渭南市临渭区城镇居民基本医疗保险异地就医人员定点医院选择备案表
基本医疗保险异地就医登记表
基本医疗保险异地就医登记表
对于基本医疗保险异地就医登记表的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
基本医疗保险异地就医登记表
姓名
性别
出⽣⽇期
参保类别
职⼯医保□居民医保□新农合□
异地类别
退休异地安置□异地⼯作(学习）□异地长期居住□其他□
证件类型
证件号码
异地就医
城市名称
本⼈⼿机
或宅电
异地就医
城市邮编
紧急联络⼈
⼿机
异地住址
单位名称
参保地经办机构意见
签章：⽇期：年
上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
跨省异地就医登记备案表
______省( 区、市）跨省异地就医登记存案表
1. 员工医保
姓名性别险种2. 城乡居民医保
3. 城镇居民医保
4. 新农合
1. 异地布置退休人员
人员类型2. 异地长久居住人员
登记类型
1. 新增
3. 常驻异地工作人员 2. 更改
4. 异地转诊人员
社会保障号码社会保障卡卡号
( 可选）
参保地
异地联系地点
家庭地址
联系电话1 联系电话2
转往省地域
县（区）（市、区）( 市、州)
温馨提示
1.跨省异地就医履行就医地目录。
参保地起付线封顶线及支付比率。
因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理存案时直接存案到就医地城市或省份。
参保人员依据病情。
居住地。
交通等状况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记存案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。
自己
（被拜托人）填表日期署名
经办机构:经办人:经办日期: 备注：此表一式两份，医保中心、自己各一份。
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书(空白表)
承诺事项：
本人申请办理异地就医备案业务，己阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。
（二）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，在补齐相关备案材料后，可在备案地和参保地双向享受医保待遇，同时备案长期有效。
办理异地就医备案需根据以下不同的人员类别补齐相关备案材料：
1.异地安置退休人员的提供异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；
2.异地长期居住人员提供长期居住认定材料（异地居住证明包括：居住证、养老院证明、如不符合当地出具居住证条件而无法领取居住证的，可提供当地公安部门出具在当地居住超过180天的证明材料或长期居住地村、居委员会含社区工作站出具的长期异地居住超过180天的证明材料）；
承诺人（签名、指印）：
年 月 日
说明
本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
姓名
性别
联系电话
身份证号码
参保地
就医地
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
参保地异地就医备Байду номын сангаас告知书
（一）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，视为在备案地单向享受医保待遇且长期有效。同时自备案之日起6个月内不可办理变更或取消备案手续。
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
备注：1、本表一式三份，参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各一份。
2、异地定点医院的选择，仅限于居住地市（区）范围的医疗保险综合定点医院。
社会保险事业局制
市外就医及医疗费用报销说明
1、住院实行报告制度：患者入院后3日内向医疗保险经办机构报告登记，未按规定办理市外住院登记手续以及在非定点医院发生的医疗费用(急症除外)，统筹基金不予支付。
异地安置人员因发生急、危病需立即住院，不能到所选定点医院住院的，须在入院3日内向医疗保险经办机构报告登记。
2、市外转诊转院：异地安置人员需在非定点医院就医的(急症除外)，须办理转诊转院手续，转诊转院应符合下列条件：①定点医院限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②转诊转院按先定点后非定点，先省内后省外的原则，转院不得转往中外合资医院、非公立医院及未获当地政府批准作为医保定点医院的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所；③转诊转院需由定点医院专家书面提出转诊转院建议。
未办理转诊转院手续及未经医疗保险经办机构审批同意而自行转诊转院者，医疗费用统筹基金不予支付。
3、门诊慢性病就医：被鉴定为门诊慢性病的人员，使用专用病历和处方，在所选定的三家医院中选择一家医院作为门诊就医定点医院，一年内不得变更。
4、医疗费用报销：①定点医院为省内联网结算医院的，每次住院经备案后在医院出院时联网即时报销；②定点医院为非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印件(含病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、主要检查报告单、医嘱单等)、住院费用明细汇总清单、患者本人的身份证(及代办人身份证)等相关资料，到医疗保险经办机构办理报销手续。
提供的材料均须有相关单位盖章确认。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。
当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。
取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。
2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。
3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
基本医疗保险参保⼈员异地就医备案表
基本医疗保险参保⼈员异地就医备案表
备案编号：
填表说明：1.单位统⼀办理时加盖单位公章，个⼈办理时由本⼈或代办⼈签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
办理须知
1、本表⼀式⼆份，市社保局与申请⼈各留⼀份。
2、“异地居住依据”栏在相应的□中打“√”。
3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。
4、申请⼈条件及所须资料（需符合其中⼀项）：
（1）申请⼈户⼝在外地的，需附其户⼝簿复印件、⾝份证复印件各⼀份。
（2）申请⼈居住地有房产的，需附其房产证复印件、⾝份证复印件各⼀份。
（3）申请⼈⼦⼥在外地并长期居住在⼦⼥处的，需附申请⼈⾝份证复印件、⼦⼥外地房产证复印件及⽗（母）⼦（⼥）关系证明各⼀份。
（4）申请⼈不符合上述条件的，需附其居住地居住证复印件、⾝份证复印件各⼀份。
5、所有资料复印件⼤⼩必须为A4。
6、到省内异地联⽹结算定点医院就医的，凭社会保障卡、异地就医专⽤病历本、居民⾝份证在医院直接结算。
7、到⾮异地联⽹结算定点医院就医的，⾃费结算后到东阳市社保局报销。
住院报销需带资料：社保卡、住院发票、费⽤汇总清单、出院记录、领款⼈⾝份证等；门诊报销需带资料：社保卡、门诊发票、费⽤明细清单、领款⼈⾝份证等。
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渭南市临渭区城镇居民基本医疗保险异地就医人员定点医院选择备案表
社区名称
姓名 性别
年龄
照片
民族
出生年月
异地事宜 个人身份证号
异地详细地址 省 市（县） 区 镇（乡）
邮编 联系电话
申请约定
医
院基
本情况
三级医院 医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
二级医院 医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址
联系电话
一级医院
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址
联系电话
异地医疗保险经办机构（确认以上医院是否为当
地定点医院）盖章
年 月 日
参保社区盖章
年 月 日
县（市、区）医疗保险经办机
构盖章
年 月 日
说明：
1.本表一式两份，一份本人留存，一份报送医疗保险经办机构。
2.本表一个参保年度变更一次，如本人无变动，不再填写。
3.异地事由是指常住异地或在异地务工。