儿科常见急危重症

儿科常见急危重症——感染性休克

[休克分类]

1．低血容量性休克（hypovolemic shock）：儿童最常见的休克病因为低血容量，如出血导致循环血量丢失、源于胃肠炎或多尿的液体丢失或液体转移至第三间隙。

2．分布异常性休克（distributive shock）：由于外周血管功能异常，导致血液在器官间和器官内的分布异常。儿童最常见的分布异常性休克为感染性休克。

3．心源性休克（cardiogenic shock）：由于心脏泵功能衰竭，使心输出量和组织灌注不足。

4．梗阻性休克（obstructive shock）：指内在和外在因素使心血管结构口径变小，从而限制血液流动。病因包括心包填塞和张力性气胸。

［微循环结构和功能］

1．正常结构：微循环是指500μm以下的微动脉与微静脉之间的微血管中的血液循环，属循环系统的基本单位，身体不同部位结构组成不同，以肌肉为例微循环的结构如图示。

微循环通路由直接通路、迂回通路、分流短路三部分组成。血液由微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉的通路属直接通路，经常处于开放状态，使血液能迅速通过微循环回到心脏，安静状态下，大部分血液经此通路回心，以免过多血液滞留在真毛细血管网内。血液由微动脉、后微动脉、真毛细血管到微静脉的通路，称迂回通路。在安静时仅有20％左右的真毛细血管根据需要轮流开放，物质交换主要在此处进行。血液由微动脉、通过动静脉吻合支到微静脉，称短路分流，一般处于关闭状态，在休克时则大量开放，使血液经短路回流心脏，因其管壁厚，血流迅速、无物质交换作用，能加重组织缺氧。

2．微循环的功能：可分为营养血管、阻力血管、容量血管三部分。

（1）微动脉周围平滑肌，受交感神经及血液中血管活性物质支配，是决定微循环血液灌注量的"总开关"。它还与小动脉一起决定周围循环的阻力，故称为阻力血管。

（2）真毛细血管仅由单层内皮细胞组成，外有少量结缔组织包围，不能舒缩，为进行物质交换的重要部位，故称营养血管。其血流量受毛细血管前括约肌调节。

（3）毛细血管前括约肌受体液因素、特别是局部代谢产物的调节而收缩、舒张，恰似微循环的"分开关"，决定相应毛细血管网中的血液灌注量。对儿茶酚胺颇为敏感，而对缺氧与酸中毒的耐受性差。

（4）微静脉能容纳较多血液，对静脉回流具有重要调节作用，故称容量血管。当其收缩时使毛细血管内血流淤积，恰似"后开关"。其静脉壁平滑肌受交感神经支配，耐酸，故在酸性条件下对缩血管物质仍能保持良好反应性。

（5）吻合支管壁则有完整的平滑肌，受交感神经支配，以β受体占优势。当开放时则形成动静脉短路分流。

综上所述，微循环的血流量取决于动脉压及微动脉与微静脉的管径(与管径的4次方成正比)。微循环的血流分布取决于毛细血管前括约肌的舒缩程度及微动脉、微静脉间吻合支开放的数量。

3．神经体液因素对微循环的调节：

微动脉、微静脉均受交感神经支配。管壁平滑肌多含α受体。交感神经兴奋时，微动脉、微

静脉收缩，相应地微循环单位中血流量减少。毛细血管前括约肌无神经支配，受体液因素调节。内源性儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等可使之收缩，致使真毛细血管网闭合，血流量减少或消失。此时局部缺血缺氧，无氧酵解增加，酸性代谢产物生成增多，同时因缺氧促使血管周围肥大细胞释放组胺。组胺、二氧化碳、乳酸，钾离子、腺苷核苷酸等，都有弛缓平滑肌的作用。这些物质在闭合的真毛细血管网内聚积至一定浓度时，可将毛细血管前括约肌松弛，微循环舒张，真毛细血管网开放，血流通畅，而将局部组织内蓄积的舒血管物质带走，此时毛细血管又在血流中存在的缩血管物质作用下开始收缩。如此周而复始，使微循环的真毛细血管网轮流开放20％，而保留颇多的"储备毛细血管网"。

［全身炎症反应综合征诊断标准］

病原菌所致小儿SIRS的分期与命名

感染（infection） 正常无菌组织遭到细菌入侵，不伴全身炎症反应

菌血症（bacteremia）血培养细菌阳性

全身性炎症反应综合征（SIRS）指感染与非感染因素所致全身性炎症反应，临床表现具有以下两项或两项以上者

① 体温>38℃或<36℃

② 心动过速：成人>90次/分，儿童>90～100次/分，婴儿>120次/分，新生儿>140次/分

③ 呼吸性碱中毒（自主呼吸时PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：成人>20次/分，儿童>40次/分；婴儿>50～60次/分

④ 白细胞计数>12×109/L，或<4×109/L，或杆状核>10％

脓毒症（sepsis） SIRS同时伴有感染证据

严重脓毒症（severe sepsis）指sepsis伴有器官功能不全、组织灌注不足或低血压。灌注不足的标志是乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍等。低血压标准：成人收缩压低于90mmHg或从基础值下降40mmHg以上，舒张压低于

70mmHg；小儿收缩压低于70＋2×年龄（岁）（mmHg）或从基础值下降

感染性休克（septic shock）Severe sepsis 虽经恰当输液复苏治疗，低血压依然存在，或需用血管收缩药才能维持正常血压

多器官功能不全综合

征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）急性危重患者发生器官功能不全，只有用必要的支持措施才能保持内环境稳定

［休克的监测］

连续监测患儿心肺功能，并作好详细记录，对估计休克复杂的病理改变及指导治疗十分重要。

1．观察患儿神志状态、呼吸、心率及体温（应测肛温，因末梢血管收缩，腋下温度不准确）、皮肤色泽及末梢循环状况，根据病情每1、2小时乃至10～15min记录一次。

2．连续监测患儿心电图，了解心率、节律及心肌缺血等情况。

3．连续监测患儿血压。休克患者宜用桡动脉插管直接测压，平均动脉压应维持于7.8～10.4kPa(60～80mmHg)。血压过高可增加心室后负荷和心肌耗氧量，使心输出量下降。血压过低则不利于组织灌注。通过导管还可定期采血，进行血气分析及其他检验。

4．中心静脉压主要反映回心血量及右室功能，可指导扩容。导管置于腔静脉近右房处。中心静脉压正常值为0.57～1.09kPa（4.4～8.4mmHg），<0.57kPa（4.4mmHg）提示血容量不是；>1.09kPa （8.4mmHg）说明输液过多，右心衰竭。

5．肺毛细血管楔压：采用Swan-Ganz四腔气囊漂浮导管法测定。肺毛细血管楔压反映左室舒张末期压及左心功能，其正常值为1.04~1.56kPa（8～12mmHg）；升高提示肺淤血、肺水肿及左心衰竭；低于1.04kPa（8mmHg）或上升达2.6kPa（20mmHg）则分别提示血容量不足及轻至中度肺淤血。中至重度肺淤血时，肺毛细血管楔压可达3.25kPa（25mmHg），超过3.9kPa（30mmHg）提示有肺水肿发生。但儿童操作困难，少用。

6．心脏指数：心脏指数正常值为3.5～5.5L／min·m2。可采用热稀释法测定。

7．尿量：留置导尿管记录患儿尿量，若少于10ml／（h·m2）提示肾功能不良。

8．血气监测：宜保持pH值于7.25以上，PaO2在9.10kPa（70mmHg）以上。

9．动静脉血氧差：应保持在正常水平。正常值为35～55ml／L。

［抗生素的选择］

表 婴儿和儿童疑似败血症时经验性抗生素的选择

不同年龄或临床状况首选药物可选药物

新生儿垂直传播AMP+AG AMP+CTX

新生儿医院性感染NAF/OXA+AG VANCO+CAZ

1～3个月婴儿AMP+CTX AMP+CRO

3个月～5岁CTX或CRO

头孢呋辛*或NAF/OXA+CTX或CRO

>5岁CTX或CRO 头孢呋辛*或AMP或PEN 或NAF/OXA+ CTX或CRO

免疫功能低下患儿或医院

获得性感染VANCO+CAZ

NAF/OXA+TICAR+AG或可

考虑加二性霉素B

注：AMP氨苄西林，AG氨基糖苷类，CTX头孢噻肟，CRO头孢三嗪，NAF萘夫西林，OXA苯唑西林，CAZ头孢他定，VANCO万古霉素，PEN青霉素，TICAR替卡西林

*排除脑膜炎感染时可应用

［输液注意事项］

1．首批快速输液扩容主要用晶体液(等张含钠液)，但扩容作用维持时间短暂。低分子右旋糖酐可提高血液胶体渗透压，维持有效循环量，又可降低血液粘稠度，抑制血小板和红细胞凝集，改善微循环，防止DIC，但因其排泄快，扩充血容量作用亦较短暂。必要时亦可用中分子右旋糖酐(分子量6～7万)，其扩容作用强且持久，但抗凝作用较弱。5％葡萄糖液虽为等渗液，但输入人体后随即燃烧耗尽，扩容效果欠佳，可视为无张液体。另一方面，患儿休克时糖代谢障碍，利用减少，可能使血糖增高，故治疗早期不主张大量给糖。

2．对休克患儿是否需要输血、何时输血看法不一。一般认为，休克时血浓缩，粘稠度明显增大，

血流缓慢，应先输晶体液，后输血，以免发生DIC。但若患儿重度贫血，红细胞压积<0.30，可紧急输血。资料表明：休克时红细胞压积为0.30时，毛细血管灌注最佳，供氧最好。

3．国外有人主张用血制品扩容，认为白蛋白及血浆可提高胶体渗透压，在血管内保存时间较久，又可减少渗出，回吸水分，使血粘稠度降低；同时只输晶体液也可造成暂时性低蛋白血症，复苏后易发生严重水肿。但血制品得来不易，价钱昂贵，快速推入时易发生不良反应及增加心脏负担。严重毛细血管渗漏综合征时还可外渗导致组织水肿。故首批快速输液多不主张使用。患儿原有低蛋白血症或扩容后血压不够稳定，继续输液阶段加入血制品则较合理。

4．休克纠正前常有高血钾症，故不用含钾液，有尿后再给钾。如有明显低血钾，则要增加含钾液的用量。

5．休克全过程都有不同程度代谢性酸中毒，其程度与休克的轻、重程度及维持时间呈正相关。须注意此时的酸中毒多因组织灌注不良、缺血缺氧所致，随灌注改善、肾功能恢复可自行调整，且一般开始输液阶段，液体中多含有一定量的碱性液,故酸中毒可在扩容同时得到及时有力的纠治。除非治疗过程中，发现酸中毒纠正不满意，始应参考血气BE 值再予补充，kg×BE×0.5即为5％碳酸氢钠所需毫升数。可先给1/2～1/3量，余量视需要再予补足。总之，休克酸中毒的纠正应以保证氧合和改善循环为主，并遵循宁酸勿碱的原则，将pH 纠正至7.25以上即可。碱性液应用过多会导致高钠、高渗血症和碱中毒，对中枢神经系统预后极为不利。

6．判定输液是否合适，以观察外周循环及酸中毒恢复情况，尤其是尿量较为可靠。有条件可监测中心静脉压，及放置Swan-Ganz 导管，指导输液。此外，还需参考尿比重、尿pH、血电解质或血液气体分析等。

7．血容量补充适宜，则：①面色转红，肢端暖，紫绀消失；②脉搏有力，血压正常，脉压>4kPa （30mmHg）；⑧尿量每小时>30ml/m2；④中心静脉压0.588～1.18kPa(6～12cmH2O)。休克纠正后，因微血管淤滞的血液进入有效循环，及过多的细胞间液回到血管内，使循环血量增加，故要控制维持液的输注量与速度。

儿科常见急危重症——心肺复苏术

[开放气道]

1．意识丧失但无外伤者:可用仰

头提颏法开放气道。将患儿置于仰卧

位，一手置于患儿额部并轻柔地将头

后仰，另一手食指放在颌骨弓下，轻

轻用力使下颌向上外抬起。应避免使

嘴闭上或推颌下软组织，以免进一步

阻塞气道(图1)。

图1 仰头提颏法

2．若疑有头颈创伤:应避免头后

仰，此时可用推下颌法开放气道。即

用双手的2或3个手指分别放于患儿

两侧下颌角处，轻轻用力向上外方推

下颌(图2)。施救者的肘部可放在患

儿躺着的平面上，以利固定。若有第

2个抢救人员在场，则可由1人固定

颈椎，1人实施此项操作。

图2 推下颌法

3．怀疑气管异物者:将舌及下颌提起，检查咽部有无异物，以便在直视下将异物去除。

4．放置口咽通气道的方法:如图3示。

图3 放置口咽通气道的方法

[人工呼吸方法]

1．口对口、口对口鼻人工呼吸：口对口鼻法适用于1岁以下婴儿，通过向婴儿口鼻吹气使胸廓抬起(图4)。施行口对口－鼻法有困难时，可采用口对鼻法，经鼻吹气的同时，应抬起下颌使口闭合。口对口法适用于1～8岁小儿，经口吹气时，应用拇指与食指捏住鼻子（图5）。实施过程中需保持气道通畅。

图4 口对口－鼻人工呼吸 图5 口对口人工呼吸

开始人工呼吸时施救者应连续吹气2～5次，每次持续1～1.5秒，至少保证2次有效通气。吹气前深呼吸，使呼出气中氧含量最大，二氧化碳含量最低。由于患儿年龄不同，肺顺应性不一样（图4），因此难以规定统一的吹气压力及吹气量。最基本的原则是吹至胸廓抬起但又未引起胃膨胀。吹气时气体进入顺利且胸廓抬起，说明气道通畅，气量足够；若吹气阻力大或胸廓不能抬起，通气无效，可能有气道阻塞，或吹入气体容量或压力不够。阻塞最常见的原因是未正确开放气道，需进行调整，保证头后仰、下颌抬高，并使患儿嘴张开。怀疑颈或脊柱损伤禁忌此操作。若头位置正确，用力吹气仍不能使患儿胸廓抬起，则可能气道有异物阻塞，应排除异物。

2．复苏器与使用方法:见图6、7、8。

图6 Ambu Baby 复苏器结构示意图 图7 复苏器加压人工呼吸示意图

图8 复苏器使用手法

[胸外心脏按压方法]

胸外按压是连续有节奏地按压胸部，使血液流向心肺脑等生命器官，以保持器官活力直至能提供进一步生命支持。有效的胸外按压可提供器官正常血流量的20%～25%，平均动脉压可达

6.7kPa(50mmHg)。为使按压有效，小儿应放在坚硬的平面上。

1．婴儿胸外按压：有两种方法。双指按压法（图9）适用于单人施救，胸外按压的同时，用另一只手固定头部，或放在胸后轻轻抬起胸廓，使头处于自然位置，并消除死腔。这样在按压5次后能及时给予人工呼吸，而不需重新安置头部位置。双手环抱按压法（图10）是2拇指重叠或并列压迫胸骨下1/2处，适用于2位施救者同时操作，1人胸外按压，1人人工呼吸。此法较双指按压法可产生更高的动脉收缩压和冠状动脉灌注压。

图9 双指按压法 图10 环抱按压法按压部位为胸骨下1/2处，即两乳头连线下1指处。注意不要按压剑突。按压深度约为婴儿胸廓前后经的1/3～1/2，即1.5～2.5cm。按压后应放松使胸廓复位，但手指不能离开胸壁。节奏要均匀，按压和放松时间大致相等，最好按压时间稍短，按压频率至少100次/分。胸外按压与通气应相互配合，避免同时进行。每按压5次给予1次有效通气。注意，此处所谓频率实际指按压速度，而不是每分钟真正的按压次数。由于每按压5次后需给予1次通气，实际按压次数将小于100次/分。

2．小儿胸外按压：单掌按压法适用于1～8岁小儿。将一手的掌根部置于患儿胸骨下1/2处，手指抬起离开肋骨，注意不要压迫剑突。手臂伸直，凭借体重垂直下压，使胸廓下陷1/3～1/2，即2.5～4cm。频率100次／分，每按压5次给予1次有效通气。双掌按压法适用于8岁以上小儿，方法基本同成人。两手掌根重叠在一起放于胸骨下1/2处，两手五指互相连锁以保证按压时手指不致压在肋骨上。施救者上身前倾，手臂伸直垂直下压，使胸骨下陷4～5cm。频率100次／分，在未开放气道前，每按压15次给予2次有效人工呼吸，之后迅速恢复以上姿势进行胸外按压。

施行心肺复苏后约1分钟及每隔1分钟，应重新评价患儿自主呼吸及循环状态。

图11 单掌按压法 图12 双掌按压法

[不同年龄基本生命支持方法]

参考Guideline of 2001 American Heart Association PALS: Summary of ABCD Maneuvere