医疗保险 课件(三)

第i人的赤字费用
n
§4.4 非商业医疗保险费的测算方法 1、基本医疗保险基金的筹集方式 • 社会保险模式
由企业和个人按工资的一定比例缴费，形成社保 基金，并由第三方独立管理，缴费率由国家规定； 劳动密集型企业负担较重（企业员工多，社保缴费 多）。
• 储蓄医疗保险模式
建立个人储蓄帐户，缺少互助共济性质，可建立 补充医疗保险，保障大病医疗费用的支付。如新 加坡，医保基金不交到保险公司，而是转入个人 公积金储蓄帐户，患病用公积金帐户支付医疗费 用
关键术语
• • • • • • • • • • • 保险费 premium 净保险费 net/pure premium 医疗费用 expense of medical insurance 保险费率 rate of premium 赔付 payment 赔付率 rate of payment 损失分布 distribution of loss 盈余 surplus 效用 utility 保险因子 factor of insurance 管理费 expense of management
2、基本医疗保险费的测算方法 • 医疗保险费＝医药补偿费+管理费+风险储蓄金 • 社保基金筹集总额与医疗费用支出总额相等
P＝C+Pr1+Pr2
C P＝ 1（r1 r2） -
其中：P为医疗保险费；C为纯保费（医药补偿费）；r1、 r2分别为管理费和风险储蓄金从医疗保险费中提取的比 例 • 保险费的收取比例 p（缴费率） ：
结论： 不等式 EU I EU NI
①说明风险厌恶者在纯保费下愿意投保，医疗保 险需求为pL；
②说明保险费在纯保费之外还存在一定的上升空 间，也就是说，实际保费总是比纯保费高出一定 的比例，高出部分即为附加费，数量CF就是最大 附加费。
医疗保险市场失灵 • 逆向选择（信息不对称理论） • 道德风险 • 诱导需求（委托代理理论） • 医疗服务有很大的正外部性 • 医疗服务为准公共品，消费具有竞争性（需 付费）、非排他性 • 医疗服务市场具有某些垄断性，例如医院药 房。
• 扣除保险
家庭人数% ？
0
A
医疗费用
回顾：
分析医疗保险需求时，经济学有三个基本假 设：
1、消费者财富效用最大化原则 2、消费者拥有的财富带给他的效用服从边际 效用递减规律 3、保险公司正常利润为零，额外处理成本为 零（即保险费为纯保费）
． EU U W pL
I
U W
U
EU NI
供给弹性大小的决定因素：
供给行为的难易程度：资本在生产成本中占的比重
有关，比重小，则弹性大 生产成本的变动：产量增加，生产成本变动小，则 弹性大 时间？指同一个产品，在一个较短时间里，由于生 产要素的组织、调动较为困难，因而产量调整幅度小， 供给弹性小；在一个较长时间里，生产要素的组织、 调动相对容易，则产量调整幅度大，供给弹性也大。
C/ w p＝ t 1（r1 r2） -
农村合作医疗收取 固定保费，是绝对值
其中：p=P/w；w为上年工资总额；t为医疗服务价格变动 时的调整系数，即医疗物价指数与工资增长指数之比值。
当前的问题： 缺乏相应的医疗统计数据（信息）是制约当 前医疗保险精算的主要因素 美国精算业比较发达，因为美国商业保险居多， 数据较为准确与充足
1、医药补偿费的测算 人均医药补偿费＝人均赔付率×人均医药费×保险因子
人均赔付率＝ i 1 100% 医疗费用总额
保险因子=1+医疗服务增加率 =1.1或1.2，根据经验估算得出 其中：n为按年龄分成n组； pi为赔付率； xi为第i组的人 均医药费用；qi为年龄组人口数
p x q
i i
n
• • • • • • • • • • •
储备金 reserve 索赔 claim 方差 variance 均值 expectation 费用支付方式 payment methods 社会统筹和个人账户相结合的模式 social unified raising and personal account system 社会保险税模式 payroll taxes system 现收现付 pay-as-you-go 总额预付方式 global budgets 共济费 solidarity 财政税收模式 general tax system
i
2、管理费和储备金的测算
• 管理费＝上年实际发生的管理费×估算的下年物价上涨指数 • 储备金
人均储备金＝ i 1 1 ） （ n年入保总人数
–赤字费用为没有赔付的费用，要用人均储备金来弥补， α为保险因子（1.1或1.2) 3、利润的测算：由行业利润率、自身经营能力及市场竞 争所决定
§4.1 医疗保险费的测算原则
1、收支相抵：保费收入与赔付支出相等,不能亏损 利润 = 总收入 - 总成本 = 保费 -（纯保费 + 附加费） =πＸ- ( pＸ + t )
（π保费率，p生病概率，t附加费，Ｘ保险金额）
当t=O，利润为0时，保费（收入）= 纯保费（赔付 支出又叫医药补偿费） • 保费（收入）= 保费率﹡保险金额 =π﹡Ｘ
• 财政税收模式 即国家医疗保险模式，个人仅支付挂号费或门诊 费，资金来源于财政预算，如英国 • 社会统筹与个人帐户结合模式 这种模式结合了社会保险模式和储蓄医疗保险模 式的特点。 保险资金的筹集来源于国家、集体和个人三方， 基金筹集后按一定比例分别记入个人（储蓄） 帐户和社会统筹帐户，个人生病住院或门诊时， 不足起保线时，费用由个人账户支付，超出起 保线由社会统筹帐户支付，从而达到共济互助 的目的。
• 赔付支出 = 纯保费 = 生病概率﹡生病所带来的财 富损失=pL
• 保费率π=pL/Ｘ
2、充分保障：实际赔付支出要达到医疗费用 的70%(1-共付率)以上，至少50%，国外80% 以上，才能称得上充分保障。 3、公平合理：对参保人一视同仁
§4.2 保险费的测算原理
• 保险费是根据总索赔S的分布函数来确定：P＝H（S） –净（纯）保险费原理：以总索赔S的数学期望为保费 P＝E（S）＝E（N）E（Xi） 其中： E（N）为索赔频率（疾病发生概率）， E（Xi）为 第i种保险索赔支出的平均值 –均值原理：以净保费的基础上加上附加费 P＝ E（S）+λE（S） –方差原理与标准差原理：附加保费为方差或标准差倍数 P＝E（S）+λD（S） P＝E（S）+λ D（S） 方差 D(S)= –零效用原理：承保人（保险公司）承保前后的效用相等 U（X）＝U（X+P-S） 其中：X为初始财富量，S为索赔额，P：净保费
§5.1 医疗保险模式概述
• 各国经济发展水平不同，传统文化不同，价值理念 不同，医疗保险模式也不同 • 医疗保险制度的种类 –按医疗服务供求关系划分：直接（如美国管理式 医疗的健康维护组织）与间接关系 –按医疗保险基金筹集方式划分：国家医疗保险、 社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保险、 社区合作医疗保险、 –按医疗费用支付方式划分：按病种支付、按人头 支付、按服务项目支付 –按医疗费用负担划分：全免费、半免费、自费等 类型
本章复习思考题
1.简述医疗保险费的确定原则和计算原理 2.简述医疗保险费的基本构成要素以及它们 和保险费测算的关系 3.简述基于概率的测算和非概率的定性方法 的区别 4.简述基本医疗保险和合作医疗保险的保险 基金筹集方式的异同
第五章 医疗保险模式：国际比较
本章主要内容 • 主要介绍目前国际上普遍实行的几种医疗保 险模式的主要内容及其特点（按保险基金划 分） 英国：国家医疗保险模式 德国、法国、日本：社会医疗保险模式 美国：市场医疗保险模式 新加坡：储蓄医疗保险模式 泰国：社区合作医疗保险模式 • 国外医疗保险制度的主要问题及改革措施
§5.2 国家医疗保险模式
1、概念 –指医疗保险资金主要来自政府税收，政府通过预算 分配将由税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有 关部门或直接给公立医院，病人享受免费医疗的一 种保险模式。 –国家开办医院，医务人员工资由国家分配 –全民覆盖，如英国、加拿大、丹麦 –我国以前的公费医疗与劳保医疗，也属此类模式， 但覆盖人数较少，仅为城镇职工
第四章
• 教学目的
医疗保险费的测算
– 主要介绍商业及非商业医疗保险费的测算方法
• 本章主要内容
– 医疗保险费的构成 – 医疗保险费的测算原则及原理 – 商业医疗保险费的测算 – 非商业医疗保险费的测算
医疗保险费的基本构成（从支出角度分析）
–医药补偿费 医药补偿费是指用于补偿医疗服务的直接费用，相当于纯保 费。医药补偿费取决于参保人数及该时间内的平均医药补偿 费两大因素。由于人数是固定的，只需测算人均医药补偿费， 而人均医药补偿费是由人均医药费和赔付率（患病概率）两 方面决定。 –管理费用 管理费用是指保险机构开展业务活动发生的各种费用。保险 覆盖面越广，管理费用就越低，按纯保费的一定比例提取。 –风险储备金 风险储备金是为突发大规模疾病风险准备的。参保人覆盖面 越广，风险就越分散，突发大规模风险发生的概率就越小， 储备金就可越少。风险储备金以医药补偿费（纯保费）的一 定比例来测算。 –利润：商业公司有，对于非商业医疗保险，不存在利润。利 润是保险公司经营能力与市场竞争的结果。 附加费=管理费用+风险储备金+利润
§4.3 商业医疗保险费的测算方法
• 基于概率的保费测算
–基于疾病发生的次数分布可以得到索赔概率与基 于损失分布可以得到平均索赔额，两者相乘即为 净保费。 E（S）＝E（N）*［1-Fx（d）］*E（yi） 其中：Fx（d）表示免赔额的概率分布， E（yi）为个体索赔的期望
• 定性的保费测算方法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2、国家医疗保险模式的特点
– 是一种福利型制度，向全体公民免费提供 – 政府是制度的组织者，保障基金主要来源于国家 财政税收，个人承担少量费用（如挂号费） – 政府通过举办医疗机构或购买私人医疗服务，直 接提供，不存在第三方支付 – 保障水平较高，一般包括预防、保健、医疗和护 理康复等 – 卫生资源配置具有较强的计划性（由中央医疗委 员会负责），市场机制基本不起作用 代表性国家为英国，其它实行国家免费医疗的国家 都是向英国学来的