典型病例资料记录表
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
教学病例讨论记录表
病史摘要：
患者刘琼，女，64岁，汉族，已婚，因“右侧耳痛3月余”收住入院。
患者3月余前在无明显诱因下出现右耳疼痛症状，伴有耳道流血，有耳鸣，无耳流脓，无头痛头晕，无恶性呕吐。近来患者自觉疼痛症状加重，故来我院就诊，查中耳乳突CT示：右侧胆脂瘤性中耳炎可能。电测听示：双耳混合性耳聋，声导抗示：右耳B型图，为进一步诊治，门诊拟“右耳慢性化脓性中耳炎”收住入院。患者自发病以来，精神可、胃纳一般，睡眠可，体重无明显减轻，大小便如常。
讨论结论：
综上所诉，患者入院后完善相关检查，明确无明显手术禁忌症，于显微镜下右耳鼓室成形术+乳突根治术，术中见大量胆脂瘤及肉芽组织，二次手术主要目的为清理术腔，改善引流，待局部伤口愈合后考虑行二期听力重建。术后需给予抗感染治疗，及时对症支持治疗。
记录人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学生）：潘张诗
房江滨副主任医师：我们昨天做了耳内扩大切口暴露手术区。用电钻做乳突根治，乳突腔时硬化型，磨入乳突大气房见胆脂瘤。显微镜下磨低面神经嵴，将外耳道后壁皮瓣翻入乳突腔。扩大乳突气房并进入上鼓室。见胆脂瘤充满乳突上鼓室、中上鼓室。中上鼓室间肉芽。清理胆脂瘤和基膜。去除肉芽。由于胆脂瘤巨大使该区域结构改变。中鼓室部分鼓膜存在，将外耳道皮瓣覆盖在穿孔处。镫骨无法寻见。待胆脂瘤愈合后在做二期手术。后手术腔填生物膜和明胶海绵。外耳道压油纱条。取下组织送病理。
陈军副主任医师：胆脂瘤病变导致的主要并发症源于对附近骨结构的破坏，包括听骨，耳囊，面神经管，鼓室天盖和乳突天盖。胆脂瘤的感染也是常见并发症，且易复发。感染性胆脂瘤能导致化脓性耳漏，并对所接触结构造成炎性损害。故该患者的疼痛感及骨质破坏为胆脂瘤引起。
薛明副主任医师：尽管影像学检查对于轻症慢性中耳炎或胆脂瘤来说并非十分必要，因手术最终能暴露病变区域，但还是能提供某些信息。影像学资料除了能补充临床检查外，还有助于判定病变范围，识别无症状的胆脂瘤。CT虽然是金标准，但有时缺乏特异性，尤其是尚未发生骨质破坏时，区分胆脂瘤与肉芽组织或水肿有一定困难。年轻医生在看片的时候一定要多注意。
疑难典型病例讨论记录
疑难典型病例讨论记录时间:2006/07/15地点:十四区医师办公室主持人:潘主任医师参加人员:潘医师。
记录:病史摘要患者男，6120次，总剂量均在正常范围。
左侧Pancoast，FEV1%143%，MVV%134%，讨论记录骆实习医师：汇报病史（如病史摘要）何荣琦主治医师：患者为老年男性，2月前无明显诱因出现左侧肩部及腋窝下疼痛，伴左侧胸背部相邻部位疼痛，疼痛为持续性，并向左前臂及手掌传导，患侧上肢活动无明显受限，无肌力减退，无充血水肿。
自述患侧面部无汗，但无患侧眼睑下垂及视物模糊。
一月前患者于我院门诊行胸部X-ray及CT检查发现左肺尖部占位，大小约4cm×6cm，临床诊断：左肺尖部癌。
已行局部放疗20次，总剂量40Gy。
一周前复查胸部CT示：左肺尖占位较前明显缩小。
入院查体一般情况可，生命体征平稳，左肺上叶呼吸音稍弱，余未见明显异常，血尿便常规检查、肿瘤标记物及生化检查未见异常，心电图检查正常，纤维支气管镜检查、头颅CT、全身骨扫描以及腹部B超检查未见异常，肺功能检查正常。
目前患者诊断基本明确，无手术禁忌征，应手术切除病变。
请问一下实习同学，本病有哪些手术禁忌症？黄实习医师：晚期、远处转移为手术禁忌症。
庄副主任医师：同意何医师的意见，该患者临床症状以及影像学表现比较典型，肺上沟瘤诊断成立。
目前肺上沟瘤的标准治疗为术前放疗联合手术切除。
近几十年来的临床经验证实经过联合方案治疗后肺上沟瘤常可获得长期生存（5年生存率约为30％～34％），个别病例甚至能够治愈。
但对于椎体、臂丛神经和锁骨下血管广泛受侵，纵隔淋巴结转移以及远处转移的病例，则为手术禁忌证。
术前放疗加扩大切除联合应用的实施方法是先给予35～40Gy的放疗剂量，放疗范围包括肿瘤、局部胸壁和上纵隔，2～3周后如未发现远处转移，再施行扩大手术切除。
术前放疗的目的在于缩小肿瘤范围，抑制肿瘤生长，以便更加彻底的切除肿瘤。
之所以采用半量放疗剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏肿瘤周边的癌细胞，使手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗和手术的合并症和危险性。
疑难病例讨论记录
（1）密切监测体温变化，测体温每4小时一次。
（2）保持口腔清洁，口腔护理每日2次。
（3）调节室温在22-24℃，高热时给予温水擦浴并予冰袋物理降温，头部置冰帽，保护脑细胞。
（4）及时正确地给予抗生素使用和正确使用退热剂。
（5）正确留取和送出各种培养标本，关注化验结果。
4、有感染的危险——与免疫力低下有关
五、主要诊断：1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期（伴多重耐药菌感染）；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级。
六、辅助检查：
血常规：白细胞13.6X109/L中性粒细胞比90.8%
淋巴细胞比率3.0%红细胞3.0X1012/L
血红蛋白93.0g/L
血生化：总蛋白47.25g/L白蛋白27.7 g/L
二、既往史：20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。
三、转科记录：患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。痰粘稠不易咳出。双肺可闻及散在湿性罗音。血气分析示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分由神经内科转入我科继续治疗。立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入祛痰等治疗。
（3）每2小时翻身一次，按摩骨突出，肢体置于功能位。
（4）加强营养，及时给予肠内营养剂，遵医嘱输入白蛋白。
九、讨论目前仍存在的护理问题：
1、排尿形态的改变
姚敏（骨外护士长）：长期留置导尿，应定时夹管，锻炼膀胱功能，如尿液有沉淀，不应拔管，提倡持续引流，直到尿液清亮后再进行拔管。
病例记录医院病例
病例记录医院病例患者男性，年龄70岁，北京市居民。
主诉:咳嗽、发热。
病史回顾:该患者于2周前因咳嗽、发热就诊于我们医院。
当时患者第一次出现咳嗽的症状，伴随轻微的气短感和咳痰，无明显咳血。
患者还自行测量了体温，发现体温升高。
担心病情恶化，他及时就诊，患者没有任何其他临床症状，如头痛、胸痛、肌肉酸痛等。
既往史:该患者有高血压病史，10年前被确诊，但一直良好控制，血压在正常范围内。
此外，该患者没有其他重大既往病史，例如心脏病、糖尿病、肺部疾病等。
家族史:没有家族病史可查。
个人史:该患者过去曾烟龄40年，每天吸烟20支，但在10年前他戒烟了。
在身体检查时，发现正常生长发育，没有明显瘦弱和营养不良的征象。
体格检查:患者身高165cm，体重70kg，体温36.8°C，脉搏78次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压130/80 mmHg。
头颈部没有明显肿胀，咽部正常。
胸廓正常，无肋间隙增宽和变形。
心脏听诊无明显异常。
肺部听诊时，可闻及双肺中下叶有罗音，但无明显湿啰音。
腹部触诊未触及明显肿块，肝脏稍大但无压痛。
双下肢无水肿和静脉曲张。
实验室检查:该患者进行了常规实验室检查。
血常规显示白细胞计数8.5 ×10^9/L，分类中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例35%，单核细胞比例6%，嗜酸性粒细胞比例3%，红细胞计数4.8 × 10^12/L，血红蛋白150 g/L，血小板计数220 × 10^9/L。
肝功能和肾功能指标均正常。
血糖水平为5.2 mmol/L。
胸部X线检查显示双肺未见明显异常。
初步诊断:根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为上呼吸道感染（URI）。
可能的病因包括流感病毒、呼吸道合胞病毒等。
治疗计划:1.给予患者支持性治疗，包括适当休息，增加摄入液体，维持水平正常。
2.予以药物治疗，包括镇咳止咳药物，以缓解咳嗽症状。
同时，给予退热药物控制发热。
3.鼓励患者保持良好的饮食习惯和充足的睡眠，以增强免疫力。
住院病历记录表
住院病历记录表
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456
入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日
主诉：
患者于入院前一周出现持续性头痛，伴随恶心、呕吐等症状，症状加重后来院就诊。
现病史：
患者在入院前一周开始出现头痛症状，逐渐加重。
头痛呈持续性钝痛，位于额颞部，无放射痛。
伴随头痛的还有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
患者未服用任何药物进行缓解。
头痛症状严重影响了患者的日常生活。
既往史：
患者无特殊过敏史，无长期服用药物史，无手术史。
体格检查：
神经系统检查：意识清楚，精神状态正常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。
腱反射活跃，病理反射阴性。
辅助检查：
头颅MRI：显示右额顶部皮质下占位性病变，范围约3cm×4cm，边界模糊，信号不均。
局部出血表现明显。
诊断：
1.右额顶部皮质下占位性病变；
2.头痛症状。
治疗方案：
1.头颅手术切除病变组织；
2.术后给予头痛的对症治疗。
预后评估：
患者手术后病情好转，头痛症状减轻，恶心、呕吐等症状逐渐消失。
术后恢复良好，病情稳定，预后良好。
出院指导：
1.术后定期复查头颅MRI，了解病情变化；
2.注意休息，避免剧烈运动；
3.保持良好的生活习惯，避免过度劳累；
4.定期复诊，密切关注病情变化。
以上病历记录仅供参考，具体治疗方案及预后评估需根据患者具体情况进行调整。
请患者及家属理解并配合医生的治疗和指导。
医院病历记录模板
医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。
临床试验CRF病例报告表模板
受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□研究医师：所在科室：研究单位：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。
2.病例报告表应用签字笔填写。
3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
举例：58.6 56.8 LGW05－02－12。
4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：红5.所有选择项目的□用√标注。
如：√。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。
6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。
7.期间应如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有重不良事件发生（包括临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究者及其单位伦理委员会。
临床研究流程表研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日基线情况研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第一阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ： □ 参比品R ： □生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation实验室复查研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第二阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ： □ 参比品R ： □生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation实验室复查研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日合并用药（CONCOMITANT MEDICATION）□无□有如有请填写下表注：*如研究结束后继续用药，请在□划√研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日不良事件记录表不良事件与研究用药的相关性评价标准表肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关与药物有合理时间顺序＋＋＋＋—为已知的药物反应类型＋＋＋——停药后反应减轻或消失＋＋±±—再次给药后反应复出现＋？？？—无法用其他原因来解释＋＋±±—研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日研究完成情况总结下列两项中，仅选一项□受试者完成本项研究（完成日期：20□□年□□月□□日）□受试者从本研究中退出（退出日期：20□□年□□月□□日）如果受试者退出研究，请在如下退出原因中选择一项主要原因：退出研究的原因（选择一个）：□不良事件（请记录于不良事件页）□不符合入选/排除标准请注明：_________________________________________________ □体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）□违背案请注明：_________________________________________________ □撤回知情同意□其它请注明：研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明主要研究者审核CRF声明。