经典的直肠癌根治术—Miles术及其造口
直肠癌Miles术结肠造口的护理进展
多，主要有造口渗漏引起切口感染和刺激性皮炎，造口旁疝，
造口脱垂等，使部分患者自我护理造口困难，如视线不及、不 能弯腰、无法束皮带等，增加了患者的痛苦，同时也加重了患
作者单位：５３７０００广西玉林市红十字会医院 梁葵：女，大专，主管护师，科护士长
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韦亿萍．肠造口护理的现状与展望［Ｊ］．临床军医杂志，２００５，
３３（５）：６１３—６１５．
［１２］张惠芹，吴海燕，李惠兰，等．肠造口患者护理指导员实践与成 效［Ｊ］．现代临床护理，２００４，３（１）：２７—３０．
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［１３］ 路潜，周玉洁．结肠造口患者知识掌握情况和需求状况的研
［１］吴长才，袁维堂，吴飞跃主编．外科常见病的手术治疗［Ｍ］．郑
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护理杂志，１９９９。３４（１０）：６２３—６２４．
渗漏，造口周围皮肤容易破损，不但增加了患者的痛苦与心理 负担，也由于破损的皮肤贴不牢袋子，更换次数频繁，反而更 加重了患者的经济负担。 ３．３结肠灌洗与造口栓 近年来，除了利用造口进行自然排便外，自动结肠灌洗法 及造口栓的使用也受到造口患者的极大欢迎。研究报道，指 导肠造口患者使用自动结肠灌洗排便法，可使患者更好地回 归社会，提高生活质量¨“。结肠灌洗法的优点是能定时排 便、减少异味及降低对造口周围皮肤的刺激。另有研究表明， 结肠造口栓隐蔽性好，可大大提高患者在社交活动中及性生 活中的生活质量¨引。 ３．４造口复诊 有研究报道，８２．７％的肠造口远期并发症出现于术后一 年内，这些并发症的发生对造口患者的身心康复带来了严重 影响。因此，出院后对造口患者进行造口复诊对预防及治疗 造口并发症非常重要［埔】。由ＥＴ开设的造口门诊对造口患者 出院后的复诊起着关键的作用。根据造口并发症的发生状 况，对造口患者的复诊时间也应作相应安排，通常在手术后前 ３个月内要求患者每２周复诊１次，之后每月复诊１次至术后 半年，然后每３个月１次至术后２年。香港、广州、北京、上海 等地的一些综合性医院已由ＥＴ开设了专科门诊。
Miles术和Dixon术治疗直肠癌患者的比较分析
Miles术和Dixon术治疗直肠癌患者的比较分析标签：Miles术；Dixon术；直肠癌中图分类号R246.5 文献标识码 A 文章编号1674-6805(2012)10-0107-01直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，治疗上仍以手术切除为主。
以往多采用经腹会阴直肠切除术(Miles术)，但手术形成永久性腹部结肠造口，给患者带来很大痛苦[1]。
近年来，随着对直肠癌认识的不断深入，开始尝试用低位直肠前切除术(Dixon术)取代传统的Miles术。
为了进一步探讨Miles术和Dixon术治疗直肠癌患者的临床疗效差异，现将笔者所在医院近年来收治的80例直肠癌患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料随机选择2008年1月-2011年11月笔者所在医院收治的80例低位直肠癌患者，其中，男42例，女38例，年龄35~78岁，平均61岁；Dukes分期：A期13例，B期52例，C期11例，D期4例；根据手术方法不同，将患者随机分为两组，Miles术组40例，管状腺癌23例，乳头状腺癌10例，粘液腺癌7例，Dixon术组40例，管状腺癌21例，乳头状腺癌14例，粘液腺癌4例，类癌1例，两组患者的性别、年龄、病理类型、Duks分期等资料经统计学分析，无明显差异性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法Miles术组40例患者，采用电刀切除肛门周围直径5 cm的皮肤、肛管和括约肌，切除后结肠近端经左下腹体外造瘘，会阴切口缝合、关闭。
Dixon术组40例患者，按照全直肠系膜切除(TME)原则，于直肠系膜脏层和壁层之间锐性分离，保留骶前自主神经，均行低位前切除术。
然后，用双吻合器吻合，吻合完成后，经肛门注入空气50~100 ml，检查吻合口是否有渗漏，并用大量生理盐水冲洗腹腔和盆腔，骶前放置引流，术后2 d扩肛至肛门排气。
两组患者术后均控制饮食，给予静脉高营养支持，以减少并发症的发生几率。
1.3 观察指标观察比较两组患者的手术时间、排便次数、拔出导尿管时间、术后5年复发率及总体满意度。
Mile's-Dixon-Hartmann术式区别
回肠造口、横结肠造口、部分Hartmann手术。
直肠上端与乙状结肠交接处的管径 较细，向下其肠腔显著扩大，至直肠下 部膨大成直肠壶腹。
直肠的黏膜形成上、中、下3个半月状 的横行皱襞，叫直肠横襞。
直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关： 饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维 素饮食； 直肠慢性炎 遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性； 癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。
局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、 分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局 部切除。
腹会阴联合直肠癌根治术（Mile's术）： 原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。
切除范围：乙状结肠远端、全部直肠， 肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系 膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管 及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪 及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔 造瘘。
吉林大学第一医院
胃肠外科护理artmann
Dixon
1885年
1908年
1931年
1939年
Sir Ernest Miles 在1908年介绍了腹会阴联合切除 直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生 存率都提高了很多。Miles将腹部、会阴部两个手术融于 一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其 手术原则一直沿用至今。
经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术 （Hartmann术）：适用于全身情况差，不 能 耐 受 miles 术 或 合 并 急 性 肠 梗 阻 不 宜 行 Dixon手术的病人。
Mile'sDixonHartmann术式区别
胃肠外科护理平台 任辉
历史与现状
Kraske
Miles
Hartmann
Dixon
1885年
1908年
1931年
1939年
Sir Ernest Miles 在1908年介绍了腹会阴联合切除 直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生 存率都提高了很多。Miles将腹部、会阴部两个手术融于 一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其 手术原则一直沿用至今。
直肠癌 部位划分
直肠是大肠的末端，全长10-14cm， 上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨 与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两 者以盆膈为界（由肛提肌等所组成）， 在盆膈以上部分为肛管，长约4cm，平 时处于关闭状态。
直肠并不直，在矢状面上有两个弯 曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲，距肛 门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称会阴曲， 距肛门3-5cm。
经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术 （Hartmann术）：适用于全身情况差，不 能 耐 受 miles 术 或 合 并 急 性 肠 梗 阻 不 宜 行 Dixon手术的病人。
后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用 于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀 胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。
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定义
直肠癌是指从齿状线至
直肠乙状结肠交界处之间 低位——距肛门5cm以内 的癌。是消化道最常见的 恶性肿瘤之一。 切 除 的 范围包 括 癌肿 、 中位——距肛门5cm-10cm
足够的两端肠段、已侵犯 的临近器官的全部或部分、 高位——距肛门10cm以上 四周可能被浸润的组织及 全直肠系膜和淋巴结。
●足够充分的原发灶切除 ●合理的淋巴结清扫 ●直肠系膜全切除（TME） ●保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍
直肠癌miles术的手术笔记
Miles术的手术笔记太和县中医院手术室崔辉一、病历介绍：病人姓名：李某某性别：男年龄：65岁系腹痛、大便带血半年余入院辅助检查：大便潜血实验阳性，电子结肠镜检显示直肠距离肛缘5厘米处见一环腔有约三分之二不规那么的溃疡物。
诊断：直肠恶性肿瘤拟施手术名称：经腹、会阴联合直肠癌根治术即Miles术二、应用解剖：直肠：直肠是大肠的结尾，肛缘起向上全长10—15厘米，周围多脂肪，位于膀胱和生殖器官的反面。
上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，二者以盆膈为界。
直肠并非直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲称骶曲，距肛门7---8厘米；一是凸向前的弯曲称会阴曲，距肛门3---5厘米。
直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺;女性那么有子宫和阴道。
因此临床指诊时经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。
三、手术适应症：Miles术的适应症：1. 肛管和肛门周围恶性肿瘤。
2. 直肠低位癌，肿瘤下缘距离齿线6厘米之内的（如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8厘米之内）且无远距离转移者。
四、术前预备1.术前一日访视病人：客观介绍手术成效、并发症，让患者对疾病有正确的熟悉，主动配合各项医治方法；有条件时让病人与已同意Miles手术的康复患者交流，排除顾虑，减轻心理负担，同时给病人制造一个良好的环境，维持情绪稳固2.病人手术风险评估：手术切口为二类切口，手术类别为器官切除手术，手术时刻可能超过三小时3．术前依照手术核查表行三方核查4特殊物品预备：长电刀头、超声刀、温盐水、碘伏小纱布、凡士林纱布、石蜡油、凝胶体位垫、截石位腿架架、月牙凳等等。
5.待病人成立好麻醉后，协助医生摆放截石位：在摆放截石位时，支腿架外侧要垫上软垫或啫喱垫，腿架不宜太高，应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等，腿架应拖在小腿肌肉饱满的部位，与小腿平行，双下肢分开约80°—90°，以幸免对腘窝的直接压迫，同时躲开了对腓骨的挤压，有利于幸免腓总神经及肌肉韧带的损伤。
miles术与dixon术在低位直肠癌患者围术期指标及疗效比较
Ｍｉｌｅｓ术与Ｄｉｘｏｎ术在低位直肠癌患者围术期指标及疗效比较贾婷婷㊀张泽玉㊀㊀作者单位:６１７０００四川省攀枝花市中心医院㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀对比分析采用经腹会阴联合直肠癌切除术(Ｍｉｌｅｓ术)与经腹前切除术(Ｄｉｘｏｎ术)治疗低位直肠癌的围术期指标及疗效ꎮ方法㊀选择低位直肠癌患者６０例ꎬ对其临床资料进行回顾性分析ꎮ按照手术方式分为Ｍｉｌｅｓ术组(２９例)和Ｄｉｘｏｎ术组(３１例)ꎮＭｉｌｅｓ术组采用经腹会阴联合直肠癌切除术ꎬＤｉｘｏｎ术组采用经腹前切除术ꎬ２组均接受３年随访ꎮ对比２组手术时间㊁术中失血量㊁肛门排气时间㊁住院时间㊁淋巴结清除数量㊁环周切缘阳性率㊁术后１年生存质量评分(ＰＡＣ￣ＱＯＬ)㊁排尿功能㊁男性患者性功能及并发症情况ꎬ并比较２组３年无瘤生存期㊁总生存期㊁局部复发率㊁远处转移率ꎮ结果㊀Ｄｉｘｏｎ术组的手术时间㊁术中失血量㊁肛门排气时间㊁住院时间均少于Ｍｉｌｅｓ术组(Ｐ<０.０５)ꎬＰＡＣ￣ＱＯＬ评分低于Ｍｉｌｅｓ术组(Ｐ<０.０５)ꎬ排尿功能㊁男性患者勃起功能及射精功能优于Ｍｉｌｅｓ术组(Ｐ<０.０５)ꎮ结论㊀Ｄｉｘｏｎ术治疗低位直肠癌与Ｍｉｌｅｓ术相比ꎬ可明显缩短手术时间㊁肛门排气时间㊁住院时间ꎬ减少术中出血量ꎬ并可改善术后患者生活质量㊁排尿功能及男性患者的性功能ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀低位直肠癌ꎻＭｉｌｅｓ术ꎻＤｉｘｏｎ术㊀㊀ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００１￣５９３０.２０２０.０２.０４１㊀㊀中图分类号:Ｒ７３５.３＋７㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀文章编号:１００１￣５９３０(２０２０)０２￣０３２２￣０４ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＩｎｄｅｘｅｓａｎｄＥｆｆｉｃａｃｙｂｅｔｗｅｅｎＭｉｌｅｓａｎｄＤｉｘｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＬｏｗＲｅｃｔａｌＣａｎｃｅｒＪＩＡＴｉｎｇｔｉｎｇꎬＺＨＡＮＧＺｅｙｕ.㊀ＰａｎｚｈｉｈｕａＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌꎬＰａｎｚｈｉｈｕａ６１７０００㊀㊀ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｃｏｍｐａｒｅａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｄｅｘｅｓａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆａｂｄｏｍｉｎｏｐｅｒｉｎｅａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ(Ｍｉｌｅｓ)ａｎｄｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ(Ｄｉｘｏｎ)ｆｏｒｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀６０ｃａｓｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄꎬａｎｄｔｈｅｉｒｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ.ＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏＭｉｌｅｓｇｒｏｕｐ(２９ｃａｓｅｓ)ａｎｄＤｉｘｏｎｇｒｏｕｐ(３１ｃａｓｅｓ)ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｏｐｅｒａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓ.ＭｉｌｅｓｇｒｏｕｐｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｂｄｏｍｉｎｏｐｅｒｉｎｅａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎꎬａｎｄＤｉｘｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎꎬａｎｄｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｆｏｒ３ｙｅａｒｓ.Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅꎬｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓꎬａｎａｌｅｘｈａｕｓｔｔｉｍｅꎬｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙꎬｌｙｍｐｈｎｏｄｅｃｌｅａｒａｎｃｅｑｕａｎｔｉｔｙꎬｐｏｓｉｔｉｖｅｒａｔｅｏｆｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｍａｒｇｉｎꎬｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｓｃｏｒｅ(ＰＡＣ￣ＱＯＬ)１ｙｅａｒａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎꎬｕｒｉｎａｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎꎬｓｅｘｕａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｃｏｍ￣ｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅ２ｇｒｏｕｐｓꎬａｎｄｔｈｅ３￣ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ￣ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌꎬｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌꎬｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅａｎｄｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅ２ｇｒｏｕｐｓ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀ＴｈｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅꎬｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓꎬａｎａｌｅｘｈａｕｓｔｔｉｍｅａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｉｎＤｉｘｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆＭｉｌｅｓｇｒｏｕｐ(Ｐ<０.０５)ꎬａｎｄｔｈｅＰＡＣ￣ＱＯＬｓｃｏｒｅｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆＭｉｌｅｓｇｒｏｕｐ(Ｐ<０.０５).ＴｈｅｕｒｉｎａｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｅｒｅｃｔｉｌｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｅｊａｃｕｌａｔｉｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆＭｉｌｅｓｇｒｏｕｐ(Ｐ<０.０５).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈＭｉｌｅｓꎬＤｉｘｏｎｆｏｒｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｓｈｏｒｔｅｎｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅꎬａｎａｌｅｘ￣ｈａｕｓｔｔｉｍｅａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙꎬｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓꎬａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅꎬｕｒｉｎａｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｓｅｘｕａｌｆｕｎｃ￣ｔｉｏｎｏｆｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ.㊀㊀ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ＬｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒꎻＭｉｌｅｓꎻＤｉｘｏｎ(ＴｈｅＰｒａｃｔｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｎｃｅｒꎬ２０２０ꎬ３５:０３２２~０３２５)㊀㊀肿瘤位于肛门边缘以内７ｃｍ或在直肠下１/３部分为低位直肠癌ꎬ其发病率仅次于胃癌㊁食管癌ꎬ占全部直肠癌的７０％以上ꎬ且病死率逐年升高[１￣３]ꎮ以往临床大多行经腹会阴联合直肠癌切除术(Ｍｉｌｅｓ术)治疗ꎬ适应证广且术后复发率低ꎬ但该手术需切除肛门ꎬ对患者的心理和生理产生严重影响ꎬ导致术后患者的生活质量严重下降ꎮ近年来ꎬ随着患者对术后生活质量要求不断提高及肠道吻合器械的不断改进ꎬ低位直肠癌保肛手术成为可能ꎮ经腹前切除术(Ｄｉｘｏｎ术)无需切除肛门ꎬ不仅可达到根治的效果ꎬ还可最大程度降低术后排尿功能障碍及性功能障碍的发生率ꎬ明显提高患者术后的生存质量ꎮ大量研究表明ꎬＤｉｘｏｎ术治疗低位直肠癌可有效保留患者的生理功能[４]ꎮ本研究通过比较Ｍｉｌｅｓ术和Ｄｉｘｏｎ术临床疗效ꎬ旨在为临床低位直肠癌术式选择提供参考依据ꎮ报告如下ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料㊀㊀选取２０１４年５月至２０１５年５月本院低位直肠癌患者６０例ꎬ诊断标准参照欧洲肿瘤学会«直肠癌指南»[５]ꎮ依据手术方式分为Ｍｉｌｅｓ术组(ｎ＝２９例)和Ｄｉｘｏｎ术组(ｎ＝３１例)ꎮＭｉｌｅｓ术组:男性１６例ꎬ女性１３例ꎻ年龄３３~７５岁ꎬ平均(５７.２７ʃ５.６２)岁ꎻ体重４８~６９ｋｇꎬ平均(５３.８６ʃ３.４２)ｋｇꎻ其中腺癌２６例ꎬ黏液细胞癌２例ꎬ腺瘤并癌变１例ꎻ分化程度:高分化１０例ꎬ中分化１５例ꎬ低分化４例ꎮＤｉｘｏｎ术组:男性１７例ꎬ女性１４例ꎻ年龄３２~７４岁ꎬ平均(５７.０２ʃ５.０４)岁ꎻ体重４８~６８ｋｇꎬ平均(５３.２３ʃ３.２１)ｋｇꎻ其中腺癌２７例ꎬ黏液细胞癌３例ꎬ腺瘤并癌变１例ꎻ分化程度:高分化１１例ꎬ中分化１６例ꎬ低分化４例ꎮ２组患者的一般资料比较差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ㊀㊀纳入标准:①临床通过电子肠镜和活检诊断为低位直肠癌者ꎻ②无远处转移者ꎻ③肿瘤下缘距离肛缘４~７ｃｍꎻ④既往无盆腔感染㊁无其他恶性肿瘤ꎻ⑤既往无直肠㊁结肠相关手术史ꎻ⑥无意识障碍可正常沟通交流者ꎻ⑦伦理委员会批准ꎬ患者知情同意ꎮ㊀㊀排除标准:①严重脏器功能障碍ꎻ②入组前行放化疗治疗者ꎻ③入组前存在排尿困难或性功能障碍症状患者ꎻ④不愿配合治疗及随访者ꎻ⑤合并精神系统疾病ꎻ⑥合并手术禁忌证ꎮ１.２㊀方法㊀㊀２组患者术前一晚均进行灌肠ꎬ并停止经口进食或进水ꎬ术前３０ｍｉｎ颈静脉留置针予抗生素静脉点滴ꎮ２组均应用全直肠系膜切除技术行根治性开腹手术ꎮ㊀㊀Ｄｉｘｏｎ术:解剖肠系膜下或直肠上血管ꎬ夹闭并离断ꎬ于肿瘤下缘２~５ｃｍ处通过线性切割吻合器将肠管切断ꎬ于肿瘤上缘１０~１５ｃｍ处将乙状结肠切断ꎬ游离腹膜反折部位下方直肠ꎬ腹膜外患者乙状结肠与直肠切端吻合部位ꎬ将标本移去ꎬ结肠近端放置吻合器钉座ꎬ缝合ꎬ肠段回纳ꎬ重建气腹ꎮ㊀㊀Ｍｉｌｅｓ术:直肠上血管以及游离乙状结肠处理方法与Ｄｉｘｏｎ术一致ꎬ游离直肠后ꎬ在患者左下腹作４ｃｍ左右切口ꎬ将肠段取出ꎬ于肿瘤上缘１０~１５ｃｍ位置将包括乙状结肠以及其系膜㊁肛管㊁直肠㊁肛提肌和坐骨直肠窝内的组织以及肛门周围的皮肤和血管切除ꎬ清扫淋巴结ꎬ肛侧断端回纳腹腔ꎬ在患者腹部做永久性的结肠造口ꎬ将会阴部的伤口进行一期缝合ꎮ㊀㊀术后４８ｈ２组患者均给予抗生素抗感染治疗ꎬ持续用药２４ｈꎮ术后１个月后对２组患者行化疗治疗ꎬ方案为ＦＯＬＦＯＸ４(氟尿嘧啶＋四氢叶酸＋奥沙利铂)ꎮ１.３㊀观察指标㊀㊀①统计对比治疗前后２组患者的手术时间㊁术中失血量㊁肛门排气时间㊁住院时间㊁淋巴结清除数量及环周切缘阳性率ꎻ淋巴结清除数采用盲法由病理科医生计数ꎻ根据ＮＣＣＮ标准[６]判定环周切缘阳性:肿瘤细胞浸润或周围细胞浸润距离切缘<１ｍｍ为环周切缘浸润阳性ꎬ反之则为阴性ꎮ②统计对比２组患者术前㊁术后１年生存质量㊁排尿功能㊁男性患者性功能及并发症情况ꎮ患者在术前及术后１年门诊随访时发放生存质量评分(ＰＡＣ￣ＱＯＬ)表[７]ꎬ主要包括身体㊁心理及心情㊁恐惧及担忧事件㊁满足率４个方面ꎬ分数为１~５分ꎬ分值越高表示生活质量越低ꎻ排尿功能参照Ｓａｉｔｏ等[８]的分级方法测定ꎻ性功能障碍包括勃起功能和射精功能ꎮ③比较２组患者术后局部复发率㊁远处转移率ꎬ并采用生存曲线分析其术后１㊁３年无瘤生存期㊁总生存期情况ꎮ术后第１年每３个月门诊或电话随访１次ꎬ第２㊁３年每６个月门诊或电话随访１次ꎬ术后每年复查至少一次ꎬ本次研究随访率为１００％ꎮ１.４㊀统计学方法㊀㊀本研究中患者排尿功能㊁男性勃起功能及射精功能等级资料采用非参数Ｍａｎｎ￣ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验ꎮ对于并发症发生率㊁局部复发率㊁远处转移率㊁环周切缘阳性率用率表示并采用χ２检验ꎮ对１㊁３年无瘤生存期和生存期采用Ｋａｐｌａｎ￣ｍｅｉｅｒ法进行描述ꎬ并采用Ｌｏｇ￣ｒａｎｋ检验对生存曲线进行比较ꎬＰ<０.０５认为差异有统计学意义ꎮ２㊀结果２.１㊀２组患者围术期相关指标比较㊀㊀Ｄｉｘｏｎ术组患者手术时间㊁肛门排气时间㊁住院时间短于Ｍｉｌｅｓ术组ꎬ术中出血量少于Ｍｉｌｅｓ术组(Ｐ<０.０５)ꎬ淋巴结清除数量及环周切缘阳性率与Ｍｉｌｅｓ术组相比差异无统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎬ见表１ꎮ表１㊀２组患者围术期指标比较( ｘʃｓ)组别Ｄｉｘｏｎ术组Ｍｉｌｅｓ术组ｔ/χ２Ｐ手术时间/ｍｉｎ１５２.３８ʃ２２.４２１８６.７５ʃ２２.７６５.８９１<０.０１术中出血量/ｍｌ８２.５８ʃ１６.９２１４８.６４ʃ１７.６５１４.８０１<０.０１肛门排气时间/ｄ２.２９ʃ０.３７３.０８ʃ０.６３５.９６９<０.０１住院时间/ｄ１５.２３ʃ２.４６１７.７４ʃ２.５７３.８６５<０.０１淋巴结清除数量/个９.０４ʃ１.４８９.３２ʃ１.６２０.７０００.４８７环周切缘阳性率/％２５.８１(８/３１)２４.１４(７/２９)０.０２２０.８８１２.２㊀２组患者术前㊁术后１年生存质量㊁排尿功能㊁男性患者性功能比较㊀㊀Ｄｉｘｏｎ术组患者术后１年ＰＡＣ￣ＱＯＬ评分明显高于术前(Ｐ<０.０５)ꎬ但明显低于Ｍｉｌｅｓ术组(Ｐ<０.０５)ꎬ排尿功能㊁男性勃起功能及射精功能均优于Ｍｉｌｅｓ术组(Ｐ<０.０５)ꎬ见表２ꎮ表２㊀２组患者术前㊁术后１年ＰＡＣ￣ＱＯＬ评分㊁排尿功能㊁男性患者性功能比较组别ＰＡＣ￣ＱＯＬ评分术前术后１年排尿功能/例Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级勃起功能/例Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级射精功能/例Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ｄｉｘｏｎ术组(ｎ＝３１)９.８５ʃ２.１６５３.７５ʃ１０.０６ａｂ２１６３１１０５１９５２Ｍｉｌｅｓ术组(ｎ＝２９)１０.０４ʃ２.３２６９.３４ʃ７.５２ａ１２８７２４６５４４７ｔ/Ｚ０.３２９５.８６８４.４６２５.０３１４.２７３Ｐ０.７４４<０.０１０.０３５０.０２５０.０３９㊀㊀注:ａ为与术前比较ꎬＰ<０.０５ꎻｂ为与Ｍｉｌｅｓ术组比较ꎬＰ<０.０５ꎮ２.３㊀２组患者术后并发症发生率㊁局部复发率和远处转移率比较㊀㊀Ｄｉｘｏｎ术组患者出现并发症吻合口瘘２例ꎬ阴道穿孔１例ꎬ感染１例ꎬ发生率１２.９０％ꎬ局部复发率为６.４５％ꎬ远处转移率为１２.９０％ꎮＭｉｌｅｓ术组出现并发症术后感染１例ꎬ肠梗阻１例ꎬ切口㊁吻合口出血１例ꎬ发生率１０.３４％ꎬ局部复发率为３.４５％ꎬ远处转移率为１７.２４％ꎮ２组患者并发症发生率㊁局部复发率和远处转移率比较ꎬ差异均无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ见表３ꎮ表３㊀２组患者术后并发症情况㊁局部复发率及远处转移率比较(例ꎬ％)组别例数并发症局部复发远处转移Ｄｉｘｏｎ术组３１４(１２.９０)２(６.４５)４(１２.９０)Ｍｉｌｅｓ术组２９３(１０.３４)１(３.４５)５(１７.２４)χ２０.００９０.００４０.２２１Ｐ０.９２５０.９５３０.６３８２.４㊀２组患者术后１㊁３年生存情况比较㊀㊀Ｄｉｘｏｎ术组患者１㊁３年无瘤生存率分别为９０.３２％(２８/３１)㊁７７.４２％(２４/３１)ꎬＭｉｌｅｓ术组１㊁３年无瘤生存率分别为９６.５５％(２８/２９)㊁７５.８６％(２２/２９)ꎬ２组无瘤生存期的生存曲线分析显示ꎬ２组差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ见图１ꎮＤｉｘｏｎ术组患者１㊁３年总生存率分别为９６.７７％(３０/３１)㊁８７.１０％(２７/３１)ꎬＭｉｌｅｓ术组１㊁３年总生存率分别为９６.５５％(２８/２９)㊁８２.７６％(２４/２９)ꎬ２组总生存期生存曲线分析显示ꎬ２组差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ见图２ꎮ图１㊀患者无瘤生存时间分析图２㊀患者总生存时间分析３㊀讨论㊀㊀低位直肠癌患者治愈率和保肛率较低ꎬ患者术后生活质量受到严重影响ꎮ因此ꎬ保留完整的肛门功能对患者尤为重要ꎮＭｉｌｅｓ术为非保肛手术ꎬ在患者左下腹行永久性乙状结肠单腔造口ꎬ术后患者排尿与生殖功能均有可能受到影响ꎮＤｉｘｏｎ术具有保留患者原有肛门的优势ꎬ最大限度地降低了盆腔自主神经功能受损程度ꎬ患者术后即使出现一定程度的排尿与性功能障碍ꎬ大多在１年内可恢复正常[９￣１１]ꎮ本研究中ꎬＤｉｘ￣ｏｎ术组患者术后排尿和男性患者性功能均优于Ｍｉｌｅｓ术组ꎬ生存质量较高ꎬ这主要是由于Ｄｉｘｏｎ术保留了肛门和会阴ꎬ降低了腹下神经㊁盆内脏神经受损程度ꎬ降低患者功能损伤情况ꎮ㊀㊀本研究结果显示ꎬ治疗后Ｄｉｘｏｎ术组患者的手术时间㊁肛门排气时间㊁住院时间以及术中失血量均明显减少ꎬ该研究结果提示采用Ｄｉｘｏｎ术创伤小ꎬ术后恢复快ꎮ原则上ꎬＤｉｘｏｎ术应尽可能将病灶彻底切除ꎬ与此同时ꎬ应彻底清扫患者癌灶的侧方淋巴结ꎬ手术中由于切除范围小ꎬ患者所受创伤较小ꎬ因此术后患者恢复较快ꎬＤｉｘｏｎ术具有创伤小㊁术中失血少㊁术后恢复快的优点[１２￣１３]ꎮ㊀㊀本研究显示２组患者并发症发生率无差异ꎬ这说明Ｄｉｘｏｎ术治疗低位直肠癌是安全可行的ꎮ研究表明ꎬＤｉｘｏｎ术治疗低位直肠癌ꎬ术后并发症较少ꎬ安全性良好[１４￣１６]ꎮ本研究还显示ꎬＤｉｘｏｎ术组的淋巴结清除数量㊁环周切缘阳性率㊁局部复发率㊁远处转移率㊁３年无瘤生存率及总生存率与Ｍｉｌｅｓ术组比较无明显差异ꎬ这说明Ｄｉｘｏｎ术与Ｍｉｌｅｓ术相比ꎬ淋巴结清除效果及预后效果相当ꎮ李坚等[１２]的研究结果也证实了上述观点ꎬ低位直肠癌患者Ｄｉｘｏｎ术后复发率㊁转移率及生存率与Ｍｉｌｅｓ术相比无差异ꎮ行Ｄｉｘｏｎ术的关键在于掌握保肛手术相关适应证㊁完整切除直肠系膜及距肿瘤的远端切缘ꎬ进而保留肛门而不影响患者预后ꎮ㊀㊀综上所述ꎬ采用Ｄｉｘｏｎ术治疗低位直肠癌具有微创㊁保留排尿功能及男性患者性功能的特点ꎬ可显著提高患者术后生存质量ꎮ参考文献[１]㊀王道荣ꎬ徐明皓ꎬ汤㊀东ꎬ等.改良式回肠末端自闭式造口术在腹腔镜低位直肠癌保肛术中的应用价值 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青年直肠癌病人Miles手术的护理
青年直肠癌病人Ｍｉｌｅｓ手术的护理目的：探讨青年直肠癌病人Miles手术的术前术后护理问题及护理措施。
方法：对4位病人术前加强心理护理、肠道准备和营养支持，术后做好常规护理、肠造口的护理和康复指导。
结果：4位病人情绪稳定，接受手术，术后无并发症，病人接受人工肛门。
结论：加强心理、术前、术后护理是保证手术成功的关键。
标签：青年直肠癌；Miles手术；护理直肠癌是严重威胁人群生命的消化道恶性肿瘤之一,其发病率仅次于胃癌[1]，病人发病年龄多在40岁以上，但近年有年轻化趋势。
直肠癌术式的选择取决于肿瘤部位。
随着医学的进步，临床手术中吻合器的运用，大大提高了保留肛门括约肌的几率，不需作永久性结肠造口术，但仍有低位直肠癌需要做腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）。
直肠癌Miles手术切除范围大，治愈率高，但手术创伤大，需行腹壁永久造瘘人工肛门手术，病人很难接受这一术式，特别是青年直肠癌病人，心理更是痛苦、恐惧。
近年青年直肠癌病人又有增多的趋势，如何有针对性地做好病人的心理和生理护理，帮助他（她）们克服恐惧情绪，积极接受和配合手术治疗，并在术后逐步适应新的生活方式，提高生存质量，是护理工作者应该重视的课题。
我科2005~2007年收治直肠癌Miles手术病人63例，其中青年4例，现将青年直肠癌Miles手术病人存在的护理问题及相应的护理措施和体会报道如下：1 临床资料本组青年直肠癌病人Miles手术4例，男3例，女1例，26~38岁，平均32岁。
手术切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌，坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围 5 cm直径皮肤以及全部肛管括约肌，乙状结肠近端在左下腹壁做永久性人工肛门。
2 护理2.1 术前存在的护理问题及护理措施2.1.1 焦虑、恐惧护理措施：热情接待病人，关心、同情、体贴病人。
了解病人的心理状况、心理承受能力、家庭、社会的支持力。
诚恳地与病人交谈，介绍同类疾病治愈的病例，有针对性地进行疏导。
低位直肠癌Miles手术围手术期护理
低位直肠癌是指癌肿下缘距肛门7cm 以下的直肠癌，因手术时不能保留肛门括约肌而需要永久性结肠造口术，即行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术) 2．1 术前护理2．1．1 心理护理：直肠癌患者大都存在不同程度的心理障碍，表现为悲观、恐惧、焦虑等心理反应，这不仅给患者带来心理压力，而且会干扰医疗活动的顺利实施，从而间接地影响治疗效果。
尤其是术后需要做永久性腹部人工肛门，部分病人不易接受，需要反复做教育解释工作。
向患者和家属介绍成功的病例，客观介绍手术效果、并发症，让他们对疾病有正确的认识，主动配合各项治疗措施；有条件时让病人与已接受Miles手术的康复患者交流，消除顾虑，减轻心理负担，同时给病人创造一个良好的环境，保持情绪稳定。
2．1．2 肠道准备：清洁肠道是术前准备的重要环节，清洁肠道内积粪，使肠腔空虚，最大限度地降低肠道内细菌的数量和毒力，可减少术感染的机会L】]。
向患者讲明肠道准备的重要性，术后3d进无渣流质，以减粪便形成。
口服灭滴灵0．4tid、庆大霉素8万U谢，以抑制肠道细菌，预防后感染，肌注VitK1以补充肠道在使用抑菌剂时对维生素K产生障碍。
术前一天14：00口服洗肠液清空肠道，术前晚及术晨清洁灌肠以彻底排空肠道。
2．1．3 一般护理：术前进行床上小便习惯和有效咳嗽动作的训练，鼓励患者适度运动、深呼吸，注意保暖，避免受凉；术前要保证充足的营养供给，以纠正直肠癌患者伴有的不同程度的营养不良、低蛋白血症以及贫血_2]。
给予患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化少渣饮食，以增强手术的耐受力。
同时针对患者合并的全身性疾病在手术前根据具体情况给予有效的治疗。
2．2 术后护理2．2．1 生命体征监测：术后严密监测患者T、P、R、BP等生命体征变化。
15~30min 测量P、R、BP一次，待病情平稳后，延长间歇时间。
维持稳定的血压和尿量，必要时输血。
2．2．2 体位：术后去枕平卧6h，待麻醉清醒后，病情稳定者可改为半卧位，以利于引流。
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• 经腹腔内造设：闭锁法和 开放法 • 经腹膜外造设
开放法：一次成形
腹膜外造口
经典的直肠癌根治术—Miles术 及其造口
直肠癌的治疗（以手术为主的综合治疗）
• 手术治疗：根治性切除术；姑息性切除术；单 纯乙状结肠造口。 • 化疗（术后、序贯式） 静脉、口服、腹腔局部化疗 • 放疗 • 其他治疗： 1）中药治疗 2）基因治疗
直肠癌外科治疗简史
• 早在100余年以前开展了直肠癌外科手术治疗。 先后有Lisfranc(1826)、Kraske(1885)和 Hochenegg(1888)等人施行了直肠癌才术。但 由于当时外科水平的限制，开腹手术会给病人 带来很大危险，以及当时对直肠癌进展方式的 认识不足，这些手术均为单纯切除癌肿，因此， 癌的根治性很低。 • 1908年Miles施行了直肠癌开腹根治术（经腹 会阴联合直肠切除术—Miles手术），使术后 五年生存率明显升高，至今仍为直肠癌的经典 手术之一。
Miles手术的切除范围
• 分为一般根治术和扩大根治术 • 切除范围包括肛管、直肠、乙状结肠大部及其 周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经及淋 巴组织，以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧 带等。 • 扩大根治术则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统 所属的淋巴组织，一般根治术包括直肠周围、 乙状结肠系膜及其间的淋巴组织。
最佳造口位置区
造口的选择
• 患者能看清楚造口：患者取不同体位时 都能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、 站立位。 • 造口周围皮肤平整：造口位于平整皮肤 中央，皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、 骨性突起。 • 造口位于腹直肌处：造口开口于何处更 合适、更科学，应该着眼于手术后并发 症的预防。 • 不影响患者生活习惯。