浅析同病异治和异病同治

浅析同病异治和异病同治北京中医药大学99级七年制占程燕指导教师：陈家旭“异病同治”与“同病异治”是中医辩证学的内容之一，是中医学基本特点――辨证论治的重要体现。

深刻理解和掌握两者的意义，对于中医学的学习有着至关重要的作用。

一、“异病同治”和“同病异治”的来源、形成与发展1、始见于《内经》“同病异治”一词首见于《内经》（1）《素问•五常政大论》：“歧伯曰：西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也。

”西北方天气寒冷，病人多为外寒而内热，故治疗时宜发散外寒，清解里热；东南方天气温热，病人多阳气外泄，寒从内生，故治疗时宜收敛阳气，温其内寒。

同样一种疾病，由于地理环境对人体的影响不同，治疗也就不一样，这就是所谓“同病异治”的道理。

（2）《素问•病能论篇》：“有病颈痈者，或石治之，或针治之，而皆已，其真安在？歧伯曰：此同病异等者也。

夫痈气之息者，宜以针开除之。

夫气盛血聚者，宜石而泻之。

此所谓同病异治也。

”同是颈痈，有的用针灸治疗，有的用砭石治疗，治法虽不同，但都能痊愈。

其根本原因在于，病名虽同但病性不同，对于气血留止郁积所形成的痈肿，宜采用针刺的方法开泄其郁滞；对于邪气盛血气结聚所形成的痈肿，宜采用砭石泄其血气。

这就是所谓“同病异治”的道理。

可以看出，《内经》体现了最早的三因制宜法。

2、成熟于《伤寒杂病论》“同病异治”不仅在以《内经》为代表的理论医学著作中有上述详细说明，而且在以《伤寒杂病论》为代表的临床医学著作中也有使用该法的记载。

《金匱要略》一书中就有五处运用了“同病异治”之法，这也是从临床实践的角度对“同病异治”最好的证明。

这五处就是人们常说的“一病二方”条文，如《金匱要略•痰饮咳嗽篇》的“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。

”溢饮是饮停于里，溢于肌表，当汗出而不汗出，以致有身肿疼重等症。

饮邪既已溢于肌表，故治疗当发其汗，迹即因势利导之法。

但溢饮的具体情况，每有差异，治疗方剂亦有不同。

《金鉴》曰：“溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也。

热者以辛凉发其汗，大青龙汤；主寒者以辛温发其汗，小青龙汤。

故曰：大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

”进一步说，大青龙汤证，以发热烦喘为主，治以发汗，散水，清热；小青龙汤证，以寒饮咳喘为主，治以行水，温肺，下气。

这便是仲景“随证治之”的具体体现。

二、“同病异治”与“异病同治”的含义要弄清“同病异治”和“异病同治”的含义，还应先区分几个概念――病、证、症。

1、病，即疾病，是有特定的病因、发病形式、发病规律和转归的完整过程。

2、症，即症状，是疾病的临床表现，反映疾病的现象。

3、证，即证候，是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，反映了疾病的本质。

疾病的范围最广，涵盖了症和证；而在反映人体病机方面，证候比症状深刻。

因此，根据症状，辨别证候，从而采取相应的治疗方法，便显示出了中医治疗疾病的特色――辨证论治。

至此，我们便可以对“同病异治”和“异病同治”有一个较为深刻的认识了。

“同病异治”：对于同一种疾病，由于发病时间、地点或者机体体质不同，或病状处于不同的发展阶段，会体现出不同的证候，即有“同病异治”一说。

而对于这不同的证，可以采取不同的治疗方法，即“同病异治”。

“异病同治”：对于几种不同的疾病，也会因各种不同的因素，而产生相同性质的证候，即有“异病同证”一说。

针对相同的证候，也就可以有相同的治疗方法，即“异病同治”。

然而，是否就能得出结论“同病异证治亦异，异病同证治亦同”呢？我认为，两者不能划等号。

首先，看一下中医对证的理解。

前面的“征候说”，是主导思想，但并不代表全部。

在中医界，还存在着另外一种对证的理解，即“证据说”，认为凡是与疾病有关的一切资料，包括发病时间、症程长短、治疗经过、病情演变及患者的一切情况，都属于“证”的范畴，绝不单纯指临床症状和体征。

虽然对于后一种观点我并不认同，但是它却给了我们一个提示：前者突出强调了辨证结果，对辨证结论的具体内容描述、患者症状体征注意的较多；而对辨证过程和方法讨论，以及对时间、地域和人的因素考虑较少。

易造成一组相对固定的证候群即为某种证的认识结论，有把辨证论治简单化的倾向。

但是，按照后者的观点，岂不是找不到一个符合客观标准的“证”了？这其中涉及到了治则和治法的问题。

首先，必须确认辨证论治中所谓的“证”，也只是从众多病症中概括总结出来的。

异病可以同证，因而可以采取相同的治疗原则，但由于证是产生于不同的个体身上，由于各种因素影响，即使是同证，也应采取不同的治疗方法。

所以，证同治可异；在相同的指导思想下，针对不同的人采取不同的治法；守法而不是守方。

辨证是基础，论治是关键；证是了解治的关键，治是证的临床应用。

根据前人总结出来的系统化的理论知识进行辨证虽难，但要针对不同的个体准确而有效的论治则更难。

因此，在临床上，更需要注意“同病异治”和“异病同治”。

三、“同病异治”的几个影响因素下面就个体特异性和环境的不同，分析同病异治的原因。

1、发病时间（季节）同一种疾病，由于发病的时间不同，表现各异，所以治病时，要考虑当时的气候条件。

春夏季节由温渐热，阳气升发，腠理开泄；秋冬季节，气候由凉转寒，阴寒日盛，腠理阳气密藏。

例如感冒，冬季以风寒表实证为主，表现为鼻流清涕，咳嗽痰稀，恶寒重而发热轻，无汗，苔薄白，脉浮紧，治以辛温解表，宣肺散寒的葱豉汤、荆防败毒散为主；夏季则常兼暑湿，表现为鼻流浊涕，咳嗽痰粘，身热不扬，汗出不畅，口渴尿赤，苔黄腻，脉濡数，治需清暑怯湿解表，用新加香薰饮、藿香正气散之类；秋季，燥邪居多，除一般症状外，还可见鼻咽干燥，干咳无痰，口干舌红等肺燥阴伤之症，治宜疏风清燥，养阴润肺，用杏苏散桑杏汤化裁。

同是感冒，由于气候变化，出现了不同的证候，因此，论治时必须根据四时变化，灵活变通。

2、发病地点不同（地理环境）我国幅员辽阔，地理环境复杂。

西北地区，地势高而寒冷，人体肌肤腠理致密；东南地区，地势低而多湿多热，人体肌肤腠理疏松，加上气候及生活习性的不同，人的生理病理特点也就有所不同。

同是风寒感冒，前者因机体腠理致密，非重剂不能开泄，多用麻桂发汗峻剂，使邪气从汗而解；后者因易汗出伤阴，损伤正气，于体无补，与疾有益，故多以荆防轻剂为主。

3、疾病处于不同阶段人体发病与否与病情轻重，取决于正邪之争的结果。

所以，在同一疾病的不同阶段，有不同的证候和治法。

如肺痈患者，初期，主要表现为发热恶寒，咳嗽胸痛，呼吸不利，苔薄黄，脉浮数，揭示邪客肌表，治应疏散表热，宣肺化痰，用银翘散加减。

成痈期，则以壮热汗出，烦躁，咳嗽气急，胸痛转侧不利，咳嗽黄稠腥臭，苔黄腻，脉滑数为特点；说明邪热入里，热毒内盛，正邪交争，热壅血淤，蕴毒成痈，以苇茎汤治之。

溃脓期，主要表现为咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌红绛，脉滑数；说明热毒蕴肺，热盛肉腐，肉腐为脓，病情进一步加重；治应清热解毒，化淤排脓，加味桔梗汤化裁。

恢复期，身热渐退，咳吐脓血日少，痰液清稀，气短自汗，午后潮热，心烦盗汗，口燥咽干，形体消瘦，精神疲乏，脉数无力；说明脓溃外泄，邪毒已过，但正气亦虚，阴液亏耗；治以扶正为主，益气养阴，怯邪为佐，清脓排脓，以桔梗汤加减。

可以看出，同一疾病由于处在不同阶段，体现的证候不同，采取的治法也各异。

4、发病机体不同（体质）不同的个体，由于其性别年龄、体质强弱等因素，人体的生理病理特点也有所不同。

如小儿体质纯阳，五脏六腑成而未全，全而未壮；机体柔嫩，气血未充，极易发病，且变化多端。

青壮年人肌肉满壮，气血旺盛，抗病力强，一旦为外邪所伤，实证居多。

老年人，肾精虚损，气血不足，得病以虚候为主。

另外，由于自身抗病能力的不同，当感受同一外邪之时，不同的个体反应各异。

如外感风寒，素体阳盛之人则易使寒邪从阳化热，出现高热口渴，面赤咽痛，鼻流黄涕，舌红脉数等阳热偏胜之候；宜用辛凉解表的银翘散疏风清热。

素体阳虚阴盛之人，易从阴化寒，表现为表寒身冷，四肢不温，鼻流清涕，舌淡苔白，脉沉细而迟等阴寒偏胜之候；宜用麻黄附子细辛汤温散寒邪。

因此，根据不同的发病个体自身的情况，治疗时需采取相应的办法。

如此，在辨证基础上，综合考虑以上各类因素，采取相应的治疗方法，才会有良好的治疗效果。

四、“同病异治”和“异病同治”的临床案例1、同病异治病例一：××，女，28岁，已婚，工人，初诊：心烦易努，嗳气不畅，胸胁胀满，两乳胀痛，少腹剧痛，经期或前或后，经色发紫且运行不畅，舌苔薄白，质红有瘀点，脉弦。

证属气结肝郁，气滞血瘀，经行受阻发生为痛经。

治宜行气活血止痛。

取穴：气海、太冲、三阴交。

用捻转手法，气海、三阴交平补平泻，太冲用泻法，留针30分钟，于痛经发作时连针四天，针后痛经即止。

随访一年未发。

病例二：××，女，19岁，农民，初诊：自诉痛经5年，每逢经前或行经期间小腹剧烈疼痛，按之痛，得热痛减，经水量少，色黯，舌苔薄白，脉沉紧，证属寒湿凝滞之痛经，治宜稳寒利湿，通经止痛。

取穴：中极、水道、地机。

温针灸，用捻转手法，平补平泻。

于行经期连针四次。

针灸后痛经即止。

随访两年未发。

2、异病同治病例一：××，男，55岁，干部，初诊：自诉五更时分腹泻延经半年有余。

每天逢黎明之前，腹部作痛，肠鸣而泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，精神不振，舌淡苔少，脉沉细。

证属肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常之五更泄泻。

治宜温肾健脾。

取穴：百会、关元，针刺补法，针后加灸，每日上、下午各一次，每次留针30分钟。

针灸两次便觉体舒，针灸三次症状减轻，精神好转，连针九天而泄泻即止。

随诊两年未发。

病例二：王×，男，10岁，学生，初诊：诉幼至今，每夜遗尿，少则一次，多则数次，四季皆然，长年不辍，苦不堪言。

患儿面色皓白，体质瘦弱，肢冷恶寒，舌质淡苔薄白，脉沉迟无力，证属肾阳不足之遗尿。

治宜温补肾阳。

取穴：百会、关元。

针刺补法，留针30分钟，针后加灸，每日上下午各一次，针灸五次后遗尿明显减少，针灸20天痼疾治愈。

防一年未发。

3、体会前两例同为痛经，但病因病机各有不同。

一为气滞血瘀，以为寒湿凝滞，其临床所表现的体征脉象显有不同，而治法当异，即所谓同病异治。

后两例为小儿遗尿、五更泄泻两种不同之疾。

尽管他们的发病部位和具体症状迥然不同，但其主要病因病机相同，均为肾阳虚衰，中气虚陷，所以采取同一方法治疗。

五、几个问题1、辨证论治的规范化祖国传统中医学虽然已经发展了两千多年，但是其理论和概念系统仍然不是很健全，例如许多病名都是以症或者证名代替等，系统的不完善给辨病带来了不少困惑。

另外中医学是随着历史的发展而逐渐发展的，带有各个时代鲜明的烙印，还不可避免的带有各位中医名家的个人观点，例如六经辨证、脉络辨证、八纲辩证等等，而为了形成一个完善的系统，就必须统一辨证体系，也就是辨证论治体系的统一、规范化以及辨证论治方法的统一规范化。