医学心理学与医患沟通技巧第5讲

传染病防治新知识相关知识讲座第五讲脊髓灰质炎一、教学目的和教学要求在全球消灭脊髓灰质炎的后期阶段，广大医务工作者应给予高度重视，通过对脊髓灰质炎的学习，重点掌握脊髓灰质炎的病原学、流行病学、临床表现、诊断标准及免疫预防，提高对脊髓灰质炎病例的诊断水平，同时与相关部门密切配合，加强监测，并通过实施OPV免疫策略，最终达到消灭脊髓灰质炎的目的。

二、教学内容和重点知识解析（一）主要讲授：脊髓灰质炎的病原学，流行病学，临床表现、诊断标准及免疫预防。

（二）重点知识解析：脊髓灰质炎是1、传染病：我国将脊髓灰质炎列为法定的乙类传染病。

2、全球即将消灭的疾病：脊髓灰质炎由脊髓灰质炎病毒引起的，人是唯一的传染源；曾在全球发生广泛流行，是全球即将消灭的第二种传染病。

3、危害严重的疾病：一旦患“小儿麻痹”，肢体会出现急性驰缓性瘫痪，导致终生残疾。

4、可防、可控的疾病：口服脊髓灰质炎疫苗是最经济、最有效的手段，可有效预防“小儿麻痹”。

第一节概述脊髓灰质炎（Poliomyelitis，简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒（poliovirus）引起的急性传染病。

临床表现主要以发热、上呼吸道感染、肢体疼痛为主。

由于病毒侵入中枢神经系统（CNS），引起脊髓前角灰白质细胞的病理改变，少数病例可出现肢体不对称性弛缓性麻痹。

由于本病多发于婴幼儿，故俗称“小儿麻痹症”。

脊髓灰质炎是一种古老的疾病，早在公元前3700年，医学上就有该病的记载。

据考古学发现，在埃及18代王朝（公元前1500年）时期的浮雕上已有脊髓灰质炎右腿萎缩跛行的形象记载。

但在18世纪以前，该病尚未引起人们的注意。

1789年，英国医生伍德胡德（Michael Underwood）做出了世界上第一例脊髓灰质炎的临床描述。

1840年，德国医生海涅（Jacob von Heine）首次把脊髓灰质炎作为一个特殊的、独立的疾病，描述了它的临床表现，但由于当时受条件的限制，海涅无法进一步了解这种传染病的本质。

1887年Medin第一次报告了瑞典斯德哥尔摩发生的一次流行，以后流行的报告逐渐增多。

自20世纪以来，脊髓灰质炎的发病率逐年上升，流行范围逐步扩大，几乎遍布全世界。

1905年瑞典、挪威出现流行，差不多同一时间，美国纽约、明尼苏达和哥伦比亚等地也发生流行，随之几乎所有欧美国家都有不同程度的流行。

1909年，奥地利裔医生兰茨泰纳（Karl Landsteiner）和波普尔（Erwin Popper）分离并确认了脊髓灰质炎病毒是导致脊髓灰质炎的病原体。

1913年Wickmenn第一次指出它是人传染人的传染病。

第一次世界大战中及其以后这段时间，发病暂时缓和，随后趋于严重。

1924年冰岛的流行，发病率高达500例/10万，到1937年近30个国家发生过大流行。

第二次世界大战后流行越来越广，尤其在欧洲和北美各国，如美国年均发病2万多例。

在亚洲过去曾认为没有或极少此病的国家，第二次大战后也出现了较大流行，如日本1938年前没有流行，而随后出现流行。

20世纪50年代，热带地区非洲一些国家发病情况趋于严重。

由于脊髓灰质炎严重危害儿童的健康，自20世纪初就有学者开始从事该病的预防研究工作，但未分离到该病毒。

直到1949年，Enders发现脊髓灰质炎病毒可以在人胚组织培养上繁殖，从而推动了整个病毒学的发展。

1954年Sabin研制成功脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV），并在美国及欧洲等国家使用，使发病率明显下降，随后又于1956年发明了口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV），在更多的国家中推广使用，大幅度降低了脊髓灰质炎的发病率，为控制乃至全球消灭该病提供了有效武器。

从1965年起，随着OPV在我国广泛使用，脊髓灰质炎疫情得到逐步缓和。

1978年以后疫情又进一步下降，1988年降到历史最低水平（667例），到1995年已没有脊髓灰质炎野毒株引起的病例发生。

进入20世纪80年代初，由于脊髓灰质炎疫苗接种率不断提高，卫生条件的改善以及基层防疫组织的逐步健全，全球脊髓灰质炎的发病率急剧下降，尤其在欧美及一些发达的工业化国家，该病已基本消除。

1985年，泛美卫生组织（PAHO）在借鉴巴西消灭脊髓灰质炎经验的基础上，首先提出了到1990年在美洲区消灭脊髓灰质炎的目标，并得到所有成员国政府的批准。

1988年5月，在第41届世界卫生组织大会上通过了WHO提出的到2000年全球消灭脊髓灰质炎的决议；1990年9月，在美国召开的世界儿童问题首脑会议上，各国政府首脑通过了《儿童生存、保护和发展世界宣言》和《执行90年代儿童生存、保护和发展世界行动计划》，进一步明确提出到2000年全球消灭脊髓灰质炎的目标。

1994年，世卫组织美洲区域（36个国家）被认证为无脊髓灰质炎，2000年世卫组织西太平洋区域（包括中国在内的37个国家和地区）以及2002年6月欧洲区域（51个国家）也获得认证。

第二节病原学1908年，奥地利裔医生兰茨泰纳（Karl Landsteiner）和波普尔（Erwin Popper）首先用恒河猴脑组织从麻痹死亡患者的脊髓悬液中分离出病毒，以后证实该病毒为脊髓灰质炎病毒。

1949年Enders等发明了组织培养技术，为研究该病毒的病原学和制备疫苗奠定了基础。

一、形态结构脊髓灰质炎病毒（poliomyelitis virus）属于小核糖核酸（RNA）病毒科（picornaviridae）的肠道病毒属（enterovirus）。

在电镜下呈小球形颗粒状，直径为20～30nm，呈20面体。

病毒颗粒中心为单股正链核糖核酸，外围32个衣壳微粒，形成外层衣壳，此种病毒核衣壳体裸露无囊膜。

其衣壳蛋白由60个结构相同的亚单位组成，每一亚单位又由病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4组成，其中VP1在病毒表层暴露最充分，为主要的外露蛋白，至少含2个表位（epitope），可诱导中和抗体的产生，VP1对人体细胞膜上受体有特殊亲和力，是引起中和反应最主要的抗原决定簇，也是构成病毒的最主要抗原。

VP0最终分裂为VP2与VP4，为内在蛋白，与RNA密切结合，VP2与VP3半暴露具抗原性。

随着脊髓灰质炎分子生物学的研究进展，对肠道病毒基因组序列化发现约含有7 500个核苷酸，分为3个区域：5，末端有743个核苷酸，下接一个编码区约6625个核苷酸，最后为3，poly（A）端区，长短不一，与RNA感染性有关。

5，端与小病毒编码蛋白（VPg）相接，与启动RNA合成有关。

二、理化特性由于脊髓灰质炎病毒无囊膜，外衣不含类脂质，故可抵抗乙醚、乙醇和胆盐。

在pH3.0～10.0时病毒可保持稳定，对胃液、肠液具有抵抗力，利于病毒在肠道生长繁殖。

病毒在人体外生活力很强，污水及粪便中可存活4～6月，低温下可长期存活。

该病毒在-70℃的低温下可保存活力达8年，在4℃冰箱中可保存数周，在水、粪便和牛奶中生存数月；但对高温及干燥很敏感，故不宜用冷冻干燥法保存。

该病毒不耐热，加热56℃30min 可使之灭活，煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死；能耐受一般浓度的化学消毒剂，如70%酒精及5%煤酚皂液；耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂，但对高锰酸钾、过氧化氢、漂白粉等敏感，可将其迅速灭活。

三、宿主范围与细胞培养人是脊髓灰质炎病毒的唯一天然宿主，因人细胞膜表面有一种受体对病毒VP1具有特异亲和力。

猩猩和猴虽对该病毒敏感，并在实验条件下感染成功，但未证实亦为本病毒的天然宿主。

实验发现越低级的灵长类动物越不易发生神经系统感染，却易得肠道感染。

其他动物如马、牛、羊、狗、猫、鸽子、小鸡、豚鼠、家兔、刺猾等对脊髓灰质炎病毒一般都不敏感。

组织培养以灵长类动物的细胞培养物如人胚肾、人胚肺、人羊膜及猴肾细胞等最为敏感。

一些来源于正常组织或肿瘤组织的传代细胞如RD细胞、Hep−2细胞、L20B细胞和Hela细胞都是脊髓灰质炎病毒的敏感细胞。

在Hela细胞膜上有对3个型脊髓灰质炎病毒的共同受体，病毒引起细胞圆缩、脱落等病变。

3型脊髓灰质炎病毒中，I型引发脊髓灰质炎最为常见，占80%～90%，其次III型，II型极少。

新培育的L20B细胞对脊髓灰质炎病毒的敏感性和特异性很高，目前，WHO在消灭脊髓灰质炎的实验室病毒分离及鉴定中，已从过去推荐使用的RD细胞和Hep−2细胞，改为RD细胞和L20B细胞。

四、血清型与抗原特性按其抗原性不同，脊髓灰质炎病毒可分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型3个血清型，型间无交叉免疫。

通常的脊髓灰质炎是指野病毒引致的病例，以I型最多（占80%～90%）．其次为Ⅲ型，极少有由Ⅱ型引发的病例或流行。

第三节流行病学一、传染源人是脊髓灰质炎的唯一自然宿主，患者、隐性感染者和病毒携带者是本病的主要传染源。

由于病毒携带者、无症状的隐性感染和无麻痹型患者不易被发现，因此在传播该病上起重要作用。

本病潜伏期为3d～35d．一般为5d～14d。

患者自发病前2d～3d至发病后3～6周都有传染性，退热后传染性减小。

病毒主要存在于患者的脊髓和脑部，在鼻咽部、肠道黏膜与淋巴结内亦可查到。

发病前3～5d到出现症状后1周内可从43%～83%的患者咽喉部分离出病毒，但排毒量较粪便中少。

从发病前1周开始即从粪便排毒，发病后1～2周排毒最高，可从69.8%～100%的患者中分离出病毒，以后逐渐减少，至3～4周时仍有20%～30%左右的患者在排毒，个别患者排毒时间可达4个月以上。

二、传播途径本病以粪-口感染为主要传播途径，可通过污染水、食物、餐具、瓜果蔬菜、双手、衣物、玩具等传染。

感染初期主要通过患者鼻咽咽部排出病毒，故在发病的早期可经飞沫传播。

随着病程进展病毒随粪便排出体外，粪便中排出病毒不仅时间早（病前10d）、且量多、可持续2～6周，甚至长达3～4个月。

三、易感人群人对脊髓灰质炎普遍易感，感染后出现不同的临床表现，其中主要是不易诊断的轻型患者及隐性感染者，麻痹型患者甚少。

人感染后能产生对同型病毒持久的免疫力，新生儿可从母体获得胎传抗体，出生后逐渐消失，至3～4个月时降到最低水平。

故4个月前很少发病，以后发病率上升。

我国以1～5岁儿童发病率最高。

四、流行病学特征（一）流行特征在实施疫苗免疫之前，脊髓灰质炎呈自然流行状态，发病率高，在一些国家和地区成为地方性流行。

几乎世界各国都有该病的发生，在一些亚热带国家，脊髓灰质炎还出现周期性流行的现象，其流行周期为3～5年。

（二）地区分布自OPV和IPV问世以后，各国普遍开展人群预防接种，使发病率明显下降。

根据WHO统计报告，1976年美洲区35个国家的发病数与1951～1955年的年平均发病数相比，28个国家明显减少；欧洲区的28个国家中，同一时期有26个国家发病数大幅度下降。

1988年以来，脊髓灰质炎病例数减少了99%，从当时估计的35万例减至2006年的1997例报告病例。