痰饮咳嗽病脉证并治第十二
12痰饮咳嗽病脉证并治第十二
痰饮咳嗽病脉证并治第十二这章主要讲的是痰饮咳嗽病，咳嗽原由很多了，主要讲的痰饮。
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
痰饮之病，痰饮是个概括的说法，那么细分可以分四类，这四类饮是什么意思？"何谓也"，问这个名称了，世人都说痰饮有四，指什么说的呢？答曰："有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮"，说饮有四啊，有这么几种，一种叫痰饮，一种叫悬饮，一种叫溢饮，一种叫支饮，有这么四种之分。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。
咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
底下又问，名字虽然知道了，但是这个四饮有什么不同呢？又一个一个解释了，先解释痰饮，"其人素盛今瘦"他本来从前很丰盛，人挺胖的，可现在可瘦了，人身上这个胖瘦主要在水分之多少，现在都清楚，人体重水分占百分之七十几。
津液不行水不化，停在身体里不化，津液不行就无力从形体。
咱们人身上这种形体里头水分多的很，中医里中都叫津液，这个水不化津液，在里面停着，所以这个人瘦，形体上组织里水分很少，原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了。
“水”走肠间，沥沥有声"，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。
第一答的，人啊喝这个水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来。
这水跑哪去了呢？都流到胃肠里了，走于肠间沥沥有声，就是痰饮的一种症侯，这种饮就叫做痰饮。
这个水变成痰或者饮，痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起代言之"痰饮"，首一条就把"痰饮"部位、状态都谈了。
"饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮"说饮后这个水不往胃肠去了，流在胁下，怎么叫悬饮呢？它悬于胁，在胁下悬着，古人起名字啊，很有意思，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
伏饮发作前后的病情：
平素（未发作）—饮伏于胸膈→满喘咳吐 →胸满、气喘、咳嗽、吐涎沫 急性发作—外感诱发→ 外感证→恶寒发 热，背痛腰痛 饮证加重→满喘咳吐加
重，喘咳剧烈致目泣
自出，振振身目闰剧
【治则】
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
[分析] 1．这里痰饮指广泛的痰饮 2．明确“温药和之”是饮 的治则，是治本之法，偏重于本 虚。
” 阳气不化→小便不利
因中阳不运，水停为饮者→ 其本脏脾→见心下逆满，起 即头眩 →健脾利水 →苓桂术甘汤
因下焦阳虚，不能化水，以致水 泛心下者→其本在肾
→畏寒足冷,小腹拘急不仁 →温肾化水 →肾气丸
3．下焦饮逆（原文31条） [分析] 病机—膀胱气化不利导致 饮邪上逆 主症 饮邪内动→脐下悸 水饮逆而上行→吐涎沫而 头目眩晕
治则：温阳蠲饮，健脾利水 方药：苓桂术甘汤
茯苓—淡渗利水 温阳化气行水 桂枝—辛温通阳 白术—健脾燥湿 补土制水 甘草—和中益气
2．微饮短气（原文17条） [分析] 治饮邪有治脾治肾 的不同 微饮—是水饮之轻微者，水 饮内阻，阳气不化，其本在于脾 肾
水饮停留，妨碍气机升降 →短气 小
“当从 便去之
•
•
•
•
•
苓 桂 五 味 子 甘 草 汤
• •
饮 病 吐若 临 邪 机 口 床 上 不 表 逆 渴 现 ， 眩 晕 、 呕
• •
苓 甘 五 味 姜 辛 夏 汤
• • • • • • 温 治 表 病 饮 临 肺 则 气 机 去 床 未 呕 表 化 宣 止 现 饮 ， ， 止 饮 其 呕 邪 人 外 浮 溢 肿
游溢精气，上输于脾，脾气散精， 上归于肺，通调水道，下输膀胱，
水精四布，五经并行”—人一身水
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》【原文朗诵解读】
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》【原文朗诵解读】I导读：2018年，中医书友会每周两期《伤寒诵读》，用一年时间和大家完成了伤寒记诵。
今年，咱们正式开始《金匮诵读》，也是每周两期，我们一起记诵《金匮要略》。
第十二篇：痰饮咳嗽病脉证并治第十二《灵兰·用耳朵学中医》白云出岫诵读•正文：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。
脉沉者，有留饮。
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。
夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。
肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍药五枚甘草（如指大）一枚（炙）上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
脉浮而细滑，伤饮。
脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
脉沉而弦者，悬饮内痛。
病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤方芫花（熬）甘遂大戟各等分上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二金匮课件
❖ 【原文】 病痰饮者，当以温药和之。(15)
❖
本条为治疗痰饮病的总原则。
❖
⑴痰饮病性质：痰饮为阴邪，是阳虚阴盛之产物，其形成又易伤
阳气。
❖
⑵痰饮病特点：痰饮有遇寒则聚则凝，得温则行则化的特点。
❖
⑶温药作用：温药具有振奋阳气，开发腠理，通行水道之功。
❖
⑷“和之”含义：即用药要以温运平和为原则，既不可过用刚燥，
能通调水道，下输膀胱也。今补脾制水以利小便，则土旺生金而小便
利矣。脾属土，肺属金，补肾壮水以利小便，则子能令母实，而肺气
亦利矣。肾属水，是肺之子。夫脾肾两补，肺气旋通，有何微饮之不
去乎？此制方之妙义也”(《广注》)。
❖ 3.浊阴上犯
【原文】 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）
❖ 【主症】 心下支撑胀满，苦冒眩。
❖
甘草—和中益气。
❖
四味药配伍，脾阳得复，水道得通，心下痰饮便可得以消解。本方是温
化痰饮的基础方，其配伍体现了“温药和之”的治疗原则。
❖ 2.肾虚停饮
❖ 【原文】 水在肾，心下悸。(7) ❖ 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，方见上；肾气丸
亦主之。方见脚气中。(17) ❖ 【主症】 短气，小便不利，可伴畏寒足冷，小腹不仁或拘急等症。 ❖ 【病因病机】 为肾虚不能化饮，水饮停留下焦。肺主呼气，肾主纳
❖ 《金匮要略》反药配伍方除甘遂半夏汤外，还有赤丸方，此二方为 方书中最早的反药配伍方。
❖ （二）悬饮：悬饮：水饮潴留胁下，与肝肺关系密切。其病势不上不下，似 乎如水囊悬空。
❖ 【原文】饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。 (2)
❖
水在肝，胁下支满，嚏而痛。(6)
【《金匮发微》曹颖甫】痰饮咳嗽病脉证治第十二
【《金匮发微》曹颖甫】痰饮咳嗽病脉证治第十二痰饮咳嗽病脉证治第十二问曰，夫饮有四，何谓也，师曰，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰，四饮何以为异，师曰，其人素盛，今瘦，水走肠间，涩涩有声，谓之痰饮，饮后水流在齐下，咳唾引痛，谓之悬饮，饮有水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体重，谓之溢饮，咳逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。
首节先辨四饮之名，次节进求四饮之义，水与津液并居，则为痰饮，痰粘肠膈，水湿流入痰囊，倒悬肠间，则为悬饮，水溢四肢，则为溢饮，水痰为卫气上激支撑胸膈则为支饮，是为四饮定名，夫所谓痰饮者，太阳寒水，失于开泄，外不达于皮毛，内不行于下焦，于是留积成痰，人体水分与血分平均则盛，水气不达于皮毛肌腠，血肉中水分不充则瘦，故病痰饮者，往往系盛而今瘦，水痰下注大肠，则漉漉有声，此肺病延入大肠之证也，所谓悬饮者，水至中焦，阳气不足，不能直达下焦，于是结于胁下而病支满，咳则痛引胸胁，此下焦不通之证也，所谓溢饮者表汗不泄，与太阴之湿混杂，即身体为之疼重者，脾阳不运，肌肉为水气所痹也，水流四肢，则四肢肿，谓水从中道外溢也。
所谓支饮者，卫气从下上逆，支撑无已，故咳逆倚息不得卧，表里水气壅塞，故形如肿，此则四饮之义也。
水在心，心下坚紧，硬短气，恶水不欲饮，水在肺，吐涎沫，欲饮水，水在脾，少气身重，水在肝，胁下支满，嚏而痛，水在肾，心下悸。
心为君主之官，居清阳之位，诸藏可以有水，而心藏不当有水，所谓水在心者，直以水气凌心言之，水气不能作汗外泄，内陷中脘，则心下坚硬而短气，恶水不欲饮者，心阳被遏而中气寒也，肺主皮毛，卫气充则太阳寒水，外泄皮毛而为汗，卫气虚，则太阳之气留于胸中为水，胸中阳气蒸化乃一变而成似痰非痰之涎沫，吐之不已，津液日耗，乃欲饮水，水入不化，涎沫益多，脾主一身肌肉，而为湿藏，水湿混杂，伤及中气，故少气而身重，肝脉布胁，胁水在胁下，故曰水在肝，太阳之脉夹脊抵腰中，与三焦水道并行，中焦水道瘀积，则胁下支满，胁下为寒水之藏，水道痞结，故嚏而痛，其实病不在肝也，肾水上泛，水气凌心，故心下悸，是谓五藏饮。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二解析
二、原文学
习
（一）病因病机 （二）辨证
• 悬饮：饮停胁下。
– 病机：肝肺气机不利，肺失宣发。
• 溢饮：饮溢四肢。
– 病机：肺失通调，脾失健运。
• 支饮：饮停胸膈。
– 病机：水饮凌心射肺。
二、原文学 （一）病因病机
习
（二）辨证
• 2.辨留饮与伏饮
• [条文8]：饮留心下-痰饮。
• [条文9]：饮留胁下-悬饮。
• 治法：敛气平冲，通阳化饮，降逆缓急。
• 方药：苓桂味甘汤。
– 桂枝、炙甘草-辛甘助阳平冲。
– 茯苓-淡渗利水，引逆下行。 – 五味子-收敛浮散之气。
• [条文10]：饮留胸中-支饮。
•
饮溢四肢-溢饮。
• [条文11]：饮邪内伏，发作有时之症。
• 3.预后
• [条文34]：
二、原文学 （一）病因病机
习
（二）辨证
• (三)治则
• [条文15]：痰饮病总的治疗原则。
– 痰饮病为什么要用温药？ – 何谓“温药和之”？ – 本篇中痰饮病的具体治法有哪些？
不同
五苓散
苓桂术甘汤
茯苓、白术、桂枝
猪苓、泽泻 甘草
功效
重在化气利 重在健脾和胃
水兼健脾
兼利水
二、原文学 （一）病因病机
习
（二）辨证（三）治则 （四）证治-痰饮
• （2）饮留胃肠 • [条文18]：胃肠留饮有欲去之势证治。 • 病机：胃肠留饮，正气祛邪，水饮下行
欲去。
• 治则治法：因势利导，逐饮散结。 • 方药：甘遂半夏汤。
一、概 述
1.内容2.含义3.分类4.病机 5.治法6.痰饮水湿的概念
• 饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等 管腔之中。
《金匮要略》必背：痰饮咳嗽病脉证并治第十二（二）
《金匮要略》必背：痰饮咳嗽病脉证并治第十二（二）
气满不实痰停胸，参术茯苓枳橘姜。
悬饮为病脉沉弦，咳唾牵引胸胁痛。
遂戟芫花各等份，强人四分各枣汤冲。
溢饮水肿在四肢，应汗不汗身沉重。
热甚饮微大龙好，寒甚阴盛小青龙。
支饮咳逆难平卧，短气而喘并水肿。
面色黧黑脉沉紧，胸脘痞闷膈间痛。
木防己汤膏桂芩，四味同煎虚者尝。
实者三日病复发，去膏加入硝茯苓。
心下支饮苦眩冒，泽泻白术有奇功。
支饮胸闷大便实，厚朴大黄枳实用。
咳喘难卧痰涎盛，葶苈大枣泻肺汤。
引结咳烦胸中痛，脉弦有力十枣汤。
呕家不渴心下痞，半夏生姜共煎汤。
咳逆倚息难平卧，外寒内饮小青龙。
服后多唾口燥咳，寸沉迟微手足冷。
面热如醉气上冲，苓桂五味草姜汤。
冲平又见胸满咳，苓桂五味姜辛汤。
咳止复咳冲又起，头眩呕吐辛夏增。
水去呕止形如肿，杏仁增入上方中。
面热如醉加川军，胃热一泻病自轻。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二(雷)2
病案分析
张某，男，37 岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣， 大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天1～3 次； 便结时大便如羊粪，3 天1 次，夜难成寐。肠镜、 大便常规及B 超等检查，未见异常。
诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气 走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄， 口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相兼，薄而少 津，脉弦数。
病案分析
病属痰饮病之饮停心下证；治当温阳化饮，健脾利水； 方用苓桂术甘汤加味。
茯苓30g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草6g，泽泻15g， 半夏10g，生姜5g。 2 剂，水煎服。
二诊：眩晕明显好转，可以睁眼视物，恶心呕吐基本 消除。说明痰饮渐消，药已奏效。原方再服2 剂。
三诊：已能下床活动，饮食渐增，但口干，遂将方中 泽泻减至9g，生姜减至3g，加元参、麦冬各10g，服5 剂后以上症状完全消失，能恢复正常工作。
痰饮咳嗽病脉证并治第十念。 2.熟悉痰饮的成因与分类。 3.掌握痰饮的治疗原则与辨证论治。 4.背诵原文：2、15、16、17、18、22、23、24、
25、28、30 条。
概述
痰饮概念： 广义----指体内水液代谢失常而停蓄于身体某一局部
的一种疾病。 狭义----指痰饮病中水饮流走于肠胃的这类病变。
和之：调和、调理；不可过于刚燥、温补。
温药和之：温药+行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热 等药物。
代表方剂：首推苓桂术甘汤；肾气丸、小青龙汤、真武汤 （刚柔并济）
病案分析
患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、 头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又 感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头 晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁 眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗， 饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口 干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、 镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮， 疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。 舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。
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（1）试述痰饮病四饮是根据什么来划分的？
（2）四饮的证候是什么？
（3）痰饮症治则是什么？为什么？
（4）试在篇内举出汗、下、利、温四法的代表方剂。
（5）大小青龙汤何以能治溢饮？
（6）狭义痰饮和支饮如何分类辨证施治？
（7）同一痰饮病，既用苓桂术甘汤，又用肾气丸，如何辨证使用？
5分钟
提问、讲解
（2）痰饮分类及形成
（3）留饮与伏饮的概念。
（4）痰饮病治则。
（5）苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤的证治
（6）狭义痰饮的证治
（7）狭义痰饮兼证证治
（8）悬饮、溢饮的证治
（9）支饮重证、支饮腹滿、支饮不得息证治
3．小结
痰饮病分类、概念、脉证、为后世痰饮学说奠定了理论基础。本节重点对痰饮症治则，不仅要深刻理解，还要结合有关方药，学会临床应用。强调狭义痰饮治本、治标二方均体现总体，其临床意义有实用价值，四饮之主方为重点掌握。本篇为全书重点，其论述系统完整，临床应用广泛，对后世影响大，需认真加深理解掌握。
解决方法：着重讲授、深入剖析、对比分析、归纳总结。
教学方法
课堂讲授 （启发法、案例法、比较法等）
教具
多媒体
教材
与参考书:
教材：21世纪课程教材《金匮要略讲义》
参考书：21世纪课程配套教材《金匮要略教与学》
中国科学院教材建设专家委员会规划教材
《金匮要略》（案例版）
教学进程：（含教学主要教学内容、教学过程设计及时间安排）
教学重点、难点及解决办法
教学重点
1、痰饮病的成因、脉证、分类
2、痰饮的治则
3、苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤的主症治法
4、下焦饮逆和痰饮冒眩的主症、方药
5、支饮重证的证治
6、葶苈大枣泻肺汤的证治
教学难点
1、痰饮病的治疗原则及治疗大法
2、痰饮病“温药和之”的原理
3、痰饮病的辨证论治；
4、痰饮病五大治法在篇中的具体体现。
教学进程
时间安排及教学方法
1．导言
痰饮病独立成篇，内容涉及广泛，其辨证论治全面而系统，在《中医内科学》基础上，重点掌握其治则及有效方剂。广义痰饮有四饮之分，本篇痰饮命名尚有留饮、伏饮、肺饮、微饮之说，然均在四饮中，不是四饮之外的另有所分。
复习提问：痰饮是如何形成的？
2．教学内容
（1）四饮的概念及广义痰饮的概念
260分钟
讲解
提问式引导
列表鉴别分析比较5分钟来自提问、总结2分钟
编写人
编写时间
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
教学内容
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
教学对象
中医/中西医/骨伤/境外本科专业（五年制）
授课形式
理论课
教学时数
6学时
教学目的要求
【掌握】痰饮的治疗原则与及辨证论治。
【熟悉】痰饮的成因与分类。
【了解】痰饮的概念。
【背诵】条文：2、15、16、17、18、22、23、24、25、28、30。