金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二 精讲二 留饮、伏饮

金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲二留饮、伏饮下面，我们把第8条～第10条，看一下，这就是留饮的概念，说它分属于四饮之中，现在，我们看四饮的留饮，就是第8条到第10条，这三个条文讲：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。

”它原文写的是“如手大”，请大家注意看［校勘］，那么多的注家，同意把它改为“如掌大”，这也是来源于临床实践，“如手大”，手挺大，“如掌大”，就手掌这么大的地方，后背一共才几巴掌大啊，所以，应改成“如掌大”，你若背诵这个原文的话，也就是狭义痰饮的留饮，有“背寒冷如掌大”，“背寒冷如掌大”的病机，怎么解释？我们《讲义》说得比较浅湿，就是饮邪留积以后，阳气被阻遏，不能展布，出现背寒冷。

我觉得，在上次讲“心痛彻背”的问题上，给大家说了关于“胸为气海”的问题，背为五脏六腑的腧穴所在，所以，它又是阳气出入之所，因为狭义痰饮，饮留在心下，那么背应该特指心俞而言。

作为腧穴来说，它是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，这是我们复习过的，作为在背部的心俞，当然，背也是胸之府，诸阳它受气于胸中，而心阳转行于背，因此，饮留心下则出现了一块，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏阳气，同时也影响督脉的温煦功能所致。

关于“背寒冷如掌大”，能够见到很多的情况，当审因论治，比方说肺结核的病人，我见过的八型空洞型肺结核，那个病人总是说，他后背有一巴掌大的地方凉，但实际上我们说，作为空洞型肺结核，应该是偏于虚热，但是长期不愈，则表示阳气不足，也表示局部的寒冷，特别是背部，我说了，作为腧穴，是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，因此，“背寒冷”表示阳气不达，是阳气不得舒展的一种标志。

我还看过我们的一位老书记，老领导，他实际上就是一位冠心病的病人，他就说他背寒冷，用了好多温阳的办法，同时，他自己用一些电热的小器械，在后背局部温暖，效果均不佳，那就是衰老的一种表现，不仅要看到心阳的问题，也有肾阳的问题，所以，在临床上要具体分析，“背寒冷如掌大”，首先，你应该想到是，狭义痰饮的一个标志，然后，你再结合，具体的体质因素和病证情况，至少告诉你，这是阳气不达的表现。

“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。

”第9条：“留饮者，胁下痛引缺盆”，这应该是悬饮的留饮，“胁下痛”，刚才已经讲过了，是胸胁的疼痛。

现在说这种疼痛，又“痛引缺盆”，“缺盆”在哪里？锁骨下的那个窝，如果按照十二经的循行部位来说，它应该是足少阳胆经的穴位，和胸胁的悬饮有什么关系呢？肝、胆相表里的问题，足厥阴肝经的循行部位我们已经说了，它布两胁，络胸，实际上也是络胆，然后循胸胁，再上心，所以，它这个循行部位，就是肝、胆相表里的话，它接近于这个部位。

我觉得，张仲景的时代，他能够认识到这个水平是很了不起的，我第一次注意它，是西医呼吸科的医生，他对一个肺癌病人的诊断，第一下触哪呢？请同学们注意，锁骨下的淋巴结，是否有肿大，肿大标志着肺癌进展，而且有转移的可能。

现在我们说痰饮，它和胸水的临床表现紧密相关，疼痛部位要牵引到缺盆，也证明这病情比较深重了，因此，它叫做悬饮的留饮，我们再回想留饮的概念，一定是饮邪深聚于里，部位比较深，病程比较长，病势比较重，而且一般药物难以攻除，因此，我觉得，他在原文上，能够把“缺盆”这个部位提起注意，临床诊断意义是很了不起的。

下面，他又说“咳嗽则辄已”，“辄”，昨天我说寒疝发作，是犯寒辄发，是指立即，立即就怎么样，现在说“辄已”，立即就怎么样啊？被迫，一种自救的状态，不也深咳嗽，不敢随便打喷嚏，为使胸痛能够得以缓解或者减轻。

还有的字样为“咳嗽则转甚”，这两种表述都是一个意思，就是胸痛也好，胸胁疼痛随着咳嗽、吐痰、打喷嚏加重，被迫要减轻，这是对症状的描述，是这种现象，作为治疗过程中，我认为，在注家里面，当然是近代的人，陶葆荪著的《金匮要略易解》，他是广州人，早就作古了，因为他是解放后50年代的名医，发表的《金匮要略易解》，他那时候就是这个观点，不能因为咳嗽，使胸痛加重，而不咳或者是镇咳，一定要促进饮邪排出，这种悬饮的饮邪，除了通过药物化除以外，也应该促使它病因尽量顺利排除，这作为临床借鉴吧。

“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。

”“胸中有留饮，其人短气而渴”，这是讲支饮的留饮，所以，我说饮留部位在胸肺，就是胸中之义，胸中有留饮，“其人短气而渴”，“短气”，刚才说了，“咳逆倚息，短气不得卧”，是支饮的典型症状。

现在这个“短气”仍然是标志，是支饮必有的，是出现呼吸疾病肺气不降，应该有的症状，为什么“渴”？这个“渴”也是我刚才提到的，属于津液不布，气不布津，肺气不利，因为作为水液代谢，和肺、脾、肾、三焦、膀胱密切相关，作为肺来讲，为水之上源，所以，当肺气不布，津液不能上承，必出现口渴，“四肢历节痛”，应当是溢饮的留饮，因为饮留的部位在四肢，所以，“四肢”二字提示了，这是说溢饮的留饮。

历节痛，这一定要和我所讲过的历节病，区别开来，历节病，一定得在病因上是肝肾先虚，复感风寒之邪，它有那么多的原因，关键是伤在筋、骨，现在，这个饮邪（溢饮的留饮），只不过是停留在四肢、肌肤之间，所以，这是经络的痰饮，绝对不是历节病，要和外湿进行鉴别。

刚才我已经重复过了，外湿是少量的水液，沾着在肌肉、关节之间，得用微汗法，现在，溢饮也得用汗法，但是，这是经络的饮邪所致，所以，肢体的局部，可能也出现顽麻、疼痛，因为咱们讲了，溢饮也是四肢肿，身体疼重，没有汗出，应该用汗法来治疗，但是，痛点应该固定的，如果说和外湿鉴别，它（留饮）和外界气候变化有关系吗？可能不象外湿那么密切，外湿一定和季节气候，特别是寒湿、风湿之邪相关，而留饮，尽管饮邪为阴邪，但是，好象没有那么鲜明的与，季节、气候变化相关的特点。

这是关于四饮的留饮，它分属于四饮之中，根据就是8条到第10条原文，最后一句话，叫做：“脉沉者，有留饮”四饮的留饮脉见沉，因为阴邪、饮邪深聚于里，脉表现为沉，深聚于里的饮邪为阴邪，它要阻遏阳气，所以表现为脉沉，这就是，不管哪一种留饮，脉均见沉。

下面，来看第11条，第11条说伏饮：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤［shun］剧，必有伏饮。

”（二类）瞤［shun］剧，不能念“瞤［chun］剧”，原来我学习的时候，老师教我“身瞤［chun］剧”，现在你若查《新华字典》，念成瞤［shun］，比方眼皮直跳，那就是“瞤［shun］”，跳得厉害就叫瞤［shun］剧。

这讲的“其人振振身瞤［shun］剧”，就是全身肌肉颤动厉害的意思，牵拉跳动。

我刚才已经强调了，如果伏饮是支饮的一个类型，支饮饮留部位在胸肺，因此，这讲的饮留于“膈上”，“膈上”实际也是“胸中”，也应该说是饮停在胸肺，这个“病痰”的“痰”理解成，饮邪流动貌，是清稀的水液停在胸肺，因此是属于支饮的范畴，支饮的范畴，它本来就“咳逆倚息，短气不得卧”，所以，它有胸满，咳嗽、喘、吐痰等症，不管是支饮的主症，还是支饮的留饮，就应该有饮阻于肺的，这一系列表现，现在要说的，是“发则寒热”，上次讲，寒疝“若发则白汗出”，说它是发作性疾患。

现在，这伏饮，也是一种发作性疾患，当发作的时候，伴有寒热，背痛腰疼，甚至目泣自出，［词解］什么叫“目泣自出”，就是眼泪自己不自主的流出来了，谁都得过感冒、咳嗽，流鼻涕、眼泪的，甚至于涕泣相随，不只是流眼泪，感冒初期，西医也要讲，卡他性炎症，就是鼻涕、眼泪同时流出，这里的描述，实际上告诉你，它有外感的因素诱发，那么，前面强调，“膈上病痰，满喘咳吐”，是素有饮邪的问题，素有饮邪停聚在胸肺，然后又被外邪诱发，所以，见了一派的表证，这表证应该是太阳经脉、经络的病变，这就象我们讲的表里同病，素有支饮在胸肺，又被外感风寒之邪诱发，出现太阳经脉的病变，这是经络的病变，内外合邪了。

内外合邪，我刚才讲了，它就是阳气不通，特别是肺气不能很好的宣发和肃降，因此，也表现为身体的“振振瞤剧”，［词解］讲，振振瞤剧，是全身振颤动摇得很厉害，这就是阳气不得宣通造成的，这实际上表现了膈上伏饮，发作前、后的症状，出现内外合邪，这是饮伏于胸肺，肺卫之气受阻，出现的一种全身表现，不能自主的“目泣自出”，不能自主的“身瞤剧”，颤动，所以，这是伏饮的标志。

关于［按语］，请大家看一下，“本条论伏饮是外寒引动内饮，并无疑义”，诊断上没有问题，伏饮的概念，刚才我也说了，是饮邪潜伏不出，还得具备那四大特点，现在“发作于外寒，只是一个诱因，但饮久阳虚，容易招致外寒，这是本证致病的实质”，实质就是内外合邪，外寒是作为诱因，引动了伏饮，本条有论无方，陈修园说：“俗为哮喘”，这个病人就是哮喘病，而且可以说是属于寒哮一类的，应当主张表里兼治，就应该用小青龙汤，若再喘甚，表证已解，就应该用葶苈大枣泻肺汤，这是上次咱们在第七篇讲的，如果说有关的话，就是小青龙汤证，表里皆寒，表里双解，表证解了之后，还是喘满，内外合邪，邪实气闭，形证俱实，具备那几个特点的时候，咱们就得用葶苈大枣泻肺汤。

如果要结合本篇的话，将要学习支饮的重证，木防己汤的加减方，一个，它讲了，“虚者，木防己汤主之”，实者，就是木防己汤，去石膏加茯苓芒硝汤，那两个方，咱们就说木防己汤加减治疗，如果还不行，你就得考虑，可以用小青龙汤的病案举例，随证加减，如果缓和以后，治本，“苓桂术甘汤主之”，如果为了善其后，也可以根据冬病夏治，用肾气丸，也可以脾肾双补，用《伤寒论》的真武汤，我觉得对本条的理解都有所帮助。

这是有关伏饮，包括它的概念，发病前、后的临床症状，我又给大家补出了，临床辨证治疗所应该想到的方药，这是第11条，讲完了。

下面，来讲第12条，第12条，就是讲成因了，第12条说：“夫病人饮水多，必暴喘满。

凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。

”（二类）这是12条原文，说了几层意思呢？在六版《金匮讲义》上，首先把12条，论述成因拿到前面讲，我觉得，五版《讲义》这个顺序，是它的原貌，你学起来结构更合理，我给大家解释完，体会一下，这个病人饮水多，可不是因为喝的水多了，就得痰饮病，这一定不能从字面上这么理解，有好多的《讲义》就是说喝水喝多了，实际上，既然要说痰饮病的成因，它的病因、病机在哪里呢？它说喝水喝多了，就“暴喘满”，大概年轻人，渴的厉害，水喝得很多很多，他确实要喘、满，但是，它不是临床症状，不能是“暴喘”了，不能那么解释，现在关键词，在“凡食少饮多，水停心下”，这提示的是脾运失司的问题，也就是说，它（痰饮病）是脾运失司所致，所以，他病人吃不进去多少，“食少”，应该说因素体的中阳不足，脾运失司，有素体中阳不足的人，这种体质的人，见到好东西，你让他多吃，他也吃不进去多少，吃进去以后不消化，所以，这有一个体质因素的问题，用“食少”来提示这样的内因。