产后大出血的介入栓塞治疗
剖宫产术后晚期产后出血介入栓塞治疗12例
【】 赖 永 辉 ． 官 腔 填 塞 纱 布 治 疗 产 后 出 血 【］中 国 中 医 药 咨 ４ 子 Ｊ．
讯， １ ， ８ ： ． ２ ３ ） ７ ０１ （ ６
内取出 ，止血效果好 ，同时可防止感染的发生 。据文献 ］ 报道 ，官腔 内纱布填塞 的缺点是容易 引发感染 ，术 中操作子 宫创 面大 ，纱布 作为 异物 留在 官腔有可能 引起感染 。因此 ，术 中操作 中要严格执行 无菌操 作 ，术后 给予抗生素 预防感染 ，取 纱布时一定 要先使用促 官缩药物 ， 并充分 用碘伏 对外 阴进行消毒 ，填塞 时间应控 制在 １ ～２ｈ ２ ４ 内，以最 大程度避 免感染 的发生。此外 ，纱布在官腔 中与阴道相通 ，具有一定
０１％，至９年 代末上升 至０ ％，剖 官产术后 晚期产后 出血或反复大 ． ７ Ｏ ． ４ 量 出血 ，直 接威胁产妇 的生命安全 。传统的保守治疗 成功率低 ，且可
【】 王慧 ， 美娟 ． ３ 李 官腔 填 塞纱 布 条 治疗 产后 出血３ 例 临 床体 会 ［］ ８ Ｊ＿ 齐齐 哈尔 医学 院学 报 ， １，１ ） ９ —９ ． ２ ０３（ ： ２８３ ０ ６ ８
在官腔 内纱布填 塞过程 中一定要 充分 填塞紧 ，以免 留有 空隙 ， 不
能充分压迫止 血 ，造成 隐性 出血 ，失去保 留子 宫的时机 ，于术后 ３ｈ ６
［． 层 医学 论坛 ， ０ ， （） ６・６ ． Ｊ基 ］ ２ ９１ ７： ７６ ８ ０ ３ ６
【］ 王爱 萍 ， 茹． ７ 宋建 官腔填 塞纱 布 阻止剖 宫产 术 中大 出血 ６ 例分 析 ３
［． Ｊ 医学信 息， １ ， （） ６ ３ ］ ２ １ ４６： ４ ． ０ ２ ２
剖 宫产术后 晚期产后 出血介入栓塞治疗 １例 ２
急诊子宫动脉栓塞术治疗产后大出血
Ｐ （ ＶＡ 聚乙烯醇 ） ， 等 明胶海绵 为中效栓塞
剂， 价廉 ， 材 方便 ，０～２ 取 １ ０天后 可被 血 管组织吸收 ， 塞血管 可复通 ， 为首选 栓 作 栓塞剂。Ｐ Ａ 为永 久栓 塞 剂 ， 格 昂贵 Ｖ 价 并可造成血管血栓形成 ， 不利血管复通 。 产后大出血介入 治疗 的适应证 和禁 忌证 ： 适应证有宫缩乏力 、 产道裂伤 、 胎盘
后 大出血 ， 介入急诊 子宫动脉栓塞术不仅 能挽救产妇的 生命 ， 而且能保 留子 宫， 值
得 临床 推 广 应 用 。 关键词 产后 大 出血 子 宫动 脉 栓 塞 术
手术 时间 ： 本组 ５ ０例 产后大 出血急
诊子宫动脉栓塞 术有效 时 间 ３ ０分钟 一１ 小时 ， 平均 ４ ５分钟 。 左侧子宫动脉 出血 ， 盆腔 内对 比剂 积 聚外溢呈片状 ， 出血血管增粗 ， 走行扭 曲。
讨 论
原因首 位 ， 占分 娩 总数 的 ２ ～３ … 。 ％ ％
近年来 ， 随着剖宫 产率上升 ， 发病 率有 上 升趋势。临床处理产后 大出血较 为困难 ， 传统的保守治疗包括补充血 容量 、 纠正失 血性休 克、 宫腔填埋 止血 、 应用 子宫收 缩 药物等止血成功率低 ， 且有可能延误治疗 时机。手术治疗 操作难 度高 、 伤大 、 创 导
等 。 文献报道子 宫动脉栓 塞术 治疗时 间 明显短 于子 宫 切除 时 间 Ｊ为 抢救 此类 ， 急诊危重患者争取了宝贵的时间， 且具 有 并 发症少 、 创伤小 、 避免开腹手术 、 保留子
治疗产后大出血 ５ ， ０例 均取得满 意疗效 ，
现分析如下。
资 料 和 方 法
子宫 动 脉 栓 塞 术 原 理 ： 宫 血 供 子 ９ ％来 自髂 内动脉 的分支 一 ０ 子宫动脉 ， 通 过造影剂检查 ， 出血 部位 、 对 出血 情况 及 出血血管走向、 有无畸形或解剖异常等一
产后大出血介入治疗
递送5F穿刺鞘、0.035in导丝（150cm）、5FC2导管、递送栓塞剂、明海绵，递送纱布置于穿刺处，用手压迫穿刺点20min，然后用弹力绷带加压包扎
（术后护理）
20ml注射器2支
1ml注射器1支
刀片
手套2副
心电监护仪1台
3、常用药品及抢救器材
①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、抗凝药、造影剂100~150ml。
②常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。
③常规抢救器材：心电监护、除颤仪、吸氧装置、吸引器。
4、手术步骤及护理配合
手术步骤护理配合
（1）病人平卧于手术床上，双下肢分开并外展
产后大出血介入治疗
1、麻醉及手术体位
（1）麻醉方式：一般采用局麻
（2）手术体位：平卧位，双下肢分开并外展
2、常用器材和物品
（1）介入造影手术包
（2）介入治疗手术耗材
器材数量器材数量
5F穿刺鞘1副
5FC2导管(或5F子宫管) 1根
0.035in导丝（150cm）1根
明胶海绵若干
5ml注射器2支
10ml注射器1支
（2）皮肤消毒：腹股沟区消毒范围上至脐部，下至大腿中部，暴露右侧腹股沟
（3）穿刺右侧股动脉，将导管分别插至左右子宫动脉行动脉造影检查
（4）明确出血部位后分别行子宫动脉栓塞
（5）拔出导管和鞘管，穿刺点加压包扎
热情接待病人入室，做好心理疏导，稳定病人情绪。核对病人，连接心电、血压及指脉氧监测，建立静脉通道。准备手术物品并备好器械台
产后大出血的介入治疗
病例二
简要病史：女性28岁，妊娠33+6周；完全性前置胎盘、先兆早产、胎盘 早剥、疤痕子宫。行剖宫产，顺利助娩一胎女婴，术中血压波动于5090/30-70mmHg，术中出血约为1200ml，输入悬浮红细胞400ml；术毕见 阴道流出血量约1000ml，病人血压欠稳定81/55mmHg，继续手术室观 察1小时，阴道出血量共计300ml。快速输入悬红细胞1400ml、冷沉淀20 单位、150ml血浆，血压仍波动于58-94/48-65mmHg，阴道仍有中量出 血，急查血常规示：红细胞计数2.74*10^12/L、血红蛋白浓度81.0g/L、 红细胞压积23.7%；凝血4项示：纤维蛋白原1.282g/L；硫酸鱼精蛋白副 凝固试验阳性(+) 。建议行子宫动脉栓塞术。
并发症
子宫动脉栓塞的并发症，临床上常见的有发热、下 腹隐痛、腹胀等；双侧髂内动脉栓塞的患者可能出现会 阴部疼痛或臀部疼痛，上述症状无经过特殊处理，持续 5~7d后症状消失。术后患者无其他严重并发症。
病例一
简要病史：试管婴儿；行子宫下段剖宫产术，顺娩一男一 女，术中计出血约1000ml，术后给输同型全血800ml。持续 按压宫底，见阴道出血多，术后3小时查阴道下垫单出血量 约1100ml，按压宫底，仍可见新鲜不凝血。考虑患者双胎 妊娠，术中探查子宫增大明显，子宫收缩差，术中术后总 出血量约2100ml，建议行子宫动脉栓塞术。
栓塞剂的选择
大多数产后出血的产妇都处于年轻孕育期，在进行 栓塞的时候不单止血要快和彻底之外，还要考虑到尽可 能小的影响盆腔脏器的血供，特别是卵巢的血供，以免 影响卵巢功能。明胶海绵是可吸收的中效栓塞剂，栓塞 时毛细血管网没有被破坏，14d左右栓塞的血管可再通， 对卵巢和子宫的血液循环几乎无影响。
介入栓塞治疗在产后大出血中的应用
Ｐ ｒ ｐ ｒｔ ｅ Ｏ ｔｏ ｎ ｏ ｇ ｔｒ Ｓ ｒｉａ ｎ １６ Ｐ ｔ ｎｓ ＿．Ａｎ ａｓｏ ｅｉ ｅａｉ ｕｃｍｅａ ｄ Ｌｎ －ｅｍ ｕｖｖｌｉ ３ ａｉ ｔ Ｊ ｏ ｖ ｅ ＿ ｎｌ ｆ Ｓ ｒｅｙ２ ０ ， ４ （）３ ０ ｕｇｒ ０ ８ ２ ７２： ０ ．
２ ０ ， ４ （）４ ６ ４ ２ ０８ ２７ ：５ —６． ３
【］ ｋ ｂ ｓＥ Ｂ ｇｅｓｉＤ， ｔ ｄ ｇ ｎ ｎＧ， ｔ ． ｎＢｏ ｓｕａ ｅｅｔ ｎ ３ Ｙｅ ｅ ａ ， ｏ ｏｖｋ Ｃａａ ｅ ｉ ｅ ｅ Ｅ ｌｃＶａｃ ｌｒＲ ｓｃｉ ｌ ｎ １ ａ ｏ
ｆｒＬ ｃｌ ｖｎ ｅ ａｃｅｔ ｌ ｎ ｎｉｓＩｆｔ ｔ ｇＭａｏ ｌｏ ｓｅｓ ｏ ｏ ａｌ Ａｄａ ｃｄ Ｐ ｎ ｒａｉ Ｍａｉ ａｃｅ ｎｉｒ ｉ ｊｒＢｏ ｄＶｅｓｌ： ｙ ｃ ｇ ｌａ ｎ
而未获根治 ， 但由于手术记录中并未详 细描述淋 巴清扫 的范 围， 因此
是否 由以上原因而致切缘阳性尚不得 而知 。 综 上所述 ， 我们认为 ， Ⅱ期胰腺癌没有 行根治手术 的原因虽 Ｉ、 然基本上是由于疾病本 身的特点决定 。但是 ， 患者 自身 的期望值 ， 医 生个人的技术 ， 对疾病预后的态度 ， 都有着相 当大 的影 响。 参考文献 ： 我们 的资料 表 明 ： ５ ．５ ６／ １ ） 有 ３４ ％（ ２１６ 的患者没 有获得 根治 ， 其 中Ｉ 期患者 中有 ４ ． ％（ ２ ） ０ ４ １ ７ 的患者没有行根治性手术。 ７ １ ／
… 王丽， 杨功焕， 李辉， １ ９ — ０ ０年 中国胰腺癌病死率的变迁 等． ９ １ ２ ０ 内科杂志 ２ ０ ， ４７： ０ — １ ． ０ ５４ 【 ５９５３ ］
［ Ｓｈ ｅ ｄ ｒ ｒ ， ｒ Ａ Ｌ Ｓ ｒ Ｍ Ｇ ｅ ａ Ｌｎ －ｅｍ ｓｒｉ ｌ ｆ ｒ ａｃｅ ２ ｃ ｎ ｌ ｏ ｅ Ｗａ ， ａ ， ｔ １ ｏ ｇ ｔ ｕ ｖ ｔ ｎ ｒ ］ ｌ ｆ Ｔ ｅ ｒ ． ｒ ｖ ａａｅ ｐ —
介入治疗产后大出血21例临床治疗观察
置胎盘 出血 ｌ ； 例 宫颈妊 娠 出血 １ ； 例 药物 流 产～２ ０ ｒＬ 平均 １０ ｍＬ 出血时 间为２ ｈ １ ０ Ｏ ｏｏ ， ｎ ５０ ， ～７ 。位患者 出现休克 症
状。
３２ 栓塞血 管的 选择 ． 产后大 出血 患者绝大 多数为生 育期 女性 ， 出血栓 塞时除要考虑尽 快、 彻底止血 外 ， 还要考虑尽 可能小的影 响盆腔脏器 的血供 。 产后 大出 血 的介 入栓塞治疗 可分为髂 内动脉栓塞 和子宫动脉栓 塞 ， 如果 出血量 大、 部位弥散者 ， 为迅速 止血 可选择髂 内动脉检塞 。 对于 反复 出血 、 出血
娩后大出血８ ， 例 剖宫产后大出血７ ， 例 人工流产刮宫术 后大出血２ ， 例 留
子宫的供血主要来 自子宫动脉 ， 多起 自 内动脉 前干 ， 宫颈 外 髂 于子
侧 分为升 、 降支 ， 子宫旁 组织为 多支供 血 ， 侧支吻 合丰富 。 血管 产后大
出血介入 治疗就 是通过插管到髂内动脉 ， 造影显示 出血部位 ， 动脉栓塞 阻塞 出血动脉 ， 使血 管 内动 脉压 明显下 降 ， 血流 减慢 ， 于血栓 形成 ； 利 同时动脉栓塞后 因子 宫供血 减少 ， 子宫平滑肌缺血缺氧导致收缩 ， 阻断
临 床
医 学
介入治疗产后大 出血 ２ 例临床治疗观察 １
高清 霞
（ 河南省 郑州 市第 一人 民 医院妇产 科 河 南郑 州 ４４ ） ７ １０ ５
【 要】 摘 目的 探 讨产 后 出血行 超选 择性 子宫 动脉栓 塞 的治 疗效果及 临床 应 用价 值 。 方法 对我 院收 治的２ 例产 后 出血 患者 ， 用改 ｌ 采 良Ｓｌ ｎｅ技术 经 皮股动脉 穿 刺行 子 宫动脉插 管并造 影 ， 察 治疗效果 。 ｅ ｉｇｒ ｄ 观 结果 １ 例患者 术后 出现不 同程度 的臀部 及会 阴 ． 部胀 ３ 大腿 痛 ， ．２ ～７ 疼 痛 自 缓解 ，例患 者有轻度 发 热症状 ，ｄ 休 ８４ ２ ｈ 行 ３ ｌ后降 至正常 范 围， 有病 例均康 复 出院， 所 未发现 严重 并发症 。 论 超 选 结
产后大出血急诊介入栓塞的护理体会
应药物 或输血。 休 克 患 者 迅 速 加 压输 注脉置管 ， 经股 静脉迅 速输注 血浆 、 红 细胞 等 液 体 ， 稳 防止血栓 形成 ： 将２ ５ ０ ０ Ｕ肝 素溶 ５ ０ ０ ｍＬ 生 理 盐 水 中冲 洗 导
本组病 例 为２ ０ ｌ ２ 年ｌ 一１ ２ 月 我 院 产 科 或 妇 科 收 治 经 保 守 治 医 生 进 行 消 毒 、 铺 巾， 迅 速 做 好 手术 前 各 项 准 备 工 作 。 同 时 轻 嘱 疗 无 效 或 效 果 较 差 的产 后 出血 患 者 ， 共７ ５ 例， 平均年 龄２ ７ ． ５ 岁， 其 患 者 放 松 心 情 ， 消除紧 张、 恐 惧 的心 理 ， 鼓 励患者 配合医 生做好 中 自然 分 娩 后 出 血 ３ ２ 例， 剖 宫 产 后 出血 ２ ４ 例， 胎盘 异 常 （ 如 前 置 术 中造 影 检 查 。 术 中密切观 察病情 ， 包括 血压 、 脉搏 、 呼吸 、 氧饱 胎盘、 胎 盘早剥等 ） ７ Ｍ， 宫 颈 妊 娠 出血 ７ 例， 人 工 流 产 刮 宫 后 出 血 和 度 、 尿 量、 液体 通 路 情 况 ， 保证各通路 畅通， 随 时 遵 医 嘱 加 入 相 ５ 例， 出血 量 在 ８ ０ ０ — ２ ５ ０ ０ ｍＬ， 平均１ ２ ０ ０ ｍＬ。
１ ． ２ ． １ 栓塞手术 在积极输血 、 补液抗休克治疗、 改善凝血功能的 定 患者 生 命 体 征 ， 为 手术 争 取 时 间。
同 时 急诊 行 介 入 栓 塞 手 术 。 局麻下经右侧 股动脉 穿刺入 路 ， 引 入 ＲＵ Ｃ导管 或 Ｃｏ ｂ ｒ ａ 导管， 先行 下段 腹 主 动 脉 造 影 ， 了解 双 侧 髂 内动 管 ， 每 次 向导 管 内注 药 均 应 回抽 ， 以防 止 微 血 栓 进 入 血 管 ， 并 保 持 脉 位 置 及 子 宫 动脉 血 供 分 布 情 况 ， 同时 可 以 了解 双 侧 卵 巢 动 脉有 导 管 内 肝 素化 】 。 无参 与子宫血供 。 随 后 将 导 管 成 袢后 分 别 超 选 至 两 侧 子 宫 动 脉 ． （ ３ ） 术 后护理。 ① 生命 体 征 的 护 理 ： 术 后 患 者 仍 应 继 续 进 行
超选择子宫动脉栓塞治疗产后大出血
种 有效 治疗措 施 。
［ 关键 词 ］产后 出血 ； 宫动 脉 ； 子 栓塞
［ 图分 类 号 Байду номын сангаасＲ １ ． ６ ［ 献 标识 码 ］ 中 ７４４ １ 文 Ａ ［ 文 编 号 ］１０ —９ １ ２ １ ）６０ ６—２ 论 ０ ４０ ５ （０ ０ ０ —６ ３０
Ｓｕ ｅ ｓ ｌｃ ｉｅ Ｕ ｔ ｒｎ ｒｅ ｙ Ｅｍ ｂ ｌ ａ ｉ ｎ： ｎ Ｅｆｅ ｔｖ ｐ ｒ ｅｅ ｔｖ ｅ ｉｅＡ ｔ ｒ ｏｉ ｔｏ ａ ｆ ｃ ｉｅ ｚ
［ ｂ ｔ ｃ］０ ｊｃｉｅＴ ｉ ｕｓｔｅ ｆ ｃ ａ ｄｓｆｔ ｆ ｕ ｅｓｌ ｔ ｅｕｅｉｅ ｒ ｒ ｍｂ ｌａｉ ｒ ｎ Ａ ｓｒ ｔ ｂｅｔ ： ｏｄｓ ｓ ｈ ｆ ｔ ｎ ａｅｙｏ ｐ ｒｅ ｃｉ ｔｒ ｔ ｙｅ ｏ ｚｔ ｎｆ ａ ｖ ｃ ｅ ｅ ｓ ｅ ｖ ｎ ａｅ ｉ ｏ ｏ ｍａ ．
ａ ｎｉｕ ａ ａ ｍ ｅ ｏ ｅ ａ ｏｓｐ ｒ ｕ ｈ ｍ ｏ ｒ ｇ ｎ ｕ ｑ ｅ ｍ ｎ ｇｅ ｎｔｆ ｒｆ ｔ ｌｐ ｔ ａ ｔ ｍ ｅ ｒ ｈａ ｅ．
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介入栓塞治疗难治性产后出血的临床应用504医院放射科许福德刘维吴彩玲王建雄
【摘要】目的：探讨介入栓塞髂内子宫动脉在产后出血中的应用价值。
方法：总结2004年以来我院3例产后出血行介入栓塞治疗的病例。
结果：3例产后出血患者均成功穿刺并行DSA造影，找到出血血管后用明胶海绵栓塞彻底止血。
结论：介入栓塞治疗产后出血具有止血迅速、创伤小、疗效好、并发症少，可保留子宫而不影响今后生育的优点，是产后出血理想的选择。
【关键词】产后子宫出血介入放射学
产后出血是产科常见的严重并发症，一旦发生死亡率较高。
传统保守止血治疗成功率低，手术治疗并发症多且有可能永久丧失生育能力。
近年来各种资料多有报道应用介入栓塞治疗取得了可喜的成果，为治疗产后大出血开辟了一条新的途径，2004年以来我科采用介入栓塞进行了3例产后大出血的治疗，结合资料报道总结如下：
1．材料与方法：
本组3例，年龄26～35岁，平均30岁，顺产7天后发生大出血1例，剖宫产大出血2例，出血量500－1000ml不等，出血时间4～36小时，1例出现晕厥，1例在剖宫产手术台上发生出血而无法有效止血，2例经过输液、加压止血等保守治疗无效行介入栓塞治疗。
采用Seldinger穿刺技术，右侧股动脉穿刺，引入5F-Cobra导管，分别插至左右髂内动脉行DSA造影，了解出血部位，明确出血动脉的分支后，分别超选至相应的两侧子宫动脉，尽量避开臀上动脉，应用明胶海绵颗粒和明胶海绵条在生理盐水的推动下送入所选动脉，再次行DSA造影证实栓塞动脉出血消失，证明栓塞成功后撤管，压迫止血，安返病房常规护理。
2．结果
2．1．DSA表现：常规DSA造影盆腔内子宫动脉分支均见造影剂外溢，呈现云彩飘浮状和子宫腔内的弥漫片状造影剂滞留，证明出血处于活动期（图1）。
2．2．栓塞效果：栓塞后DSA造影，造影剂外溢消失，均达到了即刻止血的目的（图2），栓塞术后随访7天，阴道流血明显减少，血色素均呈现上升，1－4天阴道有少量暗红色液体流出，为宫腔潴留陈旧血液，栓塞后7－10天痊愈出院。
2．3．并发症及处理：3例介入栓塞术后第二天出现不同程度的臀部酸胀和疼痛，无下肢和足背动脉的异常，经过对症处理1周后上述症状消失，无严重并发症出现。
3．讨论
3．1．产后大出血治疗方法的选择及其特点：产后大出血基本表现为阴道的大量流血及血压的急剧下降，多因产后宫缩乏力、胎盘滞留、软产道的损伤和产后感染引发，由于出血增加了的感染机会，使得出血更加难以控制[1]。
传统的治疗方法是药物止血、宫腔纱布填塞和外科手术切除子宫或结扎双侧髂内动脉。
前者仅对少数患者有效，并且盲目填塞纱布可能导致隐匿出血、宫腔感染和子宫回缩障碍；后者切除子宫则意味着永久丧失生育能力，在心里和生理上无疑对患者是极大的创伤。
近年来兴起的介入超选择栓塞子宫动脉治疗产后大出血弥补传统治疗方法的不足和缺陷，是治疗产后大出血更加直接有效的措施，手术中尽量超选子宫动脉，避开臀上动脉，同时栓塞两侧髂内子宫动脉，既避免了并发症的发生，又保证止血效果的可靠性，另外，明胶海绵属于短期栓塞剂，栓塞后2－3周即可自行再通，从而保证患者愈后子宫和盆腔血供的再次建立。
3．2．适应症、禁忌症和并发症：介入栓塞治疗适宜于各种经过保守治疗甚至于手术治疗止血无效的产后出血患者，有报道将处于DIC高凝状态的患者也列入介入栓塞治疗的适应症[2]并且成功地进行了止血，纠正了DIC状态。
目前暂时将伴有其他脏器出血、生命体征极度不稳不宜搬动的患者和肝肾功能严重衰竭的患者列为禁忌。
通过我科3例病例观察和大量资料[1][2][3]报道的并发症进行综合分析，产后大出血介入栓塞治疗术后最常见的是臀部的酸胀疼痛，多是由于栓塞后盆腔血液动力学的改变造成臀部相对缺血的结果，对症处理1周后消失，这些数字与文献报道基本一致。
只要在介入手术中注意针对性血管的超选择，很少发生其他严重的并发症。
3．3．有待解决的问题和远期的展望：介入栓塞应用于产后大出血的止血，具有明显的优越性，在国内开展已经有十多年的历程，但是并不为产科医生广泛认识和接受，且仍有个别问题有待长期的研究[2]，比如适应症的问题，出血已经导致多脏器功能衰竭的患者，手术治疗显然已经不现实，是否放宽行介入治疗可能还有一线生还的希望；再者子宫动脉栓塞后血流动力学的改变，同时阻断卵巢的血流，造成卵巢的暂时性缺血，对其近远期内分泌功能有无影响尚无文献研究。
总之介入栓塞应用于产后大出血的止血，无论在实践中还是理论上，其
技术已经较为成熟，具有介入治疗共有的优点，且止血迅速、创伤小、疗效好、并发症少，可保留子宫不影响今后生育，无疑是产后大出血的理想选择，在某些方面具有无可比拟的优越性，还是有广泛的发展和应用空间的。
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