冠心病合并瓣膜病(内科治疗临床路径表单

□ 康复及宣教
□ 二级预防的方案
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□ PCI 术后护理常规 □ PCI 术后护理常规
□ 低盐低脂饮食、适当运
□ 完成日常护理工作 □ 观察病人穿刺部位出血、渗
血情况 □ 记 录 尿 量 ， 术 后 4-6 小
□ 完成日常护 □无□有 原因：
□无□有 原因：
□无□有 原因：
护士
签名
医师 签名
3
时间
住院第 4-6 天 （术后第 2 天）
住院第 5-7 天 （术后第 3 天）
□ 心脏外科会诊，评价瓣膜病情况及治 □ 完成上级医师查房记录
诊
疗
疗方案
□ 完善术前常规检查，复查异常的检
□ 进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗
查结果
工
作
指南解读）
□ 向家属及病人交待冠脉造影和介入
□ 完成病历书写及上级医师查房记录
手术风险，签署知情同意书
□ 检查抗血小板药物剂量 □ PCI 术前准备，术前医嘱 □ 术者术前看病人，确认手术指征、
疗 工 作
录 □ 严密观察穿刺部位出血、渗
血征象 □ 观察病人不适症状，及时发
现和处理 PCI 术后并发症 □ 常规药物治疗
□ 穿刺部位换药 □ 严密观察病情，及
时发现和处理 PCI 术后并发症
□ PCI 术后常规治疗（参见心 血管病诊疗指南解读）
长期医嘱： □ 冠心病护理常规
长期医嘱： □ PCI 术后护理常规
长期医嘱： □ PCI 术后护理常规
□ 一或二级护理
□ 一级护理
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测
□ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测
□ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测
□ β受体阻滞剂（无禁忌症者 □ 药物治疗同前
常规使用）
□ PCI 术后常规治疗
□ 药物治疗同前 □ PCI 术后常规治疗
联合应用
□ 阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）
□ 调脂治疗：他汀类药物
联合应用
□ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应 □ 调脂治疗：他汀类药物
重
点
用
□ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合
□ ACEI（不能耐受者选用 ARB）
应用
医
□ 利尿剂或洋地黄制剂（必要时）
□ ACEI（不能耐受者选用 ARB）
嘱 临时医嘱：
住院日期: 年月日 出院日期: 年月日
标准住院日: 7-10 天
时间
住院第 1 天
住院第 1-3 天
□ 病史采集与体格检查 □ 描记“18 导联”心电图
□ 日常查房，完成病程记录 □ 上级医师查房：瓣膜病需外科治疗
□ 上级医师查房：危险分层，明确诊断， 者转外科继续治疗，无需外科治疗
制定诊疗方案
者确定冠脉造影和支架置入方案
□ 利尿剂或洋地黄制剂（必要
CK-MB）
时）
□ 心电图
□ 其他常规药物治疗 临时医嘱：
□ 今日行冠脉造影+支架置入 术
□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作
□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成各项检查时间
□ 完成病人心理与生 活护理
护理 □ 完成术前护理工作 □ 执行术前医嘱，建立静脉通
工作 道，术前药物
氯吡格雷或替格瑞洛）
超声心动图
□ 水化
□ 必要时检查：D-二聚体、血气分析、
血沉、C-反应蛋白、心脏负荷试验
□ 心脏外科会诊
3
护理 工作
变异
护士 签名 医师 签名
□ 入院宣教 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □无□有 原因：
□ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作
诊
术后并发症
□ 治疗效果、预后评估
明，填写住院病历首页
疗 工
□ 观察穿刺部位情况 □ 完成上级医师查房记 □ 向 患 者 及家 属 交待 出 院
作
录
后注意事项，预约复诊时
□ 严密观察病情，及时
间
发现和处理 PCI 术后 □ 如果患者不能出院，在病
并发症
程记录中说明原因和后
□ 观察穿刺部位情况
续治疗方案
住院第 6-10 天 （出院日）
□ 住院医师查房
□ 上级医师查房，确定 □ 住院医师查房，监测心
□ 完成查房记录
病人出院指征及出院
律、呼吸、心率、血压、
□ PCI 术后常规治疗
后治疗方案，必要时
心电图，并完成出院前病
□ 严密观察病情，及
再次心脏外科会诊，
程记录
时发现和处理 PCI
评价手术时机及指征 □ 书 写 出 院记 录 、诊 断 证
□ 利尿剂或洋地黄制剂（必要时）
□ 血常规+血型、尿常规，大便常规+潜
血
临时医嘱：
□ 血清心肌损伤标记物、脑钠肽、凝血 □ 拟明日行冠脉造影+支架置入术
功能、肝肾功能、电解质、血糖、血 □ 术前镇静（必要时）
脂、感染性疾病筛查
□ 足量使用抗血小板药物（阿司匹林+
□ 心电图、胸片、24 小时动态心电图、
冠心病合并瓣膜病(内科治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断_冠状动脉粥样硬化性心脏病_（ICD-10：I20/21/22/23/24/25），合并
诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；
行__冠状动脉支架置入术_（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
□ 硝酸酯类药物（必要时） 临时医嘱： 重 □ 阿司匹林、氯吡格雷（或替 □ 血、尿常规、大便常规、肾
点
格瑞洛）联合应用
医 □ 调脂治疗：他汀类药物
功能及异常指标复查（为排 除有无消化道出血、造影剂
嘱 □ 钙拮抗剂：可与β受体阻滞 剂联合应用
肾病故需复查大便常规、肾 功能）
□ ACEI（不能耐受者选用 ARB） □ 心肌损伤标志物（TNT、TNI、
□无□有 原因：
3
时间
住院第 2-4 天（手术日） 术前术后
住院第 3-5 天 （手术后第 1 天）
□ 住院医师查房，检测呼吸、 □ 住院医师接诊术后病人，检 □ 上级医师查房
心律、心率、血压、心电图， 完成术前病程记录
查呼吸、心律、心率、血压、 □ 完成上级医师查房
心电图，并书写术后病程记
记录
诊 □ 常规药物治疗 □ 检查抗血小板药物剂量
禁忌症，决定是否手术
长期医嘱： □ 冠心病护理常规
长期医嘱： □ 冠心病护理常规
□ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测
□ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测
□ β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） □ β受体阻滞剂（无禁忌症者常规使
□ 硝酸酯类药物（必要时）
用）
□ 阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛） □ 硝酸酯类药物（必要时）