直肠癌切除术式
全直肠系膜切除术(TME)
TME存在的问题
• 吻合口瘘
–
–
原因：更低位的吻合 发生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非TME 组 8%
吻合口瘘
• 解决途径
–
–
–
临时性预防性结肠造口 提高手术技巧，缩短手术时间 临床医师专业培训
结论
• 经过20年的实践，TME效果肯定 • TME在骨盆自主神经降低直肠癌术后局部 复发中是极为重要的环节 • 五年内癌局部复发70％降低到30 ％, 保肛 30％提高到70 ％ • 早诊断，早手术及综合治疗是目前直肠 癌治疗发展的趋势
直肠系膜
包绕直肠周围脂肪结缔组织
直肠系膜矢状位
直肠系膜水平位
直肠系膜的CT影像
直肠系膜的MRI影像
直肠系膜的相关解剖
骨盆自主神经
直肠侧韧带
直肠中动静脉
Denonvilliers’ fascia 筋膜
直肠骶骨筋膜
骨盆自主神经
上腹下（骶 前）神经丛 射精
骨盆自主神经
下腹下（盆神 经）丛 勃起，排尿
TME手术注意事项
• • • • 直肠残断被加闭后，立即用水冲洗肠腔 有经验的医师进行操作 对有一定经验的医师进行TME培训 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术困 难，术后复发率高
TME的手术操作
切断肠系膜下动脉
切断乙状结肠 锐性分离系膜
切断直肠
保留植物神经 吻合器吻合 保护性造瘘 系膜长于肠管 CRM无癌残余
– The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616
直肠癌经腹直肠低位前切除术(Dixon术)临床分析
直肠癌经腹直肠低位前切除术(Dixon术)临床分析摘要】目的：探讨直肠癌经腹腔直肠低位前切除术(Dixon术)的治疗效果。
方法：选取2014年1月-2016年6月收治的直肠癌患者33例行直肠癌经腹腔直肠低位前切除术治疗的临床资料进行分析。
结果：33例直肠癌患者经手术治疗，手术顺利，术后3～10天发生临床吻合口瘘3例，均为下段<8cm。
经临床禁食禁水，静脉营养支持治疗2周内痊愈出院。
结论：Dixon手术是直肠癌保留肛门的一种最好的手术方法，保留了肛门，直肠下段的感觉及排便功能。
【关键词】直肠癌；经腹手术；直肠低位前切除术(Dixon术)【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）16-0056-02Dixon手术是直肠癌保留肛门的一种最好的手术方法，不仅保留了肛门，并且也保留了直肠下段的感觉及排便功能。
Dixon术的切除与吻合均在盆腔内进行，吻合口在腹膜外。
由于双吻合器的临床使用，使Dixon术适用范围增宽，应用日益广泛。
选取2014年1月-2016年6月收治的直肠癌患者33例行直肠癌经腹腔直肠低位前切除术治疗的临床资料进行分析如下。
1.资料与方法1.1 一般资料本组收治的33例直肠癌患者，其中男18例，女15例，年龄41～70岁，平均年龄55±3.5岁。
病程平均 5.5±1.5个月。
直肠上段(≥8cm)15例，下段(<8cm)18例。
1.2 方法手术的腹部切口、腹腔内探查、分离直肠、乙状结肠等同Miles手术，有时因结肠过短，为保证与下段直肠进行无张力吻合，则要将降结肠游离至脾曲，切断脾结肠和部分胃结肠韧带，使结肠脾曲充分游离。
提起乙状结肠与直肠上段，并用纱条扎紧癌肿的近端肠管，向肠腔内注入5-Fu 500mg。
距癌肿远端2～5cm以下的直肠夹两把大直角肠钳，靠近下端直角钳切断直肠，断端用苯扎溴铵或络合碘消毒。
用两把直角钳或有齿止血钳夹住拟切断处的癌肿近端乙状结肠并予切除，取出切除的肠管和病变组织。
直肠癌手术都有哪些方式
根治性切除
• 经腹会阴联合切除：此术式适用于距肛缘 不足7cm的直肠下段癌。术式优势：手术切除 彻底，治愈率高。
根治性切除
• 经腹低位切除和腹膜外一期吻合术：又称 直肠癌前侧切除术。适用距肛缘12cm以上的 直肠上段癌，术式优势：损伤性小，能保留原 有肛门。若是肿瘤较大，癌细胞又已发生扩散 转移的情况是不宜采用此术式进行治疗的。
• •
姑息性切除
• 若癌肿瘤浸润严重或转移广泛无法行根治 性切除时，可运用此术式来解除梗阻和减少患 者的痛苦。 温馨提示：由于每个人的身体素质与病情 程度都存在着一定的差异性，因此，具体的切 除术式还应根据病人的实际情况才能决定。通 过以上介绍，相信大家对“肠癌手术都有哪些 方式”已有了简单的了解，希望以上介绍能对 大家有所帮助。
直肠癌手术都有哪些方式
直肠癌手术都有哪些方式
• 众所周知，手术治疗已成为治疗早期直肠 癌的首选治疗方法，但是人们对手术治疗的相 关知识了解甚少，许多患者对手术治疗仍处于 模糊阶段。对此，新桥CTC生物治疗中心专家 为您详细介绍直肠癌手术的主要术式，以助患 者知己知彼，早日远离直肠癌带来的危害。 专家介绍：直肠癌手术术式主要包括根治 性切除、姑息性切除两种。其中根治性切除又 可分为：保留肛括约肌的直肠癌切除术、经腹 会阴联合切除、经腹低位切除和腹膜外一期吻 合术三种。具体如下：
什么是直肠癌手术的TME手术
什么是直肠癌手术的TME手术？直肠癌手术中的TME手术，即全直肠系膜切除术(total mesorectal excision)，也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision, CCME)，是1982年Heald等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至3%-7%，以及提高长期生存率。
现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。
近年来，随着我国国民生活水平的改善，结直肠癌的发病率不断上升，目前结直肠癌是全身各系统疾病中第三位常见的癌，在消化系统中的癌症中发病占第一位。
如果及时、合理地治疗，直肠癌患者中大约50%-60%能够根治性切除。
传统方法进行的直肠癌根治术后局部复发率为20%-30%，复发率与病理分期有关，也与患者就诊早晚有很大的关系。
Dukes C期患者局部复发率为40%以上，局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。
通过对直肠癌术后复发病例的研究，表明直肠系膜的切除与否与直肠癌术后复发密切相关。
TME手术能够显著降低直肠癌手术后的复发率，而且可以增加保肛手术的机会。
有资料表明，TME可以使保肛率升至77%，TME组的复发率为4%,而其它手术组则高达47%。
因此其在直肠癌手术中受到越来越来的推广，也为患者所接受。
直肠全系膜切除术（TME)一．TME的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。
盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。
在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。
被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此[6，7] 。
直肠癌手术方式简介ppt课件
无论是 Dixon术式、 Hartmann
术式还是 Miles术式, 都没有准 确地指出 手术的切 除范围
医生手术 时,就直 肠侧方、 远端系膜 及直肠周 围需要切 除的界限 不甚明确
术后患者 的肿瘤复 发率较高, 生存率较 低,严重 影响着手 术效果
80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点 90年代逐步推广
（3）、经肛门括约肌径路手术 （Mason）手术
• 适用于：肛管上部，病灶较大，经肛门切 除有一定困难的患者。
• 缺点：手术需切点肛门括约肌，有伤口感 染、裂开、肛门失禁等危险
（4）、经肛门内镜显微手术
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery
• 可用于全直肠肿物切除，最远距肛24cm • 优点：保留括约肌功能、缩短住院时间、
（1）、经骶部途径的直肠癌切除术
• 最早由Kocher于1875年所倡导，10Βιβλιοθήκη 后由 Kraske将这一手术在欧洲推广
• 适用于：距肛6-10cm • 缺点：视野差、复发率高、吻合口瘘发生
率高 • 1980年MiLes手术问世后，逐步被取代
（2）、经肛门途径直肠癌切除术
• 为临床最常用的手术方式 • 优点：操作简单、创伤小，术后恢复快
2～3只 • Endowrist仿真机械臂 工作臂 • Intuitive控制技术
SUCCESS
THANK YOU
2020/6/20
标本上形成一个狭窄的腰 部,即外科腰
这里正好是不能保留肛门的直肠癌的好发部位
（3）、肛提肌外腹会阴联合直肠癌切 (ELAPE)
• 2007年瑞典学者Holm提出低位直肠癌柱状 切除术，即现在的ELAPE术式
直肠癌根治性切除+超低位保肛术(结直肠癌手术记录)
人民医院结直肠癌手术记录姓名：性别：男年龄：75岁住院号：术前诊断：直肠中段巨大肿瘤，癌不除外拟行手术：经腹直肠癌根治性切除术（Dixon术），双器械吻合超低位保肛术术后诊断：直肠中段巨大肿瘤，癌不除外已行手术：经腹直肠癌根治性切除术（Dixon术），双器械吻合超低位保肛术麻醉方式: 气管插管，静吸复合全身麻醉手术者：第一助手：第二助手：第三助手：无手术开始：09时45分手术结束：12时45分共计时间：3小时00分麻醉人员:麻醉开始：09时30分麻醉结束：12时55分共计时间：3小时25分手术护士：巡回护士：手术前情况：详见病历手术中所见：入腹未见腹水，腹腔未见种植结节，肝脏未触及异常包块，腹主动脉前方未触及异常肿大淋巴结。
肿瘤位腹膜返折下直肠前壁，直径6cm，距肛门约6cm，质软，可推动，侵透全层，直肠系膜内未触及肿大淋巴结，盆侧壁未触及异常肿大之淋巴结。
手术过程：核对患者无误，麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。
1、取下腹部正中纵直切口，长约15cm，按照腹壁层次切开，入腹，探查如“手术中所见”描述，保护切口，以自动腹腔拉钩牵开切口，隔离小肠。
2、提起乙状结肠，电刀切开其左侧与侧腹壁之粘连，于Toldt筋膜后游离乙状结肠及其系膜。
3、于Gerota筋膜前方游离，清除肠系膜下动脉周围之淋巴脂肪组织，于发出处结扎、切断直肠上动脉，并分别自根部结扎、切断各支乙状结肠动脉，于肿瘤上方15cm处结扎切断结肠边缘血管，离断结肠，消毒、防护残端。
4、向下按照全直肠系膜切除术要求，后方于盆筋膜脏、壁两层之间游离，前方于Denonvillier’s筋膜前方游离，于盆神经丛内侧离断直肠侧韧带，游离直肠及其系膜，以超声刀切除肿瘤下方之全部直肠系膜。
5、于肿瘤下方以大直角钳夹闭直肠，下组扩肛直至四指，以0.2%甲硝唑液冲洗远端直肠腔，于肿瘤下方3cm，以45mm弧型切割缝合器关闭直肠，近段离断，移出标本。
盆腔冲洗，严密止血。
直肠癌腹会阴切除股薄肌肛门成形术
直肠癌腹会阴切除股薄肌肛门成形术发表时间：2011-05-12T14:26:41.410Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：曲文辉[导读] 腹会阴联合切除手术步骤同Miles手术，然后将直肠、乙状结肠经会阴部拉出。
曲文辉 (黑龙江省克东县中医院 164800）【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0115-02 【关键词】直肠癌腹会阴切除股薄肌肛门成形术近几年来，随着人们生活水平的提高，许多患者对术后生存质量的要求越来越高，结合我院学习外院经验，用腹会阴切除股薄肌移植肛门括约肌成形术治疗直肠及肛管癌病人16例，现小结如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组男10例，女6例；年龄34-62岁；均为直肠下段癌或肛管癌。
其中肿瘤占肠管周径1／2者6例，1／3者4例，3／4者2例，全周者4例。
病理类型为溃疡型腺癌7例，乳头状腺癌及粘液腺癌各4例，直肠平滑肌肉瘤1例。
1.2 手术方法腹会阴联合切除手术步骤同Miles手术，然后将直肠、乙状结肠经会阴部拉出。
游离股薄肌，于大、小腿内侧做三个切口，在游离股薄肌上1／3段时，注意勿损伤由外侧进入肌肉的血管神经束；将该肌全部由股上部两个切口分段提出，用盐水包裹，以备移植；最后在股上部切口与会阴部切口右前端之间做一隧道。
使股薄肌通过隧道，在已做成的深槽内，采有脖式围绕乙状结肠一周半，其末端肌腱缝于对侧耻骨下支或坐骨结节的骨膜上，注意在股薄肌与结肠之间以容纳一指为度。
此时应检查乙状结肠通畅情况，肠系膜血管搏动及肠管色泽，并在血运良好处将直肠、部分乙状结肠及肿瘤切除，一般乙状结肠断端距肿瘤上缘不宜少于10cm。
留置骶前负压引流管，将乙状结肠断端与皮肤一期缝合，形成会阴部人工肛门。
2 结果本组有2例因经会阴口拉出的肠管坏死，分别于术后第2、6日改作腹部造口术。
术后病人近期坶不能控制稀便。
能控制干便者4例。
经腹直肠癌切除术（Dixon术）
经腹直肠癌切除术（Dixon术）
1.⼿术切⼝：经左下腹旁正中切⼝，上⾄脐上2~4cm，下⾄耻⾻联合。
进腹腔后，有步骤地探查全腹腔内有⽆癌肿转移。
⾸先触摸肝脏有⽆硬结，然后检查腹主动脉前、肠系膜下⾎管和髂内⾎管附近淋巴结有⽆转移。
最后探明癌肿的范围及其周围情况。
2，先将⼩肠沿肠系膜根翻转到右侧，提起⼄状结肠，拉向右侧，沿⼄状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜翻折处剪开，并向盆腔部延长⾄直肠膀胱陷凹，向左分离盆腔腹膜，显露左侧输尿管、输精⾎管，避免损伤。
向右分离⼄状结肠系膜到腹主动脉分叉处，注意分离和切除左髂⾎管前淋巴结；
3.再将⼄状结肠翻向左侧，⽤同样⽅法将⼄状结肠系膜的右侧根部切开，向上⾄肠系膜动脉根部，向下⾄直肠膀胱陷凹，与对侧切⼝相会和。
4.⽤3把⽌⾎钳钳住肠系膜下动脉（近端2把，远端1把）。
切断后⽤不吸收线结扎两道。
5.在骶髂前进⼊骶前间隙，直视下锐性分离游离直肠背侧⾄盆底，超越尾⾻尖。
6提起直肠上段和⼄状结肠，在距癌肿远端5cm⼀下的直肠夹两把直⾓肠钳，两钳相距约1cm，靠下端肠钳处切断直肠，PVP 消毒。
7.再将两把直⾓钳夹住拟切断处的近端⼄状结肠，切断⼄状结肠。
8.将直肠上段和⼄状结肠远端吻合。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
直肠癌浸润扩散的三个方向，肠壁的深层，环状浸润 ，纵轴浸润。研究证实沿纵轴向直肠远侧浸润发生概率极 小（保肛理由）。环状浸润的速度约为每半年浸润管壁 1/4 周，约1 ～ 2 年/ 周。研究显示直肠癌向远侧肠壁浸润 距离超过2 cm 的概率约低于3%, 因此，目前国际上将直肠 癌根治术时远侧肠段切缘最小范围限定在距癌灶下缘2 cm 。
手术方式
低位--距肛门5cm以内
中位--距肛门5cm~10cm
直肠癌
高位--距肛门10cm以上
Company Logo
（1）局部切除
（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）
术式选择
（3）经腹直肠癌切除术（Dixon）
（4）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（Hartmann)
2. Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)： 1908年mile提出经腹—会阴术式切除直肠癌,多用 于肿瘤下缘距肛缘 < 6cm者、腹膜反折以下的直肠癌。切除 范围：乙状结肠远端、全部直肠、肛提肌、坐骨直肠窝内脂
肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛
管括约肌。于左下腹性永久性结肠造口。 （1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结
（2）缺点：永久性腹壁人工肛门
Company Logo
3. Dixon手术( Lower Anterior Resection, AR) 1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术, 主要依据： (1) (2) 直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折以上区域 向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌
血供
Company Logo
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱixon手术主要流程
• • • • • • 分离乙状结肠系膜根部 分离、结扎肠系膜血管 分离直肠前、后间隙 切断乙状结肠系膜 切除病变肠段 乙状结肠直肠端端吻合
4.Hartmann手术 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭的手术。进行上 段拉出体外造口，中段（肿瘤所在部位）切除，下段（肿瘤 以下至肛门处）封闭的手术方式。 因创伤较小、病人容易耐 受而适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术或一般条 件较差如急性梗阻不宜进行Dixon手术的直肠癌病人。
Company Logo
1.局部切除术 完整切除肿瘤及周围1cm的全层肠壁。 切除条件：
组织学类型为高、中分化腺癌； 分期为T1或T2； 肿瘤距肛缘8cm以内；肿瘤直径小于2.5cm；占肠壁周径小于30%； 无血管淋巴管神经浸润；无淋巴结肿大。 切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织,即可达到根治目的,手术有保 留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚 有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠 肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌。
Dixon与Miles
Company Logo
一般要求肿瘤距齿状线5cm以上（距肛缘12cm以上），远 端切缘距肿瘤下缘2cm以上。
切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在 腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。可保留部分下段直肠和 完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，是 目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控制排便功能最为满 意的手术。但若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜 采用。
直肠周围的自主神经包括交感神经和副交感神 经。术中剥离直肠侧韧带过于广泛可损伤盆神经丛 ，引起排尿、勃起等功能障碍（紧贴直肠侧壁外1 ～ 2 cm 的范围内剥离相对安全)。术中切断直肠中 动脉出血过多可造成造成术后患者排尿及性功能障 碍(术野模糊，很难辨认及保留骨盆神经丛) 。
直肠系膜包绕直肠周围的脏、壁腹膜之间，包 括供应直肠的血管、盆腔的自主神经、淋巴系统的 淋巴管和淋巴结以及脂肪结缔组织。直肠系膜的存 在使盆腔的脏层和壁层之间构成了一个外科平面， 且直肠癌浸润通常局限于此范围内。
直肠位于盆腔的后部，平第3 骶椎,上接乙状 结肠，下穿盆膈至尾骨平面与肛管相连并开口于肛 门，全长12 ～ 15 cm，其中肛管3 ～ 3.5 cm，直 肠9 ～ 12 cm。临床以腹膜返折为界，分上段直肠 和下段直肠。
直肠及肛管的动、静脉血供均以齿状线为界。 ①动脉: 直肠上动脉(肠系膜下动脉发出) 直肠中动脉(髂内动脉发出) 骶中动脉(腹主动脉下段发出) 肛门动脉(直肠下动脉以及由阴部内动脉发出)。 ②静脉: 以齿状线为界线, 分直肠上静脉丛和直肠下静脉 丛。
直肠癌的淋巴转移三个方向：向上、向侧方和向下。 研究显示腹膜返折以上的直肠癌淋巴扩散只向上，而不向 下和侧方；位于腹膜折返以下的直肠癌淋巴扩散也只有极 少数向下扩散（保肛手术理论基础）。研究显示如无临床 可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。并且， NCCN 专家组一般也不建议淋巴结的清扫范围超出切除区 域（如至髂血管旁淋巴结分布区），除非临床怀疑有转移 。