泌尿道感染的预防与控制

尿路感染
插管相关
Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections, 血管插管相关感染 Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤－骨 折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响
尿路感染的现状
尽管大多数患者的尿道感染是自限性无症状 菌尿或轻微感染，但当引流装置去除后，某 些患者可能发生更严重的感染，如肾盂肾炎 等。 尿道感染可使病人住院时间延长，医疗费用 增加（美国每例UTI可使住院成本加大675美 元，如发展成菌血症最少要增加额外费用 2800美元），严重的尿路感染可导致死亡。
常见的感染原因
未严格执行无菌操作，尿道周围菌丛进入 膀胱。 细菌沿导尿管外表面向上移行。 开放式引流 封闭式引流的破裂
常见危险因素
引起感染的决定性因素为机体的抗病能力 和微生物的致病力。导致泌尿道感染的常 见危险因素有： 导尿管使用的时间（过长）； 导尿系统的密闭性（开放性或密闭性被破 坏）； 导尿管口附近病原菌滋生、非感染性泌尿 道疾患
导尿管分类
导尿管可按使用位置和或留置时间分类 按使用位置可分为 尿道导尿管 肾造口术导尿管 耻骨联合上导尿管
导尿管分类
按留置时间可分为 间断使用导尿管 短期留置导尿管 长期留置导尿管
泌尿道感染的发病机理
导尿管相关尿路感染方式 主要为逆行性感染。
内源性感染
插入尿管时排尿冲洗功能丧失 ，会阴部 和尿道菌丛在尿管外部和尿道粘膜之间上 行扩散至膀胱（在24--48小时内完成）
导尿管相关尿路感染： 主要是指患者留置导尿管后，或 者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系 统感染。
导尿管相关尿路感染定义
泌尿道感染（Urinary Tract Infection ,UTI）:是由各种病原体所致泌 尿系统的急、慢性炎症。尿培养阳性（1或2 种），细菌定量至少≥105cfu/ml，伴有或 不伴有临床症状。 ---WHO的诊断标准
插管时尿道机械损伤 ，有利于微生物自 损伤粘膜处侵入。
外源性感染
由尿液引流系统（通过远端引流管和近端引 流管交接处导致细菌侵入）受污染，尿液中 的细菌逆流至膀胱引起。 医务人员手的污染 污染的膀胱冲洗液
外源性感染
使用灭菌不彻底的器械 插管时会阴部消毒不彻底 消毒剂污染 未采用标准无菌技术
泌尿道感染的鉴别诊断
非导尿或穿刺留取的尿液标本，细菌培养 结果为两种或两种以上细菌，为排除污染 可能，需重新留标本送检。 非插管的泌尿道感染通常由单一微生物引 起，而留置尿管患者的感染通常由多种微 生物引起（检出多种微生物并不一定表明 就有污染）。
泌尿道感染的鉴别诊断
尿标本应及时送检，若在室温下放置超 过2小时，即使培养结果细菌数 ≥104cfu/ml或≥105cfu/ml，亦不作为诊 断依据，应重新留取标本送检。 影像学、手术、组织病理或其他方法证实 的、可定为的泌尿道感染（如肾、输尿管、 膀胱、尿道），报告时应分别标明。
下呼吸道28% 泌尿道19%
尿路感染的现状
每年大约有9600万条尿道导管在世界各地销 售，有1/4是在美国销售，在美国有16—25% 的住院病人留置尿管，在留置尿管的病人中 每日大约有3—10%获得菌尿症，其中10— 25%的菌尿症病人出现尿路感染（UTI）的症 状。在有症状的尿路感染者中，有1—4%的 患者可能会发生菌血症，菌血症的患者中有 13—30%会死亡。
我院2013年尿路感染情况
2013年全院院内感染发生155例 尿路感染29例，占院内感染部位的19%。 由导尿管引起的尿路感染25例，占尿路感染发生中 的86%。
我院2013年尿路感染情况
2013年感染部位分布
皮肤软组织5% 手术切口8% 消化道8% 生殖道3% 血液1% 上呼吸道28%
泌尿道感染常见致病菌
医院获得性泌尿道感染 其中尿路病原体中的粘质沙雷氏菌和假单胞 菌有特殊的流行病学意义，由于这些微生物 通常不寄生在胃肠道，从插管病人身上分离 到这些细菌，表明他们是从外环境获得的， 很可能是通过医护人员的手传播的。 此外，葡萄球菌和肠链球菌的L型变异，是泌 尿道感染反复发作的常见原因，给临床诊断 和治疗带来了极大的困难。
泌尿道感染的临床表现
有症状患者常出现尿急、尿频、尿痛等尿 路刺激症状，或出现排尿困难、下腹触痛、 血尿、肾区叩痛，伴或不伴发热。
泌尿道感染的诊断
尿沉渣镜检白细胞男性≥5个/高倍视野， 女性≥10个/高倍视野；或尿细胞排泄率 白细胞≥30万/小时。 临床医师诊断泌尿道感染，或抗菌治疗有 效而认定的泌尿道感染。 插导尿管者应结合尿培养结果进行诊断。
明确尿路置管的适应症 了解与尿管有关的感染并发症和患者的不适 症状 选择最合适的使尿液自由流出的最小号导管 导管插入和护理的正确技巧 采用和保持无菌的持续封闭尿液引流系统 维持通畅的尿液流出并给予足够的液体以维 持尿量大于100毫升/小时。
培训内容
利用重力引尿 减少尿管留置时间，留置尿管超过6天，相对危险 度增加，留置尿管30天，感染几乎是100%。 不进行不必要的导管更换，避免把更换导管当作常 规操作 对可能出现严重的导尿管相关性并发症的高危患者 （菌尿症），可考虑用抗菌药物包裹的导管（药物 导尿管为留置导尿管2天--10天的病人提供临床和 经济效益）
泌尿道感染常见致病菌
社区获得性泌尿道感染 多数由患者粪便中微生物污染引起的感染。 最常见的微生物是大肠杆菌，其次是变形 杆菌和粪便中的肠球菌，女性患者亦可由 会阴部的腐生葡萄球菌引起感染。
泌尿道感染常见致病菌 泌尿道感染的常见致病菌
医院获得性泌尿道感染 大多是由具有多重耐药性的肠道细菌引 起。多见大肠杆菌、克雷伯氏菌、变形 杆菌、绿脓杆菌和假单孢菌等；还包括 肠球菌和金黄色葡萄球菌；念珠菌感染 有上升趋势，如白色念珠菌、酵母菌、 隐球菌等。
美国医疗保险相关政策
美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 停止支付部分医院感染诊疗费 2008年10月1日后出院的病人，如出现以 下八类情况，CMS将不再支付给医院相关 费用，2009年还将增加项目。
美国医疗保险相关政策
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Object left in surgery, 手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility, 配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,
泌尿道感染的鉴别诊断
非留置导尿管病人，镜检或尿试纸（白细 胞酯酶）检查提示脓尿，高度提示泌尿道 感染存在。如果试纸检查显示亚硝酸盐反 应阳性，同时白细胞酯酶反应也阳性，则 可以做出诊断。 非离心的尿液革兰氏染色试验阳性，也可 作出诊断。
泌尿道感染的鉴别诊断
非留置导尿管，临床又无尿路感染症状的 女性患者，尿液中细菌数≥105cfu/ml， 先排除阴道炎，再考虑泌尿道感染。 尿培养霉菌阳性，但无临床症状，不算医 院感染。但重新送检尿标本，连续两次以 上培养阳性应诊断。
导尿管相关尿路感染定义
病原学诊断
患者虽然没有症状，但 在1周内有内镜检查或 导尿管置入，尿液培养 革兰阳性球菌菌落数 ≥104cfu/ml，革兰阴性 杆菌菌落数≥105cfu/ml， 应当诊断为无症状性菌 尿症。
导尿管相关尿路感染定义
分类 ---上尿路感染： 主要是肾盂肾炎 ---下尿路感染： 主要是膀胱炎
常见危险因素
导尿管置入时插管局部消毒不严格、 黏膜破损或无菌操作有疏漏； 导尿管护理质量差：接触尿管未进 行手卫生；尿管粪便污染没有及时 冲洗消毒。
常见危险因素
性别和年龄（女性病人；老年人）； 基础疾病（糖尿病、慢性消耗性疾病）； 健康状况不佳导致机体免疫力低下； 治疗因素（长期使用糖皮质激素或免疫抑 制剂等）。
新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查， 在每30个视野中有半数视野见到细菌。 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路 感染证据的。
无症状菌尿症
是指病人有真性细菌尿而无任何尿道感染 症状，该患者常在1周内有内镜检查或导 尿管置入； 尿液培养革兰阳性球菌菌落数 ≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数 ≥105cfu/ml； 连续2次清洁中断尿培养（间隔24小时以 上）为同一种细菌，或新鲜尿亚硝酸盐还 原试验阳性。
泌尿道感染的鉴别诊断
有明显尿路感染症状和白细胞尿的女性患 者，中段尿细菌培养计数≥102cfu/ml， 提示泌尿道感染。
新鲜尿亚硝酸盐还原试验阳性，常表明G杆菌感染，确诊率在80%以上，且一般无 假阳性。
泌尿道感染的鉴别诊断
非留置导尿管病人，患者临床又无尿路感 染表现，则要求2次尿培养的细菌数均 ≥105cfu/ml，并为同一细菌。 对留置导尿管患者，在无菌操作下从引流 管近端抽取标本，若培养的菌落数 ≥102cfu/ml，则提示有泌尿道感染存在。
管理要求
医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿 路感染的危险因素，实施预防和控制导尿 管相关尿路感染的工作措施。
医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感 染的目标性监测，持续改进，有效降低感 染率。
感染预防要点—置管前