85心血管病合理用药系列问答110

6）有认为，单用ACEII/ARB不如复 降片效好，原因是不合用利尿剂等所 致。
最好自己配制最适合具体病情的以 ACEI/ARB为基础的合理的新的复方。
7）新降压药ACEI/ARB或长效CCB， 半衰期较长，
避免刚用几天疗效尚未展现前，就 草率换药； 避免不合理配伍。
4：怎样把握：
在选药方向正确的基础上 体现出个性化用药要点？
药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙
坦80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 12.5 mg，Qd；尼群地平10 mg, Tid； 2周后、1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。
3：如何选择合适的 药物种类及品种的思路？
1）在准确诊断、充分评估病情及其 危险性的基础上，
掌握药物的疗效循证证据、药代学、 药效学以及安全性特点。 常需≥2种合适药物合用。
2）配伍原则为：
疗效叠加、协同或互补； 不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，理想的效险比。
最好用药模式：
• 在合适情况，选择合适药物，用于合 适病人； • 临床实践并不适合一二三线选药。
• 因时、因药、以及因病而宜，在用药 中体现出时程、药品以及病人病情特点 的个性化：
（1）要掌握合适的时程个性化：
• 高危病人应该尽早用药，尽快达标， 平稳保护； • 低危病人，要温和用药，和谐达标。
（2）掌握各类、个药的个性化特点：
•选择合适的药物：品种、剂量、用法、 时程、配伍，等。 •兼顾其降压作用（85-90%）和降压外 作用（15-10%）， 须知降压是硬道理，降压外作用依赖 降压作用。具体特点：
（a）长效钙通道阻滞剂：
没有强制禁忌证。推荐用于： 脑卒中、老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、黑人高血压等。 肌酐（>3-4mg/dl）和血钾较高 （>5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。
（b）ACEI优先适应证：
心力衰竭、左室肥厚、 左室功能异常、心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、
心房颤动和代谢综合征等。
（c）ARB优先适应证：
老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、 冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。
（d）利尿剂是最佳配角，可增加30-
50%的降压幅度，还能加快达标。
（3）特定人群勿将血压降至过低
（<120/70 mmHg）：
年龄80岁左右， 体弱多病合并较重的肝肾功能不全，严重 颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血， 严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者， 等等。
（4）提高达标率，合用小剂量利尿剂。
（5）保持24小时血压平稳理想水平。
不但要使血压水平持久平稳达标， 且同时有效保护心、脑、肾。
心血管病合理用药系列问答 （1-10）
顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院
1：高血压合理选药的前提 有哪些要点值得注意？
1）明确诊断
科学评估：病情危险、 效/险和效/价比值， 指南指导+病人的意向性， 制定与施行合理的临床决策。
2）危险性分层
综合评估上述信息后， 高、中、低危险性分层， 制定个性化治疗方案。
5）正确测量与评估血压的变化。
2：高血压合理选药的 基本原则？
（1）落实指南，把握方向，具体 病人具体分析：
全面评估病情及危险因素、用药等， 科学决策、制定合理用药方案， 长期坚持之。
（2）治疗程度与病情轻重相匹配：
越危险越应强化降血压， 如合并冠心病等危症：<130/80 mm Hg 若>160/100 mmHg，≥2药小剂量合用， 尽快达标，摸索维持方案。
（6）合理配伍，
取长补短，正作用协同相加，副作用 相互抵消。
（7） 同时全面控制心脑血管病的 多重危险因素。
（8）牢记高血压治疗的4个目标：
（a）血压水平平稳达标; （b）高效保护心脑肾重要靶器官； （c）最高目标在于多快好省地防治心脑 血管病的发生或发展，延年益寿； （d）减少不良反应、提高生活质量！
3）客观评价高、中、低危险性， 治疗强度务必与病情程度相匹配，
避免“忽左忽右”的错误， 避免对低危者治疗过度、 对高危者用药不足。
4）了解药品循证证据，按最新指南 选药，
有条件时，选用比老方疗效更好的 新药，但不排除合用有证据老药。 新老搭配、互动防治。
5）个性化用药、针对性应强。
譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性 心肌梗死及蛋白尿阳性， 选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物， 不仅降血压，而且一举多得， 综合保护靶器官及其二级预防， 治疗效率应该最大化。
冠心病等危症包括：
(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化: 缺血 性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和 症状性颈动脉病（如TIA）等。 (2)糖尿病。 (3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的 危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年 危险>20%。
举例：
一男性，45岁，高血压5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白 （+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。 诊断：高血压3级、极高危。
3）掌握有证据的心血管药物群特点
包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔 类、地平类、沙坦类等。 药物的种类效应、个药效应。 选择合适的药物及用法。
4）注意将指南与经验相结合。
要达标， 多尽早用≥2种降压药； 选RAS拮抗剂（ACEI /ARB）和/或钙拮
抗剂（CCB）作为主药， 利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药， 顽固性高血压可试用更多药物合用。
（e）Beta阻滞剂
单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情况等。
（3）掌握各种疾病的个性化特点：
即用于优先（强）适应证。 熟知降压疗效依赖于： 降压幅度、基线血压、 危险程度、并发症及合并症， 降压对象等。
5：高危人群： 冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握？