13%（图1）在这3大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现各有其不典型之处。
发热待查(翁心华)
结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠 癌、
心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease
肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、 粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓 肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝 脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜
炎、非结核分枝杆菌感染、 permanently placed central IV
感染性心内膜炎
IE的临床特点发生了很大的变化
欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来 愈多。
一、感染性疾病
败血症
金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病 造成诊断上的困难。
腹腔内感染或其他部位脓肿
腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈 下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿
者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。
国内，经典的FUO定义仍是最为适用的
发热机制
调定点理论 有致热原性发热
内源性致热源、外源性致热源
无致热原性发热
体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱
对躯体的影响
FUO病因构成
10% 20%
30%
感染性疾病
40%
结缔组织－血管性
疾病
肿瘤性疾病
类型
典型
颗粒细胞缺乏
发热待查诊断思路
背痛
颈痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
体格检查常是诊断的关键
应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等 均不要遗漏
要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB CMV
诊
治
断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎
疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术
术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。
图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
2010.7-2011.10
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
败血症 TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大 恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
SBE的结膜瘀点
Jane-way 损害
Oslers 结节
实验室检查的作用
实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值
以发热为主要表现的脾结核1例
中国感染与化疗杂志2010年11月20日第10卷第6期C h i n J In f ect C h em o t h er，N o vem ber．2010，V01．10，N o．6479以发热为主要表现的脾结核1例史会连，陈澍，蒋卫民，翁心华关键词：脾结核，T淋巴细胞斑点试验；脾切除术中图分类号：R525文献标志码：A文章编号：1009—7708(2010}06—0479—02T uber cul os i s of t he s pl een a s a cau s e of f ever：one c as e r epor t病例报告SH I H ui l i a n，C H E N Shu，J I A N G W e i m i n，W EN G X i nh ua．(D epar t m ent of I nf ecti ous D i se a ses，H uas han H os pi t a l，F uda n U ni ve r si t y，S hangha i200040，Chi na)患者男，59岁，电工。
因“反复发热2个月余，咳嗽1个月”入院。
患者在2008年9月受凉后出现发热，以午后低热为主。
晚上最高体温达39℃，次日晨可自行退热，伴大汗，无畏寒、寒战、腹痛、腹泻、尿频尿急、咳嗽咳痰等伴随症状，3d 后就诊于当地医院，查血常规：W B C3．8×109／L，NO．80，拟诊为上呼吸道感染。
先后给予阿奇霉素、青霉素治疗9d未见明显好转，且再次出现持续性发热，体温最高39℃，X线胸片及肺部C T检查均未见明显异常。
后改用阿莫西林一舒巴坦联合左氧氟沙星治疗5d无效。
血常规正常，结核分枝杆菌感染T淋巴细胞斑点试验(T-s pot TB)阳性，纤维支气管镜检查阴性，红细胞沉降率105m m／h，1个月体重下降约5kg，于2008年11月收住我院。
体检：神清，消瘦，贫血貌，皮肤巩膜无黄染．无出血点，浅表淋巴结未触及，心肺检查未见阳性体征，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
发热性疾病的诊断与鉴别诊断(徐晓玲)
实验室检查
1、全血计数、分类计数 （1）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血
病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病 等）、某些原虫感染（疟疾）降低。 （2）中性粒细胞核左移与中毒性变化 • 核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并 有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副 伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增 多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑 等。 • 中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。
（3）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺 炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药 热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。
（4）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百 日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染 （如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、 副伤寒、恶性网状细胞病。
虫病。
急性发热的检查与诊断
需特别注意的症状和体征 1、发热急缓和轻重程度及伴随症状 急性起病、病情重提示重症感染 伴随症状提示主要受累器官 2、热型：特殊的热型对鉴别诊断有帮助，如稽留热见于大叶性肺炎、
伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期，间歇热是疟疾的特点。 3、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结核病、伤寒、副
常见感染性疾病
• 病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒性肝 炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、麻疹、风疹、流 行性腮腺炎、水痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、全身性巨 细胞性包涵体病。
• 细菌感染：扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、血流 感染、伤寒或副伤寒等。
上海华山医院特色科室及医生.doc
上海华山医院特征科室及各科室专家下面医师有医元网收拾，各个科室收拾出一部分专家，后续在补上。
一、上海华山医院特征科室：1）皮肤科，部分专家朱敏主任医师/ 副教授牛皮癣白癜风痤疮湿疹灰指甲皮炎皮肤过敏拿手：头癣、手足癣、体肢癣、花斑糠疹、甲真菌病等，真菌性皮肤病，带状疱疹、痤疮、银屑病以及白癜风、黄褐斑等色素性皮肤病。
李锋主任医师/ 副教授湿疹痤疮牛皮癣皮炎皮肤过敏红斑狼疮荨麻疹拿手：湿疹、皮炎、药疹等过敏性皮肤病，痤疮、银屑病、带状疱疹、皮肤癣病、色素性皮肤病以及红斑狼疮和硬皮病等结缔组织疾病的诊治。
骆肖群主任医师/ 教授痤疮湿疹白癜风皮炎天疱疮痤疮样皮疹牛皮癣拿手：医治痤疮、银屑病、皮炎湿疹、荨麻疹、白癜风、掉发等皮肤病， SLE 等结缔组织疾病和本身免疫性的疾病。
项蕾红主任医师/ 教授白癜风痤疮皮炎湿疹皮肤过敏黄褐斑晕样痣拿手：白癜风、黄褐斑等色素妨碍性疾病；痤疮、面部皮炎等医学美容性皮肤病；湿疹等过敏性疾病的诊治傅雯雯主任医师/ 教授白癜风湿疹皮炎黄褐斑荨麻疹牛皮癣瘢痕性掉发拿手：白癜风、黄褐斑等色素反常性疾病、痤疮、斑秃、湿疹等疾病的诊治。
王月华主任医师/ 教授扁平疣痤疮寻常疣湿疹皮肤过敏皮炎牛皮癣拿手：皮肤病、性病、皮肤美容方面的激光、冷冻等物理疗法，并对各种病毒性疣、鲍温样丘疹病、湿疹、痤疮、色素反常、皮肤肿瘤等常见病、疑问杂症的医治具有丰厚的临床经验。
卢忠主任医师/ 教授湿疹荨麻疹痤疮白癜风皮炎皮肤过敏牛皮癣拿手：过敏性皮肤病（皮炎、湿疹、荨麻疹等），痤疮、色素性皮肤病（太田痣、黄褐斑、白癜风等），感染性皮肤病（癣、疣、疱疹等），银屑病、血管瘤、疤痕、多毛的激光医学医治等郑志忠主任医师/ 教授白癜风牛皮癣湿疹痤疮皮炎原发性限局性皮肤... 皮肤过敏拿手：银屑病、白癜风、痤疮等疾病的诊治，关于胶原性疾病、过敏性疾病等也有独特的医治办法杜荣昌主任医师/ 副教授掉发斑秃湿疹男性型秃发皮肤过敏痤疮皮炎拿手：作业皮肤病、化妆品不良反应、湿疹、禿发、毛发疾病。
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体格检查常是诊断的关键
应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等
均不要遗漏
要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB CMV
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
其他
药物热、硬化病、酒精性肝病
肉芽肿性肝病、肺栓塞 （多发性、复发性）
提 纲
发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点
感染性
肺外结核（肾结核、结核性脑 膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓 肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、 结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔 脓肿、亚急性心内膜炎、非结 核分枝杆菌感染、深静脉留置 管感染
巨细胞病毒、弓形虫、伤 寒、肾及肾周脓肿、牙龈 脓肿、HIV、隐球菌
小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性 脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布 鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫 抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌 病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染 性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利 什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物 感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎
发热待查诊断思路
复旦大学附属热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点
什么是发热待查？
较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？
结核性脑脓肿
粟粒性肺结核
淋巴结结核
皮肤结核
感染性疾病——伤寒和副伤寒
国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的常见原因。 临床表现不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹已很少见 诊断应依靠病原学检查，肥达反应仅作参考
感染性疾病——感染性心内膜炎
IE的临床特点有所变化——误诊率高
无基础心脏疾病的患者日益多见 典型的临床体征如欧氏结节、Janeway结节、Roth点、 心脏杂音常不明显 血培养阴性也愈来愈多
Oslers 结节
实验室检查的作用
实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率
新技术、新设备的出现和应用
重视创伤性检查的价值
30%的发热待查病人以此明确病因
既要重视又不盲从，应结合临床分析判断
同一病人两个部位的病理结果
右耳前淋巴结活检 淋巴结肉芽肿性炎，见凝固性坏死。
提 纲
发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点
正确的诊断思路来源于…….
详细、正确病史询问和分析 详尽的体格检查以及随访观察 必要的辅助检查及结合临床的判断 严密的逻辑分析和不断的总结
定义
发热超过3 周
ANC<500
老年患者
HIV阳性患 者
非感染性 疾病入院 的住院病 人
3天
年龄小于 18岁发热 超过8天
未定
检查时间
住院或门 诊随访1周 感染性疾 病、肿瘤 性疾病、 结缔组织 疾病、药 物热
住院病人3 天 真菌感染、 肛周感染、 细菌感染、 药物热、 基础疾病
同典型
住院3天或 门诊4周 感染性疾 病(结核、 非结核分 枝杆菌、 真菌)、淋 巴瘤、药 物热
经典发热待查的定义
发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经 过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。
国外对特殊人群FUO的定义
HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住 院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病 因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。 国内，经典的FUO定义仍是最为适用的
肺部奴卡菌感染
无绿藻感染
隐球菌软组织脓肿
肿瘤——
淋巴瘤
以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％ 周期热最具特征，Pel—Ebstein型热 病程较长，可长达3～4年 结外表现多样，缺乏特征性临床表现 PET-CT、基因重排？病理是唯一确诊依据
引起发热待查最常见的肿瘤性疾病
C
经VLB 8mg d1+甲强龙40mg d1-8化疗后于2012年7月拆除外固定
目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动
困难和挑战
克服专科医生的习惯性思维 ——勇于挑战自己，敢于挑战他人
当病理等检查结果不符合自己的临床判断时
——敢于坚持自己，善于整合各专科意见
胆道感染：
慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。
感染性疾病
败血症
金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病 造成诊断上的困难。
艾滋病
艾滋病的机会性感染 ——非结核分支杆菌、真菌、特殊肿瘤 本身所引起的长期发热 ——消瘦、淋巴结肿大
感染性疾病——低毒力病原体感染
结缔组织性
Still病，颞动脉炎（老年人）
结节性动脉炎、类风湿性 关节炎（老年）、系统性 红斑狼疮
血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血 管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿 热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地 中海热 地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲 状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜 镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、 颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉 芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、 类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过 高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、 肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性 肉芽肿病、kikuchi病、软化病 （malakoplakia）、高IgD综合症
骨髓活检报告 实体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯
提 纲
发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点
感染性疾病——结核病
许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。 肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、 腹膜、心包等。 表现极其复杂多样， 发热可能是唯一的临床表现 正确评价结核菌素试验、T-SPOT等检查
败血症
TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大
恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
（足部检查意义相同）
脾肿大
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
SBE的结膜瘀点
Jane-way 损害
术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌 先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、 氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症（DXM 3d）。 发热无好转
诊治经过
发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病 情仍在缓慢地进展，因此基本排除“慢性骨髓炎” 组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片 最终诊断
详细采集病史的重要性
热程与 热度
热型
伴随症 状 病史线 索
是否发热
表1 发热待查的病史线索
药物或毒物接触史 蜱接触史 动物接触史 肌痛 头痛 神志异常 心血管异常 干咳 眼痛或视力异常 消耗 腹痛 背痛 颈痛 药物热、烟雾热 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑 点热 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、HIV 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
诊 治
断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎 疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术
先后2次左侧下颌骨病灶刮除术
术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。
图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
2010.7-2011.10
败血症尤其是金葡菌败血症 药物热 淋巴瘤
部分病人可出现肝功能衰竭
Still 病皮疹
结缔组织疾病--系统性红斑狼疮
90％以上的病例可出现发热
部分病例缺乏典型皮疹、自身抗体可阴性
脏器损害的表现常造成诊断困难 ——肾脏、肝脏、中枢、心脏、消化系统
治疗前