原创首发：梳理《伤寒杂病论》痰饮病
淼讲伤寒论条文40~41痰饮咳嗽病（十一）
淼讲伤寒论条文40~41痰饮咳嗽病（十一）2018-11-17“痰饮咳嗽病脉证并治”篇内容涵盖极广，其中很多条文在之前的课程已经提到过，本节再做一番总结。
我今天嗓子有点不舒服，说话的声音有明显的发泡音，并且暗哑。
这种发泡音就是痰湿的声音。
暗哑是痰湿压制了阳气、压制了肺气。
中医认为五藏应五声，某一藏的虚实会使得五声中某一声的发音出现异常，属于闻诊中的声诊技巧。
声诊的主要运用就是帮咱们判断这个病好不好治，以及达到治疗目的之后患者的体质是否得到了明显的改善。
咱们会单独开一个小节，讲述声诊技巧。
本节提到声诊是因为治咳嗽、喘，听声音判断是一个非常重要的技巧。
这一点之前提过，就像治疗腹痛的时候，经常要切诊（按一下肚子）。
那治咳嗽的时候，怎么能不听声音呢？喘咳声中，有痰、无痰、是干燥还是湿润、气息充足还是不足、声音偏外散还是闷在里面、是深的还是浅的，这些都是至关重要的信息，并且掌握起来并不困难，只要具备正常听力就都能做到。
以后会单开一节，讲解声诊。
痰饮咳嗽病篇一开篇，祖师爷把饮分为四类，痰饮、悬饮、溢饮、支饮。
名称并不重要，重要的是理解道理。
条文提到痰饮有这么几条。
第一条：水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。
第二条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
第三处：附方《外台》茯苓饮，治心胸中有停痰宿水。
由此三处咱们可以得知，痰饮的病位并非只有下焦肠间，还有心下、胸中，言外之意就是上中下三焦都有。
之所以要提一下这个，是因为看注解的时候，有很多前辈注家就把痰饮注解为水留于肠胃之间。
咱们对于痰饮的定义很简单：水饮之邪停留日久，渐渐变得浓稠叫痰；即有浓稠又有清晰的叫痰饮。
痰饮停于中焦，并且上犯逆心，就是苓桂术甘汤证。
痰饮之邪阻滞中焦，并且犯肺，就是外台茯苓饮，脾肺两犯。
痰饮在下焦肠道，在肠道里用厚朴大黄汤，这个方子主要功效是通便。
但是如果痰饮在肠道外、肠道之间，只通大便就不行了，得用己椒苈黄汤、防己椒目葶苈大黄丸。
如果痰饮阻滞水道，得用通水道的方法。
《证治准绳·杂病》痰饮
《证治准绳·杂病》痰饮痰皆动于脾湿，寒少而热。
湿在肝经，谓之风痰。
湿在心经，谓之热痰。
湿在脾经，谓之湿痰。
湿在肺经，谓之气痰。
湿在肾经，谓之寒痰。
风痰，脉弦面青，四肢满闷，便溺秘涩，心多躁怒，水煮金花丸、川芎防风丸。
热痰，脉洪面赤，烦热心痛，唇口干燥，多喜笑，小黄丸、小柴胡汤加半夏。
湿痰，脉缓面黄，肢体沉重，嗜卧不收，腹胀而食不消，白术丸，《局方》防己丸。
气痰，脉涩面白，气上喘促，洒淅寒热，悲愁不乐，玉粉丸，《局方》桔梗汤。
寒痰，脉沉面色黧黑，小便急痛，足寒而逆，心多恐怖，姜桂丸、《局方》胡椒理中丸、《金匮》吴茱萸汤。
心下痞闷，加枳实五钱。
身热甚，加黄连五钱。
体重，加茯苓、白术各一两。
气逆上，加苦葶苈五钱。
气促，加人参、桔梗各五钱。
浮肿，加郁李仁、杏仁各五钱。
大便秘，加大黄五钱。
（以上本出咳嗽门，咳嗽当参看。
）痰分五色∶色白，西方本色；色黄，逆而之坤；色红，甚而之内，金受火囚为难治；青色受风之羁绊；黑如烟煤点，顺而之北方，不治自愈。
经曰∶饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，安有所谓痰者哉。
痰之生，由于脾气不足，不能致精于肺，而淤以成焉者也。
故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。
然停积既久，如沟渠壅遏淹久，则倒流逆上，瘀浊臭秽，无所不有。
若不疏决沟渠，而欲澄治已壅之水而使之清，无是理也。
《金匮》云∶其人素盛今瘦，水走肠间，辘辘有声，谓之痰饮。
当以温药和之。
又云∶心下有痰饮者，桂苓甘术汤主之。
饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮，十枣汤主之。
（此药太峻，以小胃丹代之差缓，然虚人切不可用。
）饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮，当发其汗。
大青龙汤、小青龙汤主之。
咳逆倚息短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。
又云∶呕家本渴，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
又云∶心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
通用海藏五饮汤，《局方》倍术丸。
【胡希恕《伤寒杂病论精要版》第二十二章 痰饮咳嗽病脉证并治】
【胡希恕《伤寒杂病论精要版》第二十二章痰饮咳嗽病脉证并治】论一首脉二十一条方十八首1.问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
讲解：痰饮为一概称，细分可分四类：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。
2.问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
讲解：此条以水之处所、形状言四饮不同。
病人以前丰腴，今反瘦弱，因其津液不化，无以布散，则形体瘦弱，所饮之水，不待变化为津便由胃至肠，沥沥有声，此为痰饮，黏稠者为痰，稀薄者为饮，概言之则是痰饮；饮后水未至肠间，流于胁下如悬，咳唾之时，牵引胁下疼痛，甚至胸胁皆痛，此为悬饮；饮水流行至四肢体表，水在体表应从汗解，当汗出而不得汗出，身体疼重，此为溢饮，溢者，溢于外也；水饮由下及上，波及肺，则咳嗽上逆、短气，倚坐喘息，不得平卧，卧则水饮压迫横隔膜，喘咳更剧，倚坐时水饮就下，则稍觉平稳，其身亦肿，此为支饮，支者，由下支于上也。
3.水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
讲解：本条以五脏言饮之不同，水在心，非心脏中有水，而是在水饮病影响下出现心脏症状之意，不可死于句下。
筑者，跳动也，水在心，则心下胃部坚硬跳动，胃中有水则短气，恶水而不欲饮，后人言因心属火，最畏恶水，故有此种症状，亦可。
水在肺，咳吐涎沫，涎沫多则津伤，而欲饮水，即言支饮。
里有水，碍及中气则少气，水流四肢则身重，脾主四肢，故言水在脾。
胁下为肝之部位，故悬饮胁下支满，嚏而痛，名之水在肝。
水在肾，当发为脐下悸动，“心下悸”当为误。
4.夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。
胸中有留饮，其人短气而渴。
四肢历节痛，脉沉者，有留饮。
讲解：心下即胃有水饮留而不去，水性寒，背当胃之后，自觉寒冷如手掌大小。
《伤寒论》水气辨析+溯本求源饮病探识+痰饮水湿病——马家驹+治痰全法
《伤寒论》水气辨析+溯本求源饮病探识+痰饮水湿病——马家驹+治痰全法《伤寒论》水气辨析原创高凤芹徐月英张仲景伤寒论研究“水气”始见于《内经》，后世诸医家均有论述，然各医家笔下的水气却有水肿、水湿、痰饮、肾水等不同称谓。
“水气”在仲景《金匮要略》和《伤寒论》中均有提到，但含义不尽相同。
各医家对水气的注解也是仁者见仁、智者见智。
本人通过阅读《伤寒杂病论》的有关资料，对《伤寒论》水气的涵义、致病特点及治疗颇有所感。
1 含义1．1 张仲景之水气《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇中详细论述了水气病的分类、发病机理、治法。
该水气病类似于今之所说的水肿，指肺脾肾阳虚、水代谢障碍、水潴留，泛溢于肌肤而致的以颜面肢体浮肿为主症的疾病。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十一》说: “妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。
”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》又说: “饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，将水饮停于四肢而使肢体肿重归为溢饮。
《伤寒论》明确提及水气的条文共有四处，有“伤寒，表不解，心下有水气”的小青龙汤证; 有“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气”的生姜泻心汤证; 有“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”的真武汤证; 有“大病瘥后，从腰以下有水气者”的牡蛎泽泻散证。
因《伤寒论》有“详于前而略于后”及“详于后而略于前”的特点，水气致病隐含于很多条文当中，如第65条茯苓桂枝甘草大枣汤证，第67条茯苓桂枝白术甘草汤证，第71、73、74条五苓散证等等。
同样是张仲景的著作，同一名却有不同的含义。
《金匮要略》中水气即为水肿病，《伤寒论》中的水气却是可流于身体各部的“水邪”“湿邪”，是有形的变动不居的实邪，类似于病理产物或致病因素。
1．2 古代医家之水气古典医籍中，多有提及水气，然意义亦有不同。
历代医家论“痰”
办公保健Office health care历代医家论“痰”文/上海中医药博物馆 于琳一、痰饮起源研究痰饮，是在疾病过程中由脏腑功能失调而形成的病理产物，同时，在疾病发展过程中，它又可以成为新的致病因素，即痰饮滞留体内而引起各种新的病理变化，导致新的病症。
本文以时间为轴进行，从先秦至近代整理了历代医家对“痰饮”的理论研究，运用文献挖掘的研究方法，明晰“痰饮”发展形成的脉络，厘清“痰饮”广义概念与狭义概念的演变。
（一）《黄帝内经》论饮。
《黄帝内经》中未出现“痰”字，但有“饮”、“积饮”等记载，如《气交变大论篇第六十九》中提到“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪……饮发中满，食减，四支不举”，《六元正纪大论》中“土郁之发，必在三气四气之时……呕吐霍乱，饮发注下”，《至真要大论篇第七十四》提到“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……民病饮积心痛，耳聋”……这些理论都在阐述说明“饮”的病理病机，是由于雨湿太多、土郁、湿淫等因素导致的，也为之后“痰饮”的出现及后世“痰饮学说”的建立提供了扎实的理论基础。
（二）《金匮要略》首创“痰饮”，奠定基础。
张仲景，名机，东汉末年杰出的临证医学家，被后人尊称为“医宗之圣”，有著作《伤寒杂病论》（原书已亡佚）。
张仲景在《内经》对“饮”的叙述基础上，首创了痰饮的病名。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提到：“夫饮有四，曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
”并进一步阐明了痰饮的病机是“夫病人饮水多，必暴喘满。
凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，以中焦为发痰之原，重视脾胃运化功能在痰饮中的重要性。
痰饮病篇中列出41条条文，出19方，根据痰饮病位、病情虚实来论证，有攻有补，首创痰饮辨证论治，被历代医家奉为准绳。
张仲景还特别提出，痰饮是肺脾肾气化失司，或三焦水道失于通调，总结出“病痰饮者，当以温药和之”。
二、历代名家论痰（一）巢元方之痰病学说。
隋代巢元方编撰的《诸病源候论》对中医痰病的学术发展有重要的奠基作用，其主要体现在4个方面。
痰饮
若口渴加芒硝清热润下
若大便不通，苔黄厚加枳实、厚朴泻下通便。 攻下逐饮之法，当谨慎使用，可暂不可久，以免伤正。
辨证论治
三、分证论治
一、痰饮
2.脾阳虚弱 症状：心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，呕吐清水痰涎，水入
易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头昏目眩，食少，大便或溏，形体逐 渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。 证候分析：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升而致心下痞闷，呕吐清水 痰涎，头昏目眩。 治法：温脾化饮。 主方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。
概
述
《儒门事亲· 饮当去水温补转剧论》指出饮证的病因为 愤郁、困乏、思虑、痛饮、有热时伤冷，并提出治饮 不可滥用补药。 清代喻嘉言指出对痰饮之体虚、积劳、失血等虚证不 可妄用吐法或峻攻。 清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾， 提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。
概
（三）范围
述
四饮的临床表现多端，与西医学中的慢 性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、 不完全性肠梗阻，胃肠功能紊乱，慢性心功 能不全，肾炎水肿等疾病发展到某些阶段可 参照本篇辨证施治
（四）辨证结合临床辅助检查 悬饮、支饮者，给予血常规、血沉、胸部X光片 及胸水B超，必要时予胸水穿刺检查对渗出液、 漏出液进行鉴别；痰饮者予胃肠钡透、胃镜、腹 部B超及幽门螺杆菌检查；溢饮者查尿常规、肾 功及肾脏B超；若有胸水伴呼吸困难，颈静脉怒 张，肢肿应查心脏彩超、心电、有助于对心力衰 竭的诊断。
辨证论治
三、分证论治
一、痰饮
1.饮停胃肠 症状：心下坚满或痛，胃脘部有振水声，自利，利后反快，或 虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满或疼痛，便秘， 口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。 证候分析：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热而致心下坚满或痛。 治法：攻下逐饮。 主方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。
百病多由痰作祟，治痰饮的好方法，医圣早写出来了
百病多由痰作祟，治痰饮的好方法，医圣早写出来了本期导读喉咙不舒服老感觉有痰咳不出来，每天早上起床总要吐痰，感冒咳嗽，鼻炎、老慢支等似乎都和中医说的「痰」有关。
甚至有很多人自测发现自己是痰湿体质。
但其实，从中医的角度看，「痰」并不是大家想的那么简单。
张仲景《金匮要略》一书就专门立篇论述了「痰饮咳嗽病」，并且列举了非常多的解决方法。
经方的力量效若桴鼓，今天我们就来探讨一下经典是怎么看待「痰饮」，以及如何处理这个问题。
以便有更多类似困扰的人学习和受益。
百病多由痰作祟，很多怪病都是痰引起的。
包括现在很多人或多或少都有痰湿的问题，比如头晕头重、胸闷心悸心慌、咳嗽吐痰；胃肠中有水声漉漉，或口粘、口腻、口干不欲饮水；易惊悸，精神容易紧张不稳定；大便黏拉稀；皮肤起湿疹、荨麻疹、水痘等。
何谓痰饮？痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，具体是指我们人体的津液在体内的循环、排泄过程出现勒异常，停滞、积聚在身体。
或在表，或在里，或是寒饮，或是水热，或是水结，或虚，或实。
总之，寒热虚实表里都可以出现痰饮。
后世把「痰」和「饮」分开，认为秽浊、黏滞、稠厚的部分，叫作「痰」，另外清稀、澄澈、透明的部分称为「饮」。
但《金匮要略》并没有截然分开两者，统称为水饮病，涉及到的篇章非常多，但由于文章篇幅有限，我们今天就以「痰饮咳嗽病」篇为例，来看一看如何认识和治疗水饮病。
（鉴于下文会出现「痰饮」一词，故此提到广义的水液代谢障碍的问题，我们一律称为水饮病，以方便大家区分理解）问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
其中提到的「（水）饮」是泛指津液停留或泛滥成为水邪，它是代谢异常产生停滞在身体的废物，大体有寒热两类，细分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种。
《金匮》水饮四病是什么那么这四种饮病是什么，又如何区别呢，下面仲景就开始讲到：问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
人体常见疾病症状之——痰饮
人体常见疾病症状之——痰饮人体常见疾病症状之——痰饮【【痰的概念】】在人的呼吸道里，许多小纤毛麦浪一样朝向口腔的方向，慢慢将脏东西推出来，推到嗓子眼儿时，人就会咳嗽吐痰。
痰是呼吸道的分泌物，健康人也是会有痰的，但如果患有呼吸系疾病，受致病微生物感染后就会产生大量的痰液。
痰中有成千上万的病菌。
痰液可传播非典型肺炎、肺结核、流行性感冒、霍乱、麻疹等。
健康人呼吸一些带有病菌的空气，很容易“中招”，如果痰中带有结核杆菌则可能会引起肠结核病。
这些细菌还有可能通过血液传播到肝、肾、脑膜等部位从而引起这些部位的疾病。
痰在呼吸道如不及时排出，导致呼气不畅及呼吸困难，可能发展成肺气肿；咳嗽，反复咳嗽会使肺泡发生变化导致功能低下；有些病人的痰还具有抗原性，可引发过敏性哮喘。
因此，有痰还是要“一吐为快”，但注意不要随地乱吐。
中医讲痰：痰湿为病，随气流行，内而脏腑，外而筋骨，上下左右，无所不至，变化多端，全身各处均可出现，无形之痰，壅塞气机，阻滞络道，为病甚杂，与五脏之病均有关系。
影响脏腑气机升降，和气血运行，而发生各种病变。
古人有“百病多有痰作崇““顽痰出怪病”“痰为百病之母”，“脾为生痰之源，肺为藏痰之器”之说。
若痰湿阻于脑络，则有神昏癫狂之变；若痰湿流于四肢，则有麻痛痿废之患；若痰湿阻于脉络，络气郁竭，初病在气，久病则入血不通，而有胸痹之痛，中风偏枯，肢端麻痛等。
【【中医论痰多的原因】】中医认为“痰是万病之母”，痰又分为有形之痰（从肺管内咳出来的）和无形之痰（弥漫在身体内的各部位）。
《黄帝内经》中有过论述“脾是生痰之源，肺是贮痰之器”，也就是说，如果一个人的脾脏运化功能不佳，摄入进去的食物就不能很好的被吸收，新陈代谢也会出了问题，一些由此而来的废物（痰）就会沉积在身体各处，进而也会导致各种疾病。
痰之吐也，为有形之痰，痰之身中，则为无形之痰。
主要关系到脾肺肾三脏失调，寒、热、气、火等原因，影响津液正常敷布，停聚为痰。
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原创首发：梳理《伤寒杂病论》痰饮病刘观涛按：昨天，《中国中医药报》（2014年2月26日）头版刊发了对本微信号的报道《手掌上的中医药大学——中医志愿者创办“订阅号学堂”。
感谢各位亲爱的读者的热情参与和无私奉献，也感恩冯学功教授以及其他“专家志愿者”的知识奉献！现转发如下：手掌上的中医药大学中医志愿者创办“订阅号学堂”本报记者海霞近日，北京中医药大学博士生导师冯学功教授、中国中医药出版社师承编辑部刘观涛主任，联合北京多位中医专家发起“中医志愿者”行动。
通过微信订阅号“中医师承学堂”，“京城专家志愿者”为全国各地“中医志愿者”开展公益教学。
著名经方学家、中日友好医院冯世纶教授多年前利用网络教室，开办了面向边远基层医师的“经方师承课堂”，每周抽出半天时间，讲授经方临床应用，课程以“公开课”形式，向所有有兴趣的中西医师免费开放。
通过3年近200学时的授课，近千名医师掌握了经方临床的“金钥匙”，并成为中医师承推广的首批志愿者。
此事在2012年1月6日本报二版报道后，受到许多中医专家称赞并纷纷加盟，北京中医药大学东直门医院张立山教授、北京中医医院张广中主任医师等先后加入“专家志愿者”行列。
中国中医药出版社师承编辑部则承担起整合专家志愿者与学员志愿者职责。
今年初，在京专家志愿者确定了以多位专家系列化课程的“学堂”模式。
为了快速、高效传播，主讲专家团队将“现场讲课”实录，并转化为“文字格式”，通过“中医师承学堂”微信订阅号，每天发送到“中医志愿者”手机上，大家可随时随地收看。
和常规讲课不同，这种授课方式主要根据学员即时反馈进行动态调整。
微信订阅号使学员和专家组互动，学员随时可通过手机发送信息向专家团队提出问题，专家对有代表性的问题进行回复。
记者了解到，从今年开始，微信公众订阅号“中医师承学堂”已有近1000名中医志愿者报名参加，陆续推出伤寒、温病、燕京医学等系列精品课程，被广大志愿者亲切称为手掌中“一所没有围墙的大学”。
昨天，我给我的师兄、北京中医药大学东直门医院张立山教授打电话，请他为我们“中医师承学堂”微信订阅号的“优秀志愿者”（做出了较大贡献的中医志愿者，比如，独立组织某个项目的志愿者活动，如联络电台主播录制中医之声、独立联络各大学中医志愿者团体等），提供一套系统完整的经方精品互动课。
他欣然答应了。
我知道，张立山教授的课程精益求精、价值不菲，但是，优秀志愿者更是弥足珍贵、爱心无价啊。
作为“中医师承学堂”的“服务员”，我愿意把更多中国一流的精品课程，奉献给爱心奉献的优秀志愿者。
张立山教授目前正在把自己历年对伤寒论的应用和思考，撰写《六经八纲用经方》一书，非常值得期待。
今天，就把他的原创文章在我们微信号进行首发。
新鲜出炉，请君先睹为快！[后天就是我们的《中医人生：同修伤寒论》正式开办的日子了，暂由我这个“小学老师”级别的师弟和诸位师兄们交流，目的是为了让没有伤寒论基础或基础较差的师兄们学习起“专家志愿者”的课程更加顺畅，我只不过是您和专家沟通的一个小小拐杖而已。
我本人不堪胜任“专家志愿者”，只是广大“中医志愿者”中的一员，并且尽力向“优秀志愿者”的目标努力前行。
]让我们感恩“专家志愿者”冯学功、张广中、张立山、陶有强等老师的奉献。
好，各位师兄，下面还是“分享欢喜”，把各位朋友的微信来函选登一下，让我们共同分享，相互激励，一路有你！顺便问一句，您今天诵读《伤寒论》了吗？圆融：感恩刘老师！感恩所有的老师！“伤寒论”的年代无雾霾。
戏言。
老师保重！[刘观涛按：真不是戏言，第二天，北京立刻晴天万里，雾霾尽散。
下次北京雾霾的时候，请您再“戏言”一次，呵呵。
]Alston 東爾：刘观涛师兄，只想分享这几周来中医师承学堂与我的因缘。
多年来我直在国外行医（针灸为主）,几乎很少有机会与中医界有亲密接触。
当读到你的“人生边上的戒定慧”, 我的心中充满喜悦:发现另一知己，尚未谋面，文如其人。
[刘观涛按：惭愧啊，师兄，我只是写出我的理想而已，离实修实证相差很远。
这是我努力的方向，和师兄们共勉！] 感谢你微信中分享的常规辨证(病位＋病性)，与宏观六经大法、微观方证药证理念．我看进去了，并已在指导我的临床思路。
微言大义。
谢谢。
[刘观涛按：这些都是历代前贤的观点，我只不总结了一下而已，哪敢说我的原创呢？！比如，病性病位说，就是我非常崇敬的湖南中医药大学熊继柏教授所论。
方证药证说，乃是中科院学部委员、经方家叶橘泉所论。
]黄药师：师兄辛苦了，每天坚持发微信，我们也要每天坚持学习。
这两天师兄发的都是大医院的医生学习经方的感悟。
这对我们基层的医生有很大的鼓舞。
尤其是冯学功老师，在四川援建的时候使用经方得到了百姓的认可（被百姓需要），总结了“经方给了我自信，经方给了我自尊，经方给了我幸福，经方给了我未来”，确实，现在看病难，看病贵，经方学好了确实能减轻患者的负担，经方药味不多，一剂知，二剂已。
张广中老师治疗过敏性紫癜的体会，让我们看到中医在大医院也慢慢起到了重要的作用，希望他们慢慢影响越来越多的中医学子。
绿浪：看完冯学功教授文章，感觉特别爽快，似黑暗中的明灯，给迷茫中寻找入门中医的人指明方向。
有缘结识中医师承学堂，快哉，幸哉！[刘观涛按：冯学功教授的分享文章，请见上上期。
]lzj：谢谢张广中老师分享，您对经方感情之深，信心之强可以明见，张老师给我们完美展示了中西医结合治病的完整思路，中医在治疗应该保持自己的思维，但也不必拒绝利用西医检验指标、检查设备对疾病轻重发展方向全面掌握，感觉张老师成竹在胸，处处显示严谨医风。
赞叹之，我辈向您敬礼！[刘观涛按：张广中老师的分享文章，请见上期。
] wyl：其实很想为“中医师承学堂”尽自己微薄之力，只是自己学识尚浅不知如何去做。
我以为：每天将“中医师承学堂”的文章分享到朋友圈就是对“中医师承学堂”、对中医的推广……[刘观涛按：点点滴滴，都是自愿者的爱心星火。
]原创首发：梳理《伤寒杂病论》痰饮病张立山（北京中医药大学东直门医院呼吸科主任医师、教授）各位同道大家好，因为我是搞呼吸病的，所以临床上碰到的痰饮病比较多，就想把《伤寒杂病论》里面关于痰饮的论述做一下梳理，我想对临床非常有必要。
由此，想到前两天我随手写的四句顺口溜：“终日见痰不识痰，咳喘小病变疑难。
欲知痰饮真面目，长沙句里觅根源”。
因为我们呼吸病的医生，每天面对呼吸道疾病的患者，天天见到患者咳嗽咳痰的症状，但是为什么有时候我们治疗的疗效不理想呢？可能就因为我们“终日见痰不识痰”。
我们看到病人咳痰、咳嗽，是不是真正认识了这个痰，很可能没有真正认识。
所以“咳喘小病变疑难”。
咳喘厉害吗？不太厉害，但是不容易治好，现在临床上我的专家门诊中，三分之二来自全国各地的病人都是慢性咳嗽。
为什么这么一个咳嗽就治不好呢？当然这里面的原因方方面面，其中可能跟我们对痰饮的认识程度不够大有关系。
所以“欲知痰饮真面目，长沙句里觅根源”，如果想辨清有没有痰、有没有饮，还是应该到仲景的《伤寒杂病论》去寻找它的本原：什么样的现象提示我们有痰饮？如何去处理这种痰饮？好，我个人归纳了一下，从望闻问切四诊方面做了一个梳理，有不当的地方，在座的各位同道给予指正。
第一、望诊。
痰饮病可以见到水色。
这个颜色往往以黧黑是最多见的，我们学了中医基础理论，黑为肾色，水色外现，容易见到黧黑，《金匮要略》里面提到“膈间支饮，其人喘满，面色黧黑”。
是在木防己汤的条文中提到的。
这个面色是黧黑的面色，所以见到黑色，大家可以考虑是否有饮证，尤其是年轻的患者，我在门诊上前年遇到一个女孩，32岁，一看那脸黑黑的，哮喘病，用射干麻黄汤，她就是内有痰饮。
第二个水气，水气表现为病人往往颜面虚浮，在《金匮要略》里面也提到，夫水病人，目下有卧蚕，有的人说虚肿虚胖，面色鲜泽。
第三就是水斑，刘渡舟老师提到水斑的问题，他说头额、鼻柱、两颊、颌下的皮里肉外显现黑斑。
水舌，望诊的水舌，舌体往往是胖大，苔水滑，尤其是小青龙汤证的患者，我们过去就形容他的舌苔叫伸舌欲滴，那个舌苔上的水要往下滴一样，当然如果有些人是白腻苔也是可以的。
另外肢体的浮肿，包括全身的水肿，或者是四肢的水肿这也是能望诊见得到的。
第二、闻诊。
首先是水声，水声我们知道可能胃中有振水音，喝了水以后，他胃里有咣里咣当的，有振水音这个提示有水，痰饮证，仲景描述叫水走肠间，沥沥有声，肠子里面咕噜咕噜有水声，刚才我陈建国先生提到的，生姜泻心汤就是腹中有肠鸣，有这种水声，肠道里有水饮。
包括仲景提到的生姜泻心汤，甘草泻心汤都提到了这种腹中雷鸣的问题，就是有水。
水咳，这个咳嗽往往咳嗽的话是咳声高亢或者有痰比较多的话是咳声重浊，由于水饮导致的喘往往是气粗声高，按照虚实而分的话，水喘属于实喘，所以它往往声音比较粗重。
另外水鸡声，《金匮要略》提到的“咳逆上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，就是水鸡声是痰饮之象。
痰饮随气相搏，发出的声音就是水鸡声，这是我们闻诊可以听到的。
第三、问诊。
问诊就有更多了内容，咳嗽，咳嗽剧烈，并且往往有咳痰伴有气喘，喘息，水喘，水停心下，甚者则悸，微者短气，所以这个喘我个人把它分为两类，一种是轻的，轻者是表现气短，胸闷为主，那么重的病人，表现为喘息，甚至咳逆倚息不得平卧，这是它的重症，后面提到膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑。
包括我们用小青龙汤证的“支饮，咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，表现为重症的咳喘病。
水满，满，这里面我把它分为了一个是胸满，《金匮要略》里面提到，“胸痹胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，它这个胸闷是什么原因引起的，里有饮阻气滞，有水饮，饮停于上焦，那么用茯苓杏仁甘草汤可以解决，还有橘枳姜汤也可以。
另外《金匮要略》也提到，“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。
“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”，都提到了胸满胸闷的问题，它的原因为饮阻气滞，胸中我们知道，胸为阳位似天空，阳气弥纶痹不通。
如果有水饮，或者是痰浊闭塞，阳气不通，这时候出现胸闷如滞、胸满气短这些表现。
还有在仲景原文里面还提到了胸胁满，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩,苓桂术甘汤主之”。
胸胁的这种满也可以，“水在肝，胁下支满，嚏而痛”，都提到了可以有胁满。
腹满可以也有，“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”，己椒苈黄丸我们知道，是个痰饮证的一个主方，它是饮留肠道导致的水走肠间，沥沥有声，有腹满的表现，并且有口渴。
石水“其脉自沉，外证腹满不喘”，它有腹满的表现，这个石水症可能就像我们今天的鼓胀病。
水痞就更多了，像小半夏加茯苓汤，“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，这个是心下的痞满，刚才我们提到了生姜泻心汤，半夏泻心汤，甘草泻心汤，都是治疗痞证的主要方剂，都有水气的问题，刚才提到的木防己汤治疗膈间支饮也是有其人喘满，心下痞坚，包括后来的像桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，枳术汤都提到了“心下坚，大如盘”，这里面有心下痞满的问题。