自信心调查问卷
心理健康调查问卷及情况分析报告
心理健康调查问卷及情况分析报告本次调查共成功向学生发出问卷1027 份，收回的有效问卷共976 份。
通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。
二、调查目标和方法：( 一) 调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力(二) 调查方法：问卷调查。
三、问卷内容：中学生心理健康调查问卷各位同学：你们好! 下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。
班级性别年龄1、你现在的学习压力()A.过大B.过小C.还可以2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心( )A. 是B. 有时觉得C.从没有3、你认为目前你的压力来自于()A.老师的期望B.家庭的期望C. 自己的期望4、如果别人不督促你，你是否主动学习( )A. 会B. 极少C. 不会5、考试时，如果监考人来回走动注视着我，我便无法答卷。
( )A. 会B. 有时会C. 不会6、一次考试失利，对你会有怎样的影响( )A. 情绪波动很大B. 和以前一样C. 更加努力D. 认为自己很无能7、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人( )A. 经常B. 偶尔C.从不8你能独立完成老师布置的作业吗()A.完全可以B.只能完成某几门C. 只能选择性地完成每门部分作业9、总是感到别人没有充分认识自己，没有给自己足够的评价()A.是B.没想过C.从没有10、你认为怎样学习效果会好点( )A. 共同学习B. 孤军奋战C. 没想过11、你在学习上的时间分配( )A. 对喜欢的科目下狠功夫B. 平均分配C. 对不喜欢的放任自流12、为了实现一个大目标，你会给自己制定循序渐进的小目标()A.会B.有时会C.不会13、你最佩服的人物是()A•伟人B. 明星C. 父母D. 班上成绩冒尖的同学14、当大家注视你时，你会( )A. 不好意思B.无所谓C.自豪15、对着镜子时，你注意的是自己的()A.优点B. 缺点C. 没想过16、别人批评你时，你会( )A. 接受批评B. 为自己辩解C. 不知所措17、你的好友获奖了，你会感觉( )A. 和他一样高兴B. 不舒服C. 与自己无关18、你对自己的穿着要求是( )A. 一定要穿名牌B. 无所谓C. 只要整洁大方就可以。
自信心提升小组计划书前期测量问卷
自信心提升小组计划书前期测量问卷自信心提升小组计划前期测量问卷
个人信息：
姓名：
年龄：
性别：
职业：
自信心评估量表：
1. 在社交场合，我感到自如。
2. 我相信自己能够胜任大多数任务。
3. 我不会因为担心被评判而退缩。
4. 我对自己的能力有信心。
5. 我不会害怕表达自己的观点。
6. 我可以在困难面前保持积极的态度。
7. 我相信自己配得上成功。
8. 我对自己处理人际关系的能力感到满意。
9. 我不会因为失败而灰心丧气。
10. 我对自己的外表感到自信。
量表说明：
请根据以下量表对每个项目进行评估：
1 = 从不
2 = 很少
3 = 有时
4 = 经常
5 = 总
其他问题：
您认为影响您自信心的主要因素是什么？
您曾采取哪些措施来提高自信心？
如果您参加自信心提升小组，您希望从中获益？
您对自信心提升小组有何担忧或疑虑？
附加信息：
本问卷旨在评估您在自信心方面的当前水平。
诚实准确地回答问题非常重要。
您的回答将保密。
如果您有任何问题或疑虑，请联系小组协调员。
感谢您抽出时间填写本问卷。
您的反馈对于我们计划的发展非常宝贵。
大学生心理健康调查问卷UPI及评分标准
大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓名：___________ 出生年月：___________ 民族：_________小学所在地：__________省____________市（县）高中毕业时间：____________________ 高中所在地：________________学号：______________ 所在系：________系__________专业班号：______________ 现住址：________楼__________号家庭情况现家庭住址：________________________________父亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________母亲：____岁职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)兴趣、爱好、特长：___________________________________是否做过心理测验：是否何时做过何种心理测验：智力测验测试时间_____________年人格测验测试时间_____________年其他测试名称：________________ 测试时间___________年入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识与技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母教师的规劝9、想过几年自由的日子10、想参加丰富多彩的社团活动11、对结婚有利12、其他录取的专业与自己的愿望:1、非常符合、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、相差太远，很不满意6、无所谓你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。
学生自学能力情况调查问卷调查问卷范文
学生自学能力情况调查问卷调查问卷范文尊敬的同学们：大家好！我是XXX大学XXX专业的一名学生。
我目前正在进行一项关于学生自学能力情况的调查研究。
希望大家能够抽出一点时间填写一下这份调查问卷。
本问卷主要旨在了解大家对自学能力的认识以及实际应用情况，以便更好地帮助同学们提高自学能力。
此次调查的问题涉及的内容与学生自学能力的评价、自学方法的选择、自学中遇到的困难以及对学校提供自学支持的需求等方面。
请大家根据自身情况选择最符合实际的选项。
所有的回答都将被保密，仅用作学术研究之用。
请大家认真回答，谢谢合作！--------------------------------------------------学生自学能力情况调查问卷您的个人信息（仅用作统计分析，不会泄露给他人）：1.姓名：_____________________2.性别：_____________________3.年级：_____________________4.专业：_____________________问卷问题：1.您对自学能力的认识如何？A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.不太了解E.完全不了解2.您认为自学能力对于学生的学习和发展有多大的影响？A.非常大B.比较大C.一般大小D.比较小E.没有影响3.您日常自学的方法主要有哪些？（多选）A.阅读教材或参考书B.查阅网络资料C.参加学习小组或团队D.参加线上学术讲座或活动E.听课笔记整理与复习F.其他（请注明）_______________4.您在自学过程中遇到的主要困难是什么？（多选）A.缺乏自律和计划性B.学习效果不明显C.缺乏自信心D.学习动力不足E.时间管理困难F.其他（请注明）_______________5.您认为学校对于学生自学能力的培养与支持情况如何？A.非常好B.比较好C.一般D.比较差E.非常差6.您希望学校在自学能力培养方面提供哪些支持？（多选）A.举办自学能力培训课程B.提供学习指导和建议C.组织学习交流活动D.提供学习资源和工具E.鼓励学生参与学术研究F.其他（请注明）_______________7.您对于学校对学生自学能力的培养与支持有什么其他建议？_______________________________谢谢您抽出宝贵的时间填写本次调查问卷！如果您愿意参与后续的深入访谈，请在下方留下联系方式（可选）：联系方式：_____________________祝您学业进步、事事顺心！-------------------------------------------------------------------感谢各位同学的配合和支持！如果您有任何疑问，请随时与我联系。
小学生自信问题调查问卷
小学生自信问题调查问卷
1. 请问您是小学生的家长还是教师？
-[ ] 家长
-[ ] 教师
2. 您认为小学生的自信问题在教育中有多大影响？
-[ ] 很大影响
-[ ] 一定影响
-[ ] 有些影响
-[ ] 很小影响
3. 您观察到小学生自信问题的表现有哪些？请选择所有适用的答案。
-[ ] 认为自己无能
-[ ] 怕犯错误
-[ ] 害怕表达意见
-[ ] 缺乏对自己能力的认同
-[ ] 对自己过于苛求
-[ ] 不敢尝试新事物
-[ ] 对他人的评价过于在意
-[ ] 无法独立完成任务
4. 您认为引起小学生自信问题的原因可能是什么？请选择所有
适用的答案。
-[ ] 家庭环境问题
-[ ] 学业压力过大
-[ ] 自身能力不足
-[ ] 社交障碍
-[ ] 教育方式问题
-[ ] 学校环境问题
-[ ] 其他（请注明）：
5. 您认为如何帮助小学生树立自信心？请选择所有适用的答案。
-[ ] 给予肯定和鼓励
-[ ] 培养特长和爱好
-[ ] 帮助他们克服困难
-[ ] 培养社交技巧
-[ ] 关注情绪管理和心理健康
-[ ] 创造积极的研究环境
-[ ] 其他（请注明）：
6. 您有什么其他建议或想法，希望我们能在教育中帮助小学生树立自信心？请在下方输入。
____________________________________________________
非常感谢您参与此次调查问卷！您的意见对我们非常重要。
请返回调查员或老师处提交您的答案。
关于学生学习心理状况的调查问卷
关于学生学习心理状况的调查问卷学生学习心理状况的调查问卷我们研究小组正在进行一项关于学生学习心理状况的调查。
为了更全面地了解学生们在学习中所面临的心理问题，我们需要您的帮助。
此次问卷调查将包含一些关于学习动机、焦虑、压力、自信心等方面的问题。
我们将保证您的答案将完全匿名，只会用于研究目的。
请您耐心填写以下问题。
性别：1. 男性2. 女性年级：1. 小学生2. 初中生3. 高中生4. 大学生1. 您对学习的动机是什么？(可多选)- A. 成绩优秀的压力- B. 对知识的渴望- C. 获得奖励或认可- D. 兴趣和好奇心- E. 其他，请注明________2. 您在学习中是否经常感到焦虑或压力？- A. 经常感到焦虑或压力- B. 偶尔感到焦虑或压力- C. 很少感到焦虑或压力- D. 从不感到焦虑或压力3. 您认为最常导致焦虑或压力的因素是什么？(可多选) - A. 课业压力- B. 考试压力- C. 家庭期望- D. 社交压力- E. 时间管理困难- F. 不确定的未来- G. 其他，请注明________4. 您认为是否自信对学习成绩影响很大？- A. 自信对学习成绩有很大影响- B. 自信对学习成绩有些影响- C. 自信对学习成绩没有明显影响- D. 自信对学习成绩没有影响5. 您在学习中如何提高自信心？- A. 参加课外活动- B. 获得好成绩- C. 接受他人的赞美或鼓励- D. 设立小目标并达成- E. 其他，请注明________6. 您是否曾经遇到过学习困难而感到挫败？- A. 曾经遇到过学习困难而感到挫败- B. 从未遇到过学习困难- C. 遇到过学习困难但并不感到挫败- D. 不确定7. 您认为是否乐观积极的态度对学习有帮助？- A. 乐观积极的态度对学习很有帮助- B. 乐观积极的态度对学习有些帮助- C. 乐观积极的态度对学习没有明显帮助- D. 乐观积极的态度对学习没有帮助8. 您在学习中是否战胜过一些困难？请举例说明。
小学生心理健康现状调查问卷
小学生心理健康现状调查问卷这是一份小学生心理健康现状调查问卷，请您帮助孩子填写。
请在相应的选项前打上勾或叉，并在姓名、性别、年级、班级等栏目中填写相应信息。
1、您孩子上学读书是为了什么？A、没有知识不能生存B、替老师研究C、替父母研究D、读书后赚大钱E、同学间好玩2、课堂上老师提问时，您孩子的反应是？A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答3、老师布置的作业，您孩子的态度是？A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩4、期末考试时，您孩子的心态是？A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张5、当父母回家晚了，您孩子是否会感到不安？A、是B、不是6、看电视遇到伤心或感人处时，您孩子的反应是？A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动7、和同学在一起，您孩子的感受是？A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑8、见了认识的长辈时，您孩子的反应是？A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来9、家里来了陌生客人时，您孩子的反应是？A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生10、与新朋友在一起时，您孩子的反应是？A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩11、受到委屈时，您孩子的反应是？A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷12、您孩子心中的秘密最想告诉谁？A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说13、当别人不小心踩了您孩子一脚时，他/她的反应是？A、原谅B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩对方一脚14、学校做清洁时，您孩子的态度是？A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做15、对左右为难的事，您孩子是否能果断选择一种方法？A、是B、不是16、做事不成功时，您孩子的反应是？A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做17、对小动物，您孩子的态度是？A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死18、对学校的纪律和常规要求，您孩子的态度是？A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯19、竞选干部时，您孩子的态度是？A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行20、请您孩子回答以下问题，根据实际情况打√或×。
中学生心理健康调查问卷表
中学生心理健康调查问卷表中学生心理健康调查问卷表注意事项：请根据你的实际情况认真回答以下问题，保证回答的真实性和客观性。
一、个人基本情况1. 姓名：2. 性别：（男/女）3. 年级：（初一/初二/初三）4. 年龄：5. 家庭住址：6. 联系电话：二、心理健康状态1. 请问你是否感到常常焦虑或紧张？（1）是（2）否2. 请问你是否经常感到孤独，缺乏归属感？（1）是（2）否3. 请问你是否容易沮丧或消沉？（1）是4. 请问你是否睡眠不好，经常熬夜或难以入睡？（1）是（2）否5. 请问你是否经常感到疲惫或精力不足？（1）是（2）否6. 请问你是否有过自杀念头或尝试过自残？（1）是（2）否7. 请问你是否有患有过焦虑症、抑郁症等心理疾病？（1）是（2）否8. 请问你是否有过暴饮暴食或厌食症等饮食问题？（1）是（2）否9. 请问你是否经常感到自尊心受损，对自己缺乏自信？（1）是（2）否10. 请问你是否对学习压力感到无法承受？（1）是三、影响心理健康的因素1. 请问以下哪些因素对你的心理健康造成了影响？可多选。
（1）学业压力过大（2）家庭关系不和谐（3）同伴关系不良（4）自我价值感不强（5）人际交往能力不足（6）其他，请填写：2. 在上述因素中，对你的影响程度如何？请给出评价（1-5分，1为最低，5为最高）。
四、应对策略1. 请问你平时如何缓解学业压力？可多选。
（1）寻求家长或老师的帮助（2）调整学习计划和时间安排（3）参加体育或兴趣班活动（4）与朋友交流分享（5）其他，请填写：2. 在应对学业压力时，你感觉到效果如何？请给出评价（1-5分，1为最低，5为最高）。
3. 请问你是否参加过心理辅导或咨询服务？（2）否4. 如果你曾参加心理辅导或咨询服务，请问是否对你的心理健康起到了积极的作用？（1）是（2）否五、自我评价1. 请问你对自己的心理健康状况满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不太满意（5）不满意2. 请问你是否认为自己的心理健康状况影响了其他方面的生活？（1）是（2）否3. 如果你认为影响了其他方面的生活，请问具体是哪些方面呢？请填写。
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靖江实验学校对学生自信心调查问卷
亲爱的同学：
你们好！我们是学校体育组“国际田联趣味少儿田径”课题组，根据我们实验需要，请大家配合我们进行一个小的调查，请根据你的第一判断直接在请在问题的选项上划“√”号。
本调查问卷为不记名调查，请如实填写！在此感谢您的参与与支持！
年级：_________ 性别：_______ 年龄_______
1、你对自己的学习成绩满意吗？
A、很满意
B、还可以
C、不太好
2、进入小学阶段高年级，面对紧张的学习生活，你会勉励自己吗？
A、经常
B、偶尔
C、从不
3、你给自己定的学习目标有困难时，你会
A、继续努力
B、缩小目标
C、完全放弃
4、看到一道难题时，你会怎么做？
A、自己独立思考
B、参照答案
C、置之不理
5、你是否觉得自己优点很少？
A、从不
B、偶尔
C、总是这样
6、你对自己的未来有什么想法吗？
A、会很美好
B、一般
C、没想过
7、走路时，你是否把头压得很低
A、从不
B、偶尔
C、总是这样
8、你能合理得安排学习与娱乐时间吗？
A、可以
B、有时
C、完全不能
9、想想自己，你脑海中出现的是关于自己的哪个方面？
A、优点
B、缺点
C、不太清楚
10、为了迎合别人的意思，你会自认为合理想法埋在心底吗？
A、绝不会
B、偶尔
C、经常这样
11、当实力相当时，你敢和别人赌自己赢吗？
A、敢
B、不敢
C、没兴趣
12、遇到你未知的事物，你是否会勇于尝试？
A、经常
B、有时
C、从不
13、一次考试失利会对你情绪造成影响吗？
A、几乎不会
B、会难过
C、情绪波动很大
14、遇到比你强且你认识的人，你会怎么做？
A、主动打招呼
B、假装不认识
C、绕道走
15、迷路时，看到附近有人，你会怎么做？
A、跑过去礼貌求助
B、自己试着找方向
C、不知所措
16、课堂上，你通常以哪种方式回答问题？
A、自己举手抢答
B、老师点名后再回答
C、太丢人了，我才不答呢？
17、当别人推举你担任某一职务时，你会怎么做？
A、拍胸脯答应，并努力做好
B、害怕做不好，于是委婉拒绝
C、随便怎么，到时候再说
18、老师在公共场合及时纠正你的错误，你会怎么想？
A、老师挺关心我的，我要更加努力
B、老师没给我一点儿面子，我以后该怎么见同学
C、无所谓
19、在一次才艺展示中，才艺出众的你刚好在场是否会借此机会表现一下自己？
A、当然
B、犹豫不绝
C、没兴趣
20、考试结束了，老师让打电话问成绩，你会怎么做？
A、问一下心里踏实
B、担心考得不好而犹豫不绝
C、不打
21、你和父母的关系如何？_________
A毕恭毕敬 B 如朋友 C 很紧
张 D 一般
22、你是否觉得自信？__________
A、非常自信
B、自信
C、有时不太自信
D、不自信
E、常常感到自卑
23、如果你能改变自己，你最希望改变的是什么？_________
A、知识
B、出身
C、财富
D、性格
E、外貌
24、你认为现实中的自我与理想中的自我差距怎样？
A、非常大
B、比较大
C、比较小
D、相当接近
25、你是否了解自己的优缺点，并喜欢自己？_________
A、知道，很喜欢
B、知道，但不喜欢
C、知道，无所谓
D、不知道
E、管他呢
26、你认为自己经常处于哪种情绪当中？_________
A 快乐 B、平静 C、无聊 D、郁闷 E、烦躁
27、你觉得目前压力大吗？_________
A、快要崩溃
B、大
C、一般
D、没什么压力
28、你怎样面对你认为的压力的？_________
A 没有任何行动
B 积极面对 C感到忧郁D想行动又觉得力不从心听之任之
29、当你遇到挫折或者做一件事失败后，您的感觉是（）。
A没什么，胜负乃兵家常事
B很自卑，于别人比较这么点小事都做不好。
C太没面子了，以后怎么去见人
D以后再碰到类似的事，还是坚持不干。
30、如果以后再遇到同样的事情，您将怎么办?（）
A好好干，有了上次的经验，这次一定能做好的。
B蛮干，就不信自己做不了这件事。
C借理由推托不干以免再失败被人耻笑。
D对自己没信心，认为干什么也干不好。
调查结束，谢谢你的参与~！
“国际田联趣味少儿田径”课题组
2011-09-1。