2020年重症慢性病鉴定申请表
病）
风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感障
碍； 癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
定点医院 院； 四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公章
签字： 年月日
县中医院 复核意见
专家组人员签字： 年月日
XX 县门诊重症慢性病鉴定申请表来自姓名家庭 住址性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病 名称（最
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢
多 两 种 疾 性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症; 类
慢性病申请表
慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。
请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。
请提供最近5年的记录。
2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。
3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。
4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。
5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。
6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。
上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。
声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。
本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。
本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。
以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。
申请人签名：日期：医生签名：日期：。
特病慢性病申请表
姓名
性别
一寸照片
一寸照片
工资号
□在职口退休
电话
医保卡号
身份证号
申 请 病 种
□糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体）
□糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □糖尿病慢性视网膜病变
□糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病
□糖尿病肾病
□高血压（III期）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □高血压（III期）合并心力衰竭2度以上、心肌梗死
□高血压（III期）合并肾功能衰竭（临床大约等于四期肾病） ห้องสมุดไป่ตู้咼血压（III期）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿 □陈旧性心肌梗塞
所选定的治疗医院 （首次办理特病者填写）
已审批病种及治疗医院 （已办理过特病者填写）
申请特病 所需材料
1、个人申请（简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院）；
2、近两年内任意一次 住院病志复印件（需在复印后加盖医院公早）；
本人签字
年月日
基层单 位意见 （公章）
年月日
校人事处：综合科技大楼1308室电话：88633
省社保局：沈阳市和平区和平北大街59号 电话：22839372
职工重症慢性病鉴定表
主要诊断材料
肾功能 尿常规 血常规
出院证或手术证明 病理检查或相关材料 出院证 血糖 尿常规 眼底 心脑检 查 CT MRI 胸片或CT
7 结核病（肺结核）
胸片或CT 痰涂片或痰培养
8 再生障碍性贫血
血常规 骨髓穿刺
9 慢性肝炎、肝硬化
B超 肝功 免疫学检查
10 II度以上心衰
心电图 胸片或心脏B超17源自血友病2级以上医院诊断 住院病历 化验检查资料
18 帕金森氏病
CT MRI报告 2级以上医院诊 断 住院病历
19 视神经萎缩
2级以上医院诊断 检查资料
20 骨髓增生异常综合征
MDS及相关化验检查资料 住院 病历
年月日
姓名
性别
年龄
照
片
单位
电话
住址
患 者 病 症
申请人：（签名）
注：“患者病症”涉及有医疗机构诊断材料的，请将医疗机构诊断材 料复印件粘贴在《认定表》的“诊断材料粘贴处”
城镇职工医保申请重症慢性病需提供医疗材料
序号
病种名称
1
慢性肾功能不全失代偿 期
2 异体脏器移植
3 恶性肿瘤
4 重症糖尿病
5 急性脑血管病后遗症 6 阻塞性肺气肿
11 II度以上高血压
心电图 尿常规 胸片或者心 脏B超
12 重性精神病
精神病医院诊断证明 病历
13
胶原类疾病（红斑狼 疮、类风湿、硬皮病）
影像检查资料 化验检查资料
14 股骨头坏死
影像检查资料
15 重症肌无力
2级以上医院诊断 住院病历 检查资料
16 甲状腺功能亢进
2级以上医院诊断 住院病历 化验检查资料
慢性病鉴定申请表
中国人民解放军总医院2018年5月11日至18日住院手术治疗
卢铭顺
本人或家属签名：2019年9月23日
提供病史资料名称：
中国人民解放军总医院住院病案复印件
定点医疗机构认定意见：
医生签名：年月日
范县职工医保门诊重症慢性病病种 鉴 定
范县职工医保重特大门诊慢性病病种 申 请 表
单位（加盖公章）：单位编号：姓名性别ຫໍສະໝຸດ 男年龄51
照片
医保卡号
身份证号
选择定点医院名称
一、重特大疾病门诊病种 ;(请在括孤内打√)
1.HER2阳性乳腺癌（ ）2.晚期胃癌（ ）3.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌（ ）4.外周T细胞淋巴瘤（ ）5.晚期肾癌（ ）6.前列腺癌（ ）7.肝癌（ ）8.胰腺神经内分泌瘤（ ）9.肾血管平滑肌脂肪瘤（ ）10.多发性骨髓瘤（ ）11.多发性硬化（ ）12.肌萎缩侧索硬化（ ）13.原发性免疫球蛋白缺乏症（ ）14.特发性肺纤维化（ ）15.黄斑变性（ ）16.甲状腺癌（ ✔ ）17.急性早幼粒细胞白血病（ ）18.结肠癌（ ）19.直肠癌（ ）20.黑色素瘤（ ）21.套细胞淋巴瘤（ ）22.小淋巴细胞淋巴瘤（ ）23.慢性淋巴细胞白血病（ ）24.肠胃胰内分泌肿瘤（ ）25.肢端肥大症（ ）
二、城镇职工基本医疗门诊重症慢性病病种
1.慢性肾功能不全（非透析）（ ）2.强直性脊柱炎（ ）3.糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症（ ）4.脑血管意外后遗症（ ）5.慢性阻塞性肺疾病（ ）6.肝硬化（ ）7.慢性心力衰竭（ ）8.类风湿性关节炎（ ）9.系统性红斑狼疮（ ）10.混合性结缔组织炎（ ）11.重症肌无力（ ）12.帕金森病（ ）13.干燥综合征（ ）14.高血压并发症（ ）15.肺纤维化（不含特发性肺纤维化）16.骨质增生异常综合征（ ）17.糖尿病胰岛素治疗（不含I型糖尿病）（ ）18.丙型肝炎（ ）19.原发性痛风病（ ）
慢性病申请鉴定表
医疗保险号 住院病历登记
住院病历号
诊断医院
初发病时间
临床诊断 主管医师 单位意见
鉴定办公室意见：
（签章）
年
月
日
（签章）
年
月
日
领导签字 （盖章） 年 月 日 申报时所带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（1月内）]；3、各种检 查、化验报告单[远期、近期（1月内）]；4、医保证、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式两份。
延安市门诊Leabharlann 殊疾病（原长期慢性病）申请鉴定表申报时间:
姓名 工作单位
家庭详细地 址
年 月 日
性别 职工类别 是否享受 是 过慢性病 否 身份证号 诊断证明登记 诊断医院 诊断时间 临床诊断 诊断科室 主管医师 鉴定结论： 附件: 手机号码 固定电话 享受时间 申报 病种 20
编号:
贴 照 片 处
年度
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区Βιβλιοθήκη 选择定点医院申请人签名门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
填表须知:
1.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核的参保患者。
2.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
县城乡居民医疗门诊慢性病鉴定申请表 以此为准
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；脑血管意外后遗症; 心衰；支架植入术、心脏瓣膜置
申 请 疾 病 换术或冠脉搭桥术后；高血压合并症；帕金森病；阻塞性肺
名 称 （ 最 气肿；慢性肺源性心脏病; 肝硬化(失代偿期); 结核病; 精
多 两 种 疾 神分裂症; 类风湿关节炎；系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，
病）
硬皮病）;强直性脊柱炎；股骨头坏死；艾滋病机会性感染；
双相情感障碍；偏执性精神障碍；癫痫所致精神障碍；精神
发育迟滞伴发精神障碍；分裂情感性精神障碍。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公月日
慢病申请表
5
5、
专家签字 （盖章）
所在单位意见： 经办人： 负责人： 单位盖章 年
填表须知：
市（区）医保经办机构意见： 经办人： 负责人 医保盖章 日 年 月 日
月
1、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。 2、表中单位请填写到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
3、须提供的材料包括市级医院副主任医师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件（病例首页、入院首程记录 、出院记录、与疾病有关的手术记录和辅助检查等）以及与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明 材料、一张身份证复印件.
大庆市医疗保险慢性病（重症）申报鉴定表
姓名 出生年月 家庭住址 联系电话 住院病例 医院名称 入院时间 住院病历号 （病案号） 性别 年龄 社保卡号 单位名称 身份证号码 出院时间
申报疾病名称：
1、 1、
专家鉴定意见：
专家签字 （盖章）
2、
2、
专家签字 （盖章）
3、
3、
专家签字 （盖章）
4、
ห้องสมุดไป่ตู้4、
专家签字 （盖章）
3、慢性病年审申请表一表二
有效期三年 19、□ 伊文氏综合症
有效期三年
10、 □ 阻塞性肺气肿
20、□ 干燥综合症
抽检
有效期三年
本人承诺：申报年审材料中所涉及的证件、病历、检查报告等有关资料是真实有效的，
复印件与原件是一致的，因申报材料虚假所引发的一切后果，由本人承担相应法律责任。
承诺人：
年月日
罗山县城镇职工基本医疗保险
2020年门诊重症慢性病年审申请表
单位名称：（公章）
表二
姓名
性别
年龄
人员类别
身份证号码
所在单位
鉴定通过时间
联系电话
1、□ 恶性肿瘤
11、□ 精神分裂症
有效期五年
有效期三年
2、□ 慢性肾功能不全
12、□ 帕金森氏症
非透析三年
抽检
3、□ 异体器官移植
13、□ 类风湿性关节炎
有效期五年
年
ห้องสมุดไป่ตู้
审
意 见
医保经办机构（盖章）
负责人：
年月日
说明： 1、填写“年审病种”时，请在相应选项“□”中打“√”，错打无效。 2、年审时需提供二级甲等以上医院出具完整病历或相关检查报告。 3、需提供本人身份证、医疗证复印件，慢性病卡原件。 4、凡未按时参加年审或未报送年审材料的门诊慢性病患者，从次年元月起，视 同本人自动放弃门诊重症慢性病医疗待遇。
年 4、□ 肝硬化
审
有效期三年
病 5、□ 糖尿病
种
抽检
及 6、□ Ⅱ期以上高血压
有
抽检
效 7、□ 系统性红斑狼疮
期 抽检
8、 □ 心绞痛（冠心病）
有效期三年
慢性病申请表
慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。
本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。
申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。