脑卒中抗凝治疗与出血风险评估表
2020年脑卒中各种评分表(最新课件)
将肢体置于合适 体置于909（或
Dr.Feng
2020-11-25
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3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症及相对禁忌症
适适应应症症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄≥18岁
禁4忌、症患者或家属签署知情同意书
相对禁忌症（在3h内rtPA静脉溶栓的基础上另行补充如下） 同3h内rtPA静脉溶栓的禁忌症
同3h内rtPA静脉溶栓的禁忌症
2020-11-25
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NIHSS评分量表
1a.意识水平：
0=清醒；反应灵敏 4.面瘫：
0=正常对称运
即使因气管插管、语言障 1=不清醒；轻微刺 言语指令成动作 动
碍、口腔气管创伤及绷带 激能唤醒，可遵从 示意，要求患者 1=轻微瘫痪
包扎等，不能全面评价， 命令、回答问题、 齿或扬眉和闭眼。 （鼻唇沟变平，
6、近期有颅内或椎管内手术
7、血202压0-11升-25 高；收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg
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3h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症及相对禁忌症
相对禁忌症
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项 相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）： 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史
4
3h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症及相对禁忌症
脑卒中(脑出血、脑梗死)常用量表评定
• 是目前被普遍采纳、省时方便、可信有效、内容较全面的 综合性脑卒中量表。
二、脑卒中常用量表及使用
NIHSS评分内容： • 除了“语言功能”亚项目外，所有检查项目都应记录该患者的第一反应，即 使后面的反应可能更好。
糖尿病
有
吸烟
有
房颤或瓣膜性心脏病
心跳不规则
体重
明显超重或肥胖
运动
缺乏运动
卒中家族史有Biblioteka 存在3项及以上上述危险因素
评估结果
高危
既往有脑卒中（中风）病史 既往有短暂脑缺血发作病史
中危
有高血压、糖尿病、心房颤动之一者
二、脑卒中常用量表及使用 GCS评分（Glasgow Coma Scale,GCS)：
Eye opening Verbal response Motor response
二、脑卒中常用量表及使用
NIHSS评分内容： 1b意识水平提问（年龄、当前的月份）
• 0=都正确 • 1=正确回答一个 • 2=两个都不正确或不能说
• 如果第一反应回答错误，随后自己纠正，回答正确，仍然记录第一反应 • 不能够提示患者，如再想一想等 • 不能说话的患者，可以通过书写记录结果 • 感觉性失语无法理解提问、昏迷等，记录2分 • 气管插管、气道损伤、麻醉、非失语导致的严重构音障碍和语言障碍，记录1分 • 1a项=3分，1b（意识水平提问）记录为2分
此项检查的时候记录3分
二、脑卒中常用量表及使用
NIHSS评分内容： 4面瘫（要求病人示齿、扬眉和闭眼）
• 0=正常 1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称） • 2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫） • 3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）
房颤抗凝及出血评分
非瓣膜病性心房颤动患者脑卒中危险CHADS2评分危险因素积分（分）慢性心力衰竭/左心室功能障碍(C) 1高血压(H) 1糖尿病(D) 1脑卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 2总积分 6评分危险分层推荐治疗22分高危组抗凝治疗1分中危组抗凝或抗血小板治疗O分低危组抗血小板治疗注意：瓣膜病房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复术后合并的房颤。
瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确的抗凝适应症，无需再进行栓塞危险因素评分。
非瓣膜病性心房颤动患者脑卒中危险C HA2DS Z TAS C评分危险因素积分（分）充血性心力衰竭/左心室功能障碍(C) 1高血压(H) 1糖尿病(D) 1脑卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 2血管疾病(V) 1年龄65-74岁(A) 1女性(Sc) 1最高累计分9（I）男性评分22分，女性评分分，推荐抗凝；（2）评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量,可考虑采用口服抗凝药物；（3）评分为O分，不用抗凝及抗血小板药物。
口服抗凝药物治疗时出血风险的HAS-B1ED评分肝肾功能不全（各1分）(A) 1分或2分出血(B) 1INR值易波动(1) 1老年（年龄＞65岁）(E) 1药物或嗜酒（各1分）(D) 1分或2分最高分9 注：高血压定义为收缩压＞16OmmHg（1mmHg=0.133kPa）;肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素＞2倍正常上限，谷丙转氨酶＞3倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酎2200UmoI/1；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值（INR）易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间＜60%；药物指合并应用抗血小板药物或非留体类抗炎药。
0-2分出血低风险23分出血高风险。
脑卒中VTE风险评估及护理要点
绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按 摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓 子脱落，并发肺栓塞 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动， 每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效 腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE 风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔 静脉滤器
新版指南对医院内静脉血栓栓塞症防治与管理的建议
二．评估表--1
二．Caprini评估表--2
三．(Caprini)危险等级和推荐方案
风险因素 风险等级 DVT发生率 总分
0-1
低危
0
2
中危
10-20%
3-4
高危
20-40%
5
极高危 40-80%，
死忙率：1-5%
推荐预防方案
尽早活动，物理预防 药物预防或物理预防 药物预防和或物理预防 药物预防和物理预防
3．机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防， 包括间歇充气加压装置(IPC)、抗栓弹力袜( AES)和足底静脉泵(VFP)筹。早期开始大腿和小腿及踝关节的 机械加压对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低、而发生VTE风险仍持续存在时，可进行药 物预防或药物预防联合机械预防。
单用机械预防 患肢无法或不宜应用机械性预防时，可在对侧实施预防
严重下肢动脉硬化性缺血，充血性心衰，肺 水肿，下肢DVT（GCS除外），血栓性静脉 炎，下肢局部严重病变如：皮炎、坏疽，近 期手术及严重畸形等
六．药物预防
普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者） 低分子肝素(LMWH) 磺达肝癸钠 华法林 新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等)
2022年度高级卒中中心现场指导评估指标分表 8 预防部分35分
医院名称： 评估指标
一级指标 二级指标
评审内容
1.院内卒中
1.1院内卒中 发病流程
制定有具体的应急预案和处置流程 。
评审方法
评分标准
分值 得分
查看文件和病历，现场测 试启动应急预案流程是否 顺畅
有具体的院内卒中应急预案和处置流程得1分； 现场测试启动应急预案流程顺畅得4分。
5
房颤患者进行CHADS2/CHA2DS2VASc评分评估卒中风险情况。
均有CHADS2/CHA2DS2-VASc评分评估得5分 。
5
抗凝治疗前进行HAS-BLED评分对 随机查看心血管内科房颤 均有抗凝治疗前进行HAS-BLED评分对出血风
出血风险评估情况。
运行病历2份
险进行评估得5分。
5
房颤患者行经食道超声或CT增强心 2.1临床诊疗 脏扫描评估个体化卒中风险情况。
现场随机询问1-2名科室 人员脑卒中早期症状识别 随机询问人员均回答准确得3分。 情况
3
心血管、内分泌科设立健康教育板 2.2卒中宣教 报、宣传栏、知识角、摆放知识手
册等。
现场查看
设有宣传设施得2分；宣传内容(卒中预防、识别 和急救知识)符合要求得3分。
5
总分
35
有卒中风险个体化评估得2分。
2
技术 2.心内科和 内分泌科
脑卒中高危患者识别评估情况。
随机查看心血管内科和内 分泌科运行病历2份，重 点查看有无判断识别脑卒 中高危人群的分析
有判断识别脑卒中高危人群的分析得3分；有脑 血管影像评估得5分；启动多学科会诊和转科得 2分。
详解Caprini评估表
1、分析患者的风险因素： 年龄61-74岁——2分 大手术(>45分 钟) ——2分 卧床（>72h）——2分 恶性肿瘤——2分 中央静脉通路——2分 患者不满足高出血 风险 2、计算患者的风险评分： 2+2+2+2+2=10分
案例实战
患者，男，48岁，肥胖，静脉曲张 病史，已行静脉剥脱结扎术，外伤 后诊断骨盆骨折，右桡骨骨折，入 院后及行右前臂复位石膏外固定术， 尿管留置，深静脉导管在位。
相近的，经过影像学确诊内不存大在手V术T史E 的、呼肺吸栓科塞慢/阻深肺静患
者160Ca例prinin评估表
脉血栓史
根据中国国情
结论
• 40个风险因 素
• 10个风险因 素
年龄、有无吸烟史、住院时间、肥胖、心肺功能衰竭、下肢水肿、 长期卧床( ＞ 3 d) 、 1 个月内大手术史、中心静脉置管、肺栓塞/
基于Caprini评分的肝切除术患者 静脉血栓
栓塞风险因素分析
Caprini 风险评估模型在慢阻肺患
者
研究对象均为2V0T1E3筛年选2 中月肥至的胖2应0、1用5心年评肺2价功月能收衰治的竭因、慢下阻肢
肺入院的呼吸科患者，研水究组肿—、—确诊为 VTE 中符合研
究需求者80 例
对照组——采用随机数字长表期法选卧取床与( ＞VT3E d患) 者、住1院个时月间
史等内容，基本涵盖了住院患者可能发生
DVT的所有危险因素。
✓ 按各因素对患者发生风险的影响不同分别赋
值，每个危险因素的评分1-5分。
得分
0-2
3-4
5-9
＞9分
危险因素 低危
中危
抗凝患者取栓术后颅内出血的风险(全文)
抗凝患者取栓术后颅内出血的风险（全文）研究背景症状性颅内出血(sICH)是急性缺血性脑卒中(AIS)患者静脉溶栓(IVT)或血管内治疗(EVT)过程中最可怕的并发症。
而术前OAC是否增加取栓术后sICH尚不明确。
近期关于MT的RCT研究经常将术前口服抗凝药的患者排除在外。
此外，大部分研究并没有鉴别治疗性抗凝和非治疗性抗凝的区别。
为进一步了解服用维生素K拮抗剂(VKAs)或口服凝血因子直接抗凝剂(DOACs)的患者接受MT治疗的安全性，来自瑞士Thomas R. Meinel 等人开展了这项研究，并荟萃分析了相关文献结果一起发表在2020年1月29日《Stroke》上。
研究方法使用的数据库是BEYOND－SWIFT，它是一个回顾性、国际多中心、非随机的、观察性的登记库。
纳入卒中前抗凝治疗有记录的患者。
据卒中前服用抗凝的情况，将患者分成3组，分别为VKAs、DOAC和无OAC。
为敏感性分析统计，将治疗性抗凝定义为服用VKA的患者INR＞1.7，或口服新型抗凝药物其药物活性＞50ng/ml。
如果无法测新型抗凝药物活性，将下列情况之一定义治疗性抗凝：（1）一天一次至少24小时内服药，一天两次至少在12小时内服药。
（2）服用达吡加群的凝血时间(TT)＞38s，或（3）服用Xa因子抵制剂（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）的INR ＞1.2。
主要终点事件是出院前sICH（据ECASSII标准定义）的发生率。
次要终点事件是技术安全性和3个月的全因死亡率。
3个月的功能预后主要采用mRS评分评估，主要通过计划的临床访视和电话随访获得。
良好功能预后定义mRS 0－2分。
此外我们对一主题研究进行系统性回顾和荟萃分析。
研究结果研究数据库共2046例患者，其中104例因没有抗凝药使用资料，予排除在外，共纳入1932例患者(VKAs, n=222；DOACs n=98；没有抗凝, n=1612)；中位年龄为74岁(IQR 62－82)；49.6％的女性。
VTE风险评估表
VTE风险评估（Caprini模型）2□ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管□ 关节镜手术 □ 大手术（45分）□ 恶性肿瘤（既往或现患）□ 腹腔镜手术数（>45分）□ 患者需要卧床(>72小时）□ 石膏固定（<1个月）小计：1□ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞□ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月）□ 静脉曲张 □ 卧床内科患者□ 肥胖（BMI≥25) □ 炎症性肠病史□ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月□ 败血症 □ 肺功能异常（COPO)□ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月）口服避孕药或雌激素替代治疗□ 妊娠期或产后（<1个月）□ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生而□ 儿毒血症或发育受限□ 其他风险因素小计：3□ 年龄 ≥75岁 □血栓家庭病史□ DVT/PE患者史 □凝血酶原20120A阳性□ 因子VLeiden阳性 □狼疮抗凝物阳性□ 血清同型半胱氨酸升高□ 肝素引起的血小板减少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素）□ 抗性磷脂抗体升高□ 其他先天或后天血栓形成类型：*最易漏诊的风险因素小计：5□ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月）□ 选择性下肢关节置换术□ 髋关节、骨盆或下肢骨折、□ 急性骨髓损伤（瘫痪）（<1个月）小计：风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0-1低危<10%%早期活动2中危10-20%药物预防或物理预防3-4高危20-40%药物预防和/或物理预防5极高危DVT发生率40-80%，死亡率1-5%药物预防和物理预防风险因素总分:□门诊小手术，无需VTE预防□VTE预防禁忌症抗凝药物的使用禁忌活动性出血：器官出血风险：•慢性、显性出血>48小时 •近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤•活动性出血，24小时内输血多于2U（800ml） •近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常： •12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺•血小板减少（<50×10/L） •高跌倒风险（头颅外伤）•血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常）•未控制的高血压•凝血因子异常（VII因子缺乏，严重肝病）•PT/APTT（不含狼疮抑制剂）物理预防的使用禁忌•充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿•下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞•间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。
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脑卒中抗凝治疗与出血风险评估表
概述
脑卒中是一种常见的疾病，抗凝治疗在预防脑卒中再发中起着
重要的作用。
然而，抗凝治疗也可能导致出血并增加患者的风险。
因此，对患者进行出血风险评估非常重要。
评估指标
以下是在脑卒中患者中常用的出血风险评估指标：
1. CHA2DS2-VASc评分: 用于评估患者的脑卒中风险，包括年龄、性别、高血压、糖尿病等因素。
评分越高，患者风险越大。
2. HAS-BLED评分: 用于评估患者在抗凝治疗期间的出血风险，包括高血压、肝肾功能受损、出血史等因素。
评分越高，患者出血
风险越大。
抗凝治疗决策
在综合考虑患者的脑卒中风险和出血风险后，医生可以根据以
下策略进行抗凝治疗决策：
1. 低脑卒中风险且低出血风险的患者可以考虑不进行抗凝治疗。
2. 高脑卒中风险但低出血风险的患者可能受益于抗凝治疗。
3. 低脑卒中风险但高出血风险的患者可以考虑转向其他预防方案，如抗血小板治疗。
4. 高脑卒中风险且高出血风险的患者需要慎重考虑抗凝治疗，
可能需要密切监测和调整剂量。
监测和管理
对于接受抗凝治疗的患者，监测和管理是至关重要的：
1. 定期血液检查，包括凝血功能指标和血小板计数。
2. 定期临床评估，关注无异常的出血症状和疼痛。
3. 紧急情况下，及时采取必要的措施，如止血药物和血液制品。
结论
脑卒中抗凝治疗需要综合考虑患者的脑卒中风险和出血风险。
评估患者的出血风险是必要的，并根据评估结果进行合理的治疗决策。
监测和管理是确保治疗安全和有效的重要环节。