重症急性胰腺炎诊治进展
重症急性胰腺炎诊治进展
重症急性胰腺炎诊治进展背景重症急性胰腺炎是一种病死率较高的疾病，具有发病率低、发展迅速、病死率高等特点。
早期诊断和积极治疗对降低病死率具有重要意义。
本文旨在介绍近年来重症急性胰腺炎的诊治进展。
诊断临床表现重症急性胰腺炎患者最常见的症状是腹痛，多为持续性疼痛或剧痛，常伴有呕吐、发热、腹胀等不适感。
在胰腺炎早期，患者可能没有明显的症状，但血象和气体分析等检查发现异常则提示可能存在病变。
同时，需要与其他常见疾病如急性胃肠炎、胆囊炎等作鉴别诊断。
影像学检查重症急性胰腺炎病变多发生于胰腺的头、体、尾三段，其中以胰腺头部（60-90%）最为常见。
常用的影像学检查包括腹部超声、CT等，可以帮助确认胰腺病变的程度和范围，并发现并发症，如腹腔脓肿、脏器损伤等。
同时，CT还可以作为指导治疗的参考。
诊断标准胰腺炎的诊断主要基于患者的临床表现和实验室检查结果。
根据2012年国际胰腺炎分类指南，需要同时满足以下两个诊断标准中的一个：①急性胰腺炎临床表现和病理生化指标符合；②胰腺影像学检查显示胰腺炎病变。
治疗支持治疗对于重症急性胰腺炎患者，支持治疗是非常重要的。
包括纠正电解质紊乱、维持水、电解质平衡和营养支持等。
应注意监测患者的生命体征和液体均衡，合理使用负荷量的液体，维持机体功能稳定。
药物治疗早期应用抗生素可以降低感染并发症的发生率。
常用的抗生素包括头孢曲松钠、甲硝唑、氟喹诺酮等。
此外，短期应用胰岛素有助于控制高血糖及胰岛素的消耗。
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是一种可用于治疗胆道疾病的术前或术后检查方法，也可同时检查胆总管和胰管情况。
在重症急性胰腺炎时，ERCP可以帮助减轻胰腺炎的病变，促进胆道排出，从而减少胰腺炎的发生和进展。
微创介入治疗微创介入治疗包括经皮穿刺引流术、内镜下穿刺引流术等。
在患者病情稳定的情况下，可根据病变部位和病情程度进行局部治疗，减轻对患者全身情况的影响。
同时，可以减少或避免其他手术的风险。
重症急性胰腺炎治疗进展PPT
跨跃式治疗策略的应用
对于固态坏死组织，特别是合并出 血、感染等并发症的患者，应提前 进行外科干预，即跨跃式治疗策略 。
胰腺炎相关并发症预防
早期治疗方法的变迁
在过去的一个多世纪里，SAP的治 疗始终在内外科之间反复徘徊。
现代治疗策略的形成
创伤递升式策略的提出
感染性胰腺坏死的治疗，目前推荐采用创伤递升式策略。
微创治疗手段的发展
随着技术的进步，微创手术如腹腔镜、内镜等在治疗中广泛应用。
多学科团队诊疗模式的形成
重症急性胰腺炎的诊治需要多学科的共同努力，形成MDT诊疗模式。
多学科团队诊疗模式
多学科团队诊疗模式的构成
包括重症医学科的重症监护、多器官 功能保护与替代、早期容量复苏，感 染科抗生素的选择及联合使用，营养 科的续贯营养支持等。
感染性胰腺坏死的治疗策略
目前对于感染性胰腺坏死的共识是 采用创伤递升式策略进行治疗。
内镜和微创手术的发展及应用
随着技术的发展，内镜和微创手术在 治疗胰腺假性囊肿和IPN中得到了广 泛应用。
感染性胰腺坏死的治疗
早期外科手术治疗的争议
早在1889年，就有学者提出SAP早 期进行外科手术治疗是十分有害的 。
重症急性胰腺炎治疗进展PPT
CONTENTS
01
早期治疗方法概述
02
治疗策略的变迁
03
干预时机的选择
04
内外科治疗方法比较
早期治疗方法概述
液体复苏和营养支持
创伤递升式治疗策略
感染性胰腺坏死的现代治疗策略是 创伤递升式，即先采用微创手段， 如PCD或内镜下引流，无效时再考 虑外科手术。
重症急性胰腺炎诊治进展_杜金柱
266第13卷 第10期 2011 年 10 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 13 No. 10 Oct . ，2011重症急性胰腺炎（SAP）的诊断标准：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson 评分≥3；APACHE2 Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E [1]。
1 SAP实验室诊断包括实验室检查和影像学检查1.1 SAP 的实验室监测目前血清、尿淀粉酶测定仍是胰腺炎诊断最常用的诊断方法，血脂肪酶临床价值优于淀粉酶敏感率高。
最近有学者提出动态监测C 反应蛋白（CRP）可作为SAP 早期诊断。
评估疾病严重程度及判断预后的一个独立的衡量指标[3]。
通常低血钙（Ca 2+<1.76mmol/L）、高血糖（葡萄糖>11.1mmol/L）对诊断有提示意义。
TNF-α、IL-6及血清、尿液TAP 水平变化与AP 病情变化密切相关，病程早期检测TNF-α、IL-6及血清、尿液TAP 水平有助于重症急性胰腺炎的预测[4]。
笔者认为由于CRP 及TNF-α、IL-6及血清、尿液TAP 缺乏特异性，其灵敏度并没有提供数据说明，还需避一步研究探讨。
1.2 影像学检查对于急性胰腺炎的病人必须常规拍胸X 线平片、腹部平片、腹部超声检查以资提供诊断依据及鉴别其他疾病；并且发现胆原性胰腺炎为下一步行逆行性胰胆管造影术（ERCP）提供治疗指导依据。
ERCP 主要用于反复发作胰腺炎及考虑存在胆源性胰腺炎时，否则并非必需[1-2]。
1.2.1 其中影像学具有重要意义检查以螺旋CT 与MRI 为主 由于螺旋CT 技术的优越性Beger 等总结SAP 阳性预测值在95%，如今腹部增强CT 在评估胰腺炎坏死及炎症大程度时是胰腺炎内的低密度坏死和高密度度出血是急性坏死性胰腺炎的特征性表现，也是临床判断病情严重性的指标之一。
重症急性胰腺炎的诊治进展(试卷编号：00000016)
Ｅ ．腹 腔
Ｂ ．月经期 子 宫 内膜
Ｃ 输 卵 管妊 娠 ．
Ｄ ．月经 不 调
Ｂ ．输 卵 管
Ｂ ．放置 宫 内节育器 Ｃ ．输卵 管手术 Ｄ ．输卵 管炎
６ ．输 卵 管妊 娠 和 阑尾 炎 的 主 要 鉴 织 ” 。首 先应考 虑何 种 疾病 Ａ ．先 兆流 产 Ａ ．右下腹 痛 Ｂ ．下腹 反跳 痛 明显
Ｅ ．受精卵 游走 ３ ．异位 妊娠 最 常见 的着床部 位是 Ａ ．卵巢
维普资讯
Ｄ ．后穹 窿穿 刺 阴性 可 否 定 输 卵 管
Ｅ ．有无 阴道 流血
输 卵管 妊娠
（ 卷编号 ：０ ０ ０ ７ 试 ００ ０ １ ）
妊娠 的诊 断 Ｅ ．多有 腹痛
表 现
８ ．下列哪项指标诊 断异位 妊娠 最 可 靠
Ｂ ．停 经史
Ｃ ．尿 妊 娠试验
Ａ ．阴道流 血 Ｂ ．伞部 的发 生率高 于峡 部 Ｃ ．后穹 窿穿刺 抽 出的血 液可 凝集 Ｄ ．停经 伴一 侧下腹 痛
Ｅ ．腹 肌 紧张 明显
别 点是
Ｄ Ａ型超 声检 查 ．
Ｅ ．间质部与 伞部交 界处 ２ ．输 卵管妊娠 最 常见 的原 因是 Ａ 输 卵管 发育不 良或 功能 异常 ．
解 并加 重 ， Ｂ超 或 Ｃ 且 Ｔ显 示胰
Ｄ ．中华 医学 会 外 科 学 会胰 腺 学 组 指 征 是 Ａ ．胰周 感染 Ｃ ．胃肠发 生瘘 ７ ．下 面哪 种 抗 生素 对 重症 急 性 胰
腺 炎感 染基 本 无预 防作 用
３ ．有 关重症 急性胰 腺 炎 的 治疗 ， 哪 Ｄ ．胰 周脓肿
Ｅ ．经 胃管 注 入 通 里 攻 下 中 药 后 １
急性重症胰腺炎诊治进展
急性重症胰腺炎诊治进展北京协和医院王春耀杜斌《中华急诊医学杂志》，2014,23（10）：1073-1075急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应，大约15%的患者进展为急性重症胰腺炎(SAP)，病死率可达13% [1]。
既往研究和临床经验表明，重症医学的诊疗措施对于改善急性重症胰腺炎患者的预后至关重要。
2010年以来，随着重症医学基础研究与临床实践的不断进步，一些新的临床指南相继出台，进一步规范了急性胰腺炎尤其是SAP的诊断、分级及治疗。
本文拟对此进行介绍。
1．急性胰腺炎的诊断与分级随着SAP病理生理学及其预后影响因素研究的不断深入，2012年召开的国际共识会议针对1992年亚特兰大分类标准进行了修订[2,3]。
在急性胰腺炎的临床诊断方面（表1），新标准基本延续了既往遵循的临床症状+酶学+影像学组合模式。
新的影像学技术（如核磁共振成像）的引进，丰富了急性胰腺炎的影像学诊断依据。
另外，新标准也注意到不同病因的急性胰腺炎在临床表现尤其是酶学改变方面的差异。
例如，酒精性胰腺炎患者胰淀粉酶和（或）脂肪酶的升高并不明显。
与1992年分类标准相比，新标准对胰腺炎严重程度的分级有了较大改变，即引入了中度胰腺炎(moderately severe pancreatitis)这一概念。
中度胰腺炎的定义为急性胰腺炎合并一过性（持续时间48小时以内）器官功能衰竭，或合并局部/系统并发症而无器官功能衰竭。
新标准采用改良Marshall评分定义器官功能障碍或衰竭（表2）。
与急性生理和慢性健康状况II评分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II)相比，Marshall评分应用范围更广，可用于普通病房或急诊患者。
一项纳入163例急性胰腺炎患者的前瞻队列研究对于亚特兰大新分类标准与预后的关系进行了分析[4]。
结果显示，轻、中和重症患者入住ICU比例(4.6%vs. 43.1% vs. 83.3%)及平均ICU住院日（1.2 vs. 3.5 vs. 7.9日）随病情严重程度均显著增加。
急性重症胰腺炎诊治研究进展
急性重症胰腺炎诊治研究进展急性重症胰腺炎是一种严重的疾病，其发病率呈逐年增加的趋势，病情严重并常常伴有高病死率。
随着医学科技的进步，关于急性重症胰腺炎的诊治也取得了一些重要的研究进展。
本文将对急性重症胰腺炎的诊断和治疗进行综述。
一、急性重症胰腺炎的诊断研究进展：1.血清标志物的应用：血清淀粉酶是急性胰腺炎的最早和最常用的诊断指标，但其敏感性和特异性较低。
近年来，一些研究发现血清胰酶原、糖类抗原CA19-9、白蛋白、C-反应蛋白等标志物在急性胰腺炎的诊断中具有较高的敏感性和特异性，可以作为辅助诊断指标。
2.影像学检查的进展：除了常规的超声、CT等影像学检查外，近年来研究发现MRI、MRCP、EUS等技术在急性重症胰腺炎的诊断中具有更高的敏感性和特异性。
尤其是EUS可以直接观察胰腺内部的胰腺液囊肿和胰岛素瘤等病变，有利于早期诊断和治疗。
二、急性重症胰腺炎的治疗研究进展：1.早期积极液体复苏：目前广泛认可的治疗原则是早期积极液体复苏。
通过静脉输液补充水分和电解质，维持患者循环稳定，改善组织灌注，减轻脏器损伤。
2.合理使用抗生素：抗生素的应用在急性重症胰腺炎的治疗中起到了重要的作用。
根据临床指南建议，首选广谱青霉素、头孢菌素类或氟喹诺酮类抗生素，可有效控制感染，减少并发症的发生。
3.肠内营养支持：急性重症胰腺炎患者常伴有胃肠道功能障碍，早期开始肠内营养支持对于改善预后具有积极意义。
肠内营养的优点在于能够保持肠道屏障功能，减少细菌移位，维持肠道黏膜健康。
4.介入治疗的进展：对于急性重症胰腺炎合并胆道疾病的患者，尤其是胆源性胰腺炎患者，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮经肝胆管引流（PTC）可以明确诊断和治疗同时存在的胆道梗阻，减轻胰腺炎病情。
综上所述，急性重症胰腺炎的诊疗研究取得了一些进展，诊断方面血清标志物和影像学技术的应用使得早期诊断更加准确；治疗方面早期积极液体复苏、合理使用抗生素、肠内营养支持和介入治疗的进展，为患者提供更有效的治疗方法。
重症急性胰腺炎的诊治进展
• 目前ＳＡＰ较公认的诊断标准有：①腹膜炎体 征明显，有麻痹性肠梗阻表现；②血性腹水， 腹水淀粉酶明显升高；③ＣＴ或Ｂ超检查示胰 腺肿胀及明显胰外炎性浸润表现；④有重要脏 器功能衰竭的表现。具有其中两者即可定为重 症。中华医学会医学外科疾病学组于１９９２ 年制定出ＳＡＰ的诊断标准，并在１９９６年 作出修订。此诊断标准结合了发病的机理和形 态学的表现，并将ＳＡＰ分为两级：Ｉ级，无 重要器官功能衰竭；Ⅱａ级，有一个重要器官 功能衰竭；ｌｉｂ级，有两个及０年代中后期提 出了“个体化治疗”和“延期手术” 。Ｓ ＡＰ目前主要的手术指征是胰腺坏死感染， 因此要及时确定胰腺坏死感染的诊断。目 前常用的诊断方法是将临床症状与ｃＴ增 强扫描相结合进行判断，必要时进行ＣＴ 或Ｂ超引导下细针穿刺细菌学检查帮助诊 断。胰腺坏死感染的主要手术方式为胰腺 坏死组织清除引流术。
• 现就近年来ＳＡＰ的诊治新进展综述如下。 １重症急性胰腺炎的发病机制重症急性胰腺 炎的发病机理尚未完全阐明，但胰液逆流和 胰酶损害胰腺组织在发病中的重要作用是肯 定的。常见的病因有：胆石症和胆囊炎占５ ４．７％，高脂血症占１３．２％，不良饮 食习惯占１０．１％，酗酒占７．１％，发 病原因不明占７．６％。
• ３．２．３内镜介入治疗随着内镜技术不 断完善和发展，内镜介入治疗重症急性胰 腺炎已成为临床研究的一个热点。
• 内镜治疗有如下优点 • ①可以直接于镜下观察病因，明确诊断，特别是对壶腹 部结石嵌顿更有特殊诊断价值，同时又可对因治疗，缓 解梗阻，通畅引流； • ②迅速缓解胆绞痛及防止出现急性重型胆管炎（ＡＣＳ Ｔ）及重型胰腺炎。避免了开腹手术对已处于全身炎症 反应综合征甚至多器官功能障碍综合征状态下患者的再 一次打击，为疾病的最终治愈争取了时间，创造了条件； • ③内镜治疗操作简单，创伤小，安全可靠，有丰富临床 经验的内镜医师操作，发生并发症的几率很小； • ④对于胆囊切除术后合并良性乳头括约肌狭窄、胆道残 余或再生细小结石而导致的ＡＢＰ，行内镜十二指肠乳 头括约肌切开术（ＥＳＴ）是其最有效的治疗方法。
优选重症急性胰腺炎诊治进展演示ppt
出的语句。 1分 不说话：不能言语
第19页，共25页。
E睁眼反应（eye opening, E):
4分 自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随 意睁眼。
3分 言语引起睁眼：听到人讲话或叫唤时能睁眼。 2分 疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。 1分 不睁眼：强刺激也无睁眼反应。
B级 （包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、 局限性积液）
C级
除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的 炎性改变
D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区
E级 胰周有2个或多个积液积气区
第11页，共25页。
表9-4 瑞金医院CT评分标准
CT分级 胰腺坏死范围计分 胰外侵犯计分 积分
Ⅰ级
＜1/3计4分
＜2区计2分 ＜5
第24页，共25页。
2、全身感染期治疗
同上抗感染，但该期二重感染多
3、局部并发症
（1）急性液体积液：皮硝500g外用bid，多无需手术 和引流。
（2）胰腺及胰周组织坏死：无感染征象→严密观察→ 继发感染→手术引流。
（3）假性囊肿：＜6cm观察，如感染→引流； ＞ 6cm引流：(内、外引流)。
（优选）重症急性胰腺炎诊治 进展
第1页，共25页。
一、发病机制
感染或损伤等诱因
补体
Mφ
PAF
IL-10
TNF
ILS
PMNS 炎性介质
内皮细胞
SIRS
MOF
SAP发病机理
第2页，共25页。
二、发病过程
急性反应期 2W左右 常有休克、ARDS、ARF、
(SIRS期)
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8 分有重症可能
11
APACHE Ⅱ评分系统
慢性健康状况评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手 术者记5分，采用择期手术者记2分。 – ①肝：活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏 迷史 – ②心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全 – ③呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯 或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高 压（>40mmHg)，或需要呼吸机支持。 – ④肾：长期接受透析。 – ⑤免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使 用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。
＜15 ≥52 6岁
<44岁 45~54岁 55~64岁 41~51.9岁 ＞75岁
C、慢性健康状况评分
肝 2分 5分
心血管 2分 5分
呼吸 2分 5分
肾 2分 5分免疫 2分 分APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)
评分=A+B+C
✓ 形态学指标
– B超 – CT：首选
✓ 其它指标
– WBC – 血糖、血钙 – 肝功能
6
临床判断标准
•Ranson评分 •Imrie评分 •APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）评分系统
7
Ranson标准
入院时：
1.年龄＞55岁 2.白细胞数＞16×109/L 3.血糖＞11.2mmol/L 4.血清LDH＞350IU/L 5.血清GOT＞250IU/L 入院后48小时以内： 1.红细胞压积下降＞10% 2.BUN升高＞1.79mmol/L 3.血清钙＜2mmol/L 4.动脉血PO2＜8kPa 5.碱缺乏＞4mmol/L
12
CT的诊断价值
Balthazar-Ranson系统
A级
胰腺形态正常
B级
胰腺局部或弥漫性肿大
C级
胰腺异常及轻度胰周炎症改变
D级
单侧胰周积液（通常在前方）
E级
两处或两处以上胰周积液或胰内
或胰周炎症处积气
13
急性胰腺炎CT指数
CT分级 分值
坏死
A
0
无
B
1
1/3
C
2
1/2
D
3
>1/2
E
4
总分=CT分级（0~4）+坏死（0~6）
三 项 或 以 上 为 重 症
9
APACHE Ⅱ评分系统
A、生理学变量 1、肛量(℃)
0分 36~38.4
2、平均动脉压(mmHg) 70~109
3、心率(次/min)
70~109
4、呼吸率(次/min)
5、氧合作用(mmHg) FiO2<0.5时测PaO2 FiO2≥0.5时测AaDO2
6、动脉血pH
＜55 ≤500
＞7.7
≤110 ≥180 ＜2.9 ≥7
10
APACHE Ⅱ评分系统
A、生理学变量
0分
1分
2分
3分
4分
9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分）
10、血细胞比容(%)
11、白细胞计数 (×103/mm3) 12、15-Glasgow评分 如无动脉血气分析则 测静脉血HCO3— (mmol/L) B、年龄因素评分：
❖ 后期并发症：胰腺脓肿、假性囊肿
轻症急性胰腺 炎
具备急性胰腺
炎的临床表现
和生化改变，
而无器官功能
障碍或局部并
发症
重症急性胰腺 炎
具备急性胰腺 炎的临床表现 和生化改变， 且有：局部并 发症 (胰腺坏 死、假性囊肿、 胰腺脓肿)、器 官衰竭
5
诊断手段
✓ 胰腺损伤的指标
– 淀粉酶： 升高值、持续时间, 血同工酶 – 血清脂肪酶
12~24
>70 <200
7.33~7.49
7、血清钠(mmol/L)
130~149
8、血清钾(mmol/L)
3.5~5.4
1分 34.0~35.9 38.5~38.9
10~11 25~34 61~70
7.5~7.59 150~154 3.0~3.4 5.5~5.9
2分 32~33.9 50~69 110~129 55~69 110~39
分值 0 2 4 6
mortality
CTSI 0-3 3% CTSI 4-6 6% CTSI 7-10 17%
❖ 系统表现
✓ 炎症反应：发热、WBC升高 ✓ 循环系统：低血压/休克、心律失常、心衰、猝死 ✓ 泌尿系统：急性肾功能衰竭 ✓ 呼吸系统：急性呼衰(ARDS)、胸水 ✓ 消化系统：消化道出血、肠麻痹、肠功能衰竭 ✓ 血液系统：DIC、败血症 ✓ 代谢系统：水-电解质-酸碱平衡紊乱(低钙)、高糖 ✓ 神经系统：胰性脑病
6~9
200~349
7.25~7.32 120~129 155~159 2.5~2.9
3分 30~31.9 39~40.9
130~159
40~54 140~179
35~49
55~60 350~499
7.15~7.24 7.60~7.63 111~119 160~179
6.0~6.9
4分
≤29.9 ≥41 ≤59 ≥160 ≤39 ≥180 ≤5 ≥50
重症急性胰腺炎诊治进展
南昌大学第二附属医院肝胆外科 邵江华
1
重症急性胰腺炎（SAP）
•病情凶险 •并发症多 •多脏器功能衰竭 •死亡率仍达10％～30％
2
3
SAP的诊断
•急性胰腺炎诊断容易 •及早识别重型胰腺炎仍缺乏
较敏感的指标
4
临床表现
❖ 消化系统基本表现
✓ 腹痛、腹胀 ✓ 恶心、呕吐 ✓ 胆道疾病表现
0.6~1.4 30~45.9 3~14.9
22~31.9 0分
46~49.9 15~19.9
32~40.9 2分
<0.6 1.5~1.9 20~29.9 50~59.9 1~2.9 20~39.9
18~21.9
3分
2.0~3.4
≥40
15~17.9 41~51.9
5分
≥3.5 ＜20 ≥60 ＜1
6.估计体液丢失＞6000ml
>3分，为SAP
病死率: <3分为0.9％， 3－4分为16％， 5－6分为40％, >6分为100％。
正确率为69％。 8
Imrie临床标准
入院后48小时内： 1.年龄＞55岁 2.白细胞＞15×109/L 3.血糖＞10.08mmol/L 4.BUN＞16.07mmol/L 5.PaO2＜2kPa 6.血清钙＜2mmol/L 7.血清白蛋白＜30g/L 8.LDH＞60IU/L 9.SGOAT或SGPT＞200IU/L