医疗机构技术人员花名册
序号姓名性别年龄出生年月毕业院校毕业专业执业资格技术职称联系电话
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19医疗机构技术人员花名册
单位名称： 年 月 日
医疗机构校验申请流程
医疗机构校验申请流程
一、提交申请材料
医疗机构在校验期间，应向相关部门提交以下申请材料：
1. 医疗机构校验申请书；
2. 医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
3.
医疗机构法定代表人身份证明及复印件；
4. 医疗机构负责人任职证明及复印件；
5. 医疗机构业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；
6. 医疗机构人员花名册及执业医师、护士执业证书原件及复印件；
7. 医疗机构设备清单原件及复印件；
8. 其他相关证明材料。
二、审核材料
相关部门收到医疗机构提交的申请材料后，将对材料进行审核，包括材料的完整性、真实性、合规性等方面。如果材料齐全、真实、合规，将进入现场检查环节。
三、现场检查
相关部门将对申请机构进行现场检查，主要包括以下方面：
1. 医疗机构基本设施和设备情况；
2. 医疗技术人员和诊疗技术能力；
3. 医疗服务质量、安全、有效性等情况；
4.
医疗信息化和标准化建设情况；
5. 医疗管理和运营情况；
6. 其他需要检查的内容。
四、校验结论
根据现场检查情况，相关部门将出具校验结论。结论将分为以下几种情况：
1. 通过校验：医疗机构符合相关标准和要求，继续保持其医疗机构执业许可证；
2. 不通过校验：医疗机构存在不符合相关标准和要求的情况，需要整改后重新申请校验。
五、公告结果
相关部门将在官方网站或公告栏上公布校验结果，并告知申请机构和其他相关人员。
医疗机构校验申请书范本
申请单位：XX医院
法定代表人：王XX
（主要负责人）
登记号：XXXXXXX
（医疗机构代码）
申请日期：2023年X月X日
尊敬的卫生健康行政部门：
根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，为保障医疗质量和医疗安全，确保医疗机构的正常运营，我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。现将有关情况报告如下：
一、医疗机构基本情况
1. 医疗机构名称：XX医院
2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号
3. 医疗机构类型：综合医院
4. 医疗机构法定代表人：王XX
5. 医疗机构主要负责人：张XX
6. 医疗机构登记号：XXXXXXX
7. 医疗机构代码：XXXXXXX
二、医疗机构执业情况
1. 执业许可证编号：XXXXXXX
2. 执业许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日
3. 执业许可证副本及复印件已齐全
4. 医疗机构收费许可证编号：XXXXXXX
5. 医疗机构收费许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日 6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全
三、医疗机构设备情况
1. 医疗机构拥有大型医疗设备：CT、MRI、DR等，共计XX台。
2. 大型医疗设备使用登记（许可证）编号：XXXXXXX
3. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件已齐全
四、医疗机构人员情况
1. 医疗机构现有医务人员XX名，其中医师XX名，护士XX名，药师XX名，其他技术人员XX名。
2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全
五、医疗机构服务情况
1. 医疗机构上年度门诊人次：XX人次
2. 医疗机构上年度门诊总费用：XX万元
3. 医疗机构上年度住院人次：XX人次
4. 医疗机构上年度住院总费用：XX万元
六、医疗机构校验材料
1. 医疗机构校验申请书
2. 医疗机构执业许可证副本及复印件
3. 医疗机构收费许可证副本及复印件
4. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件
申报医疗机构提供材料目录
编号：
申报医疗机构提供材料目录
医疗机构名称：
法人代表： 诊疗科目
执业地址
编号 名 称 件数 审核情况
1. 医疗机构设置申请书 1
2. 医疗机构设置可行性报告 1
3. 医疗机构申请执业登记注册书 1
4. 医疗机构建筑设计平面图 1
5. 房产证书或租房协议书 1
6. 医疗机构设备情况 1
7. 医疗机构规章制度 1
8. 医师资格证、执业证、职称证、毕业证的原件及复印件 1
9. 医师户口、身份证的原件及复印件 1
10. 医师退休证、失业证、下岗证、买断工龄或辞职批复的原件及复印件 1
11. 药剂人员职称证的原件及复印件 1
12. 药剂人员户口、身份证的原件及复印件 1
13. 药剂人员退休证、失业证、下岗证、买断工龄或辞职批复的原件及复印件 1
14. 护士执业证书的原件及复印件 1
15. 护理人员户口、身份证的原件及复印件 1
16. 护理人员退休证、失业证、下岗证、买断工龄或辞职批复的原件及复印件 1
17. 法人及从业人员的登记表 1
18. 卫技人员的体格检查表 1
19. 医疗机构人员花名册 1
20. 聘用人员的聘用合同及聘用人员登记表 1
21. 医疗废物处置服务协议书 1
22. 环评报告 1
23. 验资报告 1
24. 放射诊疗建设项目卫生审查认可书 1 医疗机构设置申请书
被申单位（人）
设置单位（人）：
地 址：
申请核定项目 类别
名称
选址
所有制形式
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资本）
其他
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
设置单位（人）： （章）
中医馆各类资质及证照手续申报流程
医疗机构资质申报注册（辣爸当家）
一、总则：
1目的：按照国家相关法律法规，结合当地卫计委的要求标准，申请医疗机构执业许可证。
2 .适用范围：所有的的中医医疗机构。
3 .原则：严格遵守国家与当地卫计委的法律法规与要求标准。
二、中医门诊部配置标准
中医门诊部的中医药治疗率不得低于85%o
1科室设置：
1.1临床科室：至少设有三个中医临床科室；
12医技科室：至少设有药房、化验室、处置室等与门诊部功能相应的医技科室。
2.人员：
2.1 中医药人员占医药人员总数的比例不低于70%；
2.2至少有4名医师，其中至少有1名具有主治医师以上职称的中医师；
2 .3至少有2名护士、1名中药士及相应的检验、放射等技术人员。
3 .房屋：
3 .1建筑面积不少于300平方米；
3.2每室必须独立。
4 .设备:
有基本设备和与开展的诊疗科目相应的设备及中医诊疗器具。
5 .制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程，并成册可用。
6 .注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市中医（药）行政管理部门确定。
三、中医诊所配置标准
中医诊所的中医治疗率不得低于85%o
1 .人员：
至少有1名取得医师资格后从事5年以上临床工作的中医师。经批准设置中药饮片和成药柜的，须配备具有中药士以上职称的人员共同执业。 2 .房屋：
建筑面积不少于40平方米。
3 .设备：
有基本设备和与开展诊疗科目相应的设备及中医诊疗器具。
4 .制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
5 .注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市中医（药）行政管理部门确定。
四、医疗机构设置申请
1 .设置审批
申请设置医疗机构（诊所、门诊部），应当向县级卫生行政部门医政科提交下列文件：
1I设置申请书；
1∙2设置可行性研究报告；
1. 3选址报告和建筑设计平面图。
医疗校验申请报告总结(3篇)
第1篇
一、前言
随着我国医疗卫生事业的快速发展，医疗机构的规范化管理日益受到重视。为确保医疗机构依法执业、保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，我院于[年份]年[月份]日至[年份]年[月份]日进行了全面校验。现将校验情况总结如下：
二、校验背景
1. 校验目的：本次校验旨在全面检查我院在执业期间是否严格遵守相关法律法规，是否具备合法执业条件，是否存在违法违规行为，以确保医疗质量和医疗安全。
2. 校验依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法》等法律法规。
3. 校验范围：我院所有科室、人员、设备、药品、财务、医疗废物处理等。
三、校验过程
1. 组织领导：我院成立了校验工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各部门负责人为成员，负责校验工作的组织实施。
2. 自查自纠：在校验前，我院各部门对照法律法规和校验标准，进行了全面自查自纠，对存在的问题进行了整改。
3. 专家评审：校验期间，邀请了[专家人数]名专家组成评审组，对我院进行了现场评审。
4. 评审内容：
（1）依法执业情况：包括医疗机构执业许可证、医务人员执业证、诊疗科目、床位等。
（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理制度、医疗质量控制措施、医疗安全事件报告制度等。
（3）医疗废物处理：包括医疗废物分类、收集、运输、处置等。
（4）药品管理：包括药品采购、储存、使用、报废等。
（5）财务管理：包括财务制度、财务报表、收费项目等。 （6）人员管理：包括人员资质、人员培训、人员考核等。
5. 整改落实：针对评审组提出的问题，我院制定了整改方案，明确了整改责任人和整改时限，确保整改措施落实到位。
四、校验结果
1. 总体评价：本次校验，我院依法执业情况良好，医疗质量管理规范，医疗废物处理符合要求，药品管理严格，财务管理规范，人员管理到位。
2. 存在问题：
（1）部分科室医疗质量管理制度需进一步完善。
医疗机构年检(中医)需提供材料
医疗机构年度校验应提供的材料
（中医诊所）
1 医疗机构年度校验书面申请报告
2 医疗机构年度校验申请表（网上下载）
3 医疗机构年度工作总结
4 法人身份证复印件（双面）
5 医疗机构从业人员花名册（包括：①姓名、医师资格证书号、专业、类别；②姓名、执业证号、类别、执业范围；③姓名、职称证号、类别、资格级别；④姓名、药剂人员的专业技术资格证书号、类别、执业范围、职称证号、资格级别）
6 医师执业证书复印件（验原件）
7 医师资格证书复印件（验原件）
8 药剂人员证书复印件（验原件）
9 医疗机构执业许可证副本复印件及原件
以上申请材料应在期满前一个月上交，材料用A4纸双面打印或复印，复印件应盖机构章并按上列顺序装订成册，用纸质档案袋装放并书写材料目录
医疗机构科室人员构成花名册
医院科室人员构成花名册（医师）
科室名称： 日期： 年 月 日
姓名 性别 年龄（岁） 医师级别 医师执业证编号 职称 职称证编号 学历 毕业院校
医院科室人员构成花名册（护理）
科室名称： 日期： 年 月 日
姓名 性别 年龄（岁） 执业证编号 职称 学历 毕业院校 专业
医院科室人员构成花名册（药剂科）
科室名称： 日期： 年 月 日
姓名 性别 年龄 执业药师证编号 职称 学历 毕业院校 专业
磐安县乡镇卫生院职工花名册(样张)
磐安县 乡镇卫生院职工花名册（样张）
序号 姓 名 性别 出生年月 学 历 毕 业 学 校 从事岗位 技术职称 执业资格 注册岗位 全科医生转岗培训 社区护士转岗培训 备注
附：毕业证书、执业资格及执业注册证书、技术职称证书、身份证复印件 磐安县 乡镇村级医疗机构从业人员花名册（样张）
医疗机构名称 姓 名 性别 出生年月 学 历 毕 业 学 校 技术职称 执业资格 注册岗位 全科医生或社区护士转岗培训 备注
附：医疗机构执业许可证、毕业证书、执业资格及执业注册证书、技术职称证书、身份证复印件 磐安县 乡镇 村60岁以上老人登记册（样张）
社区责任医生： 联系电话： 村联络员： 联系电话：
姓 名 性别 出生年月 文化程度 自然村名或门牌号 联系电话 联系家属 主要健康问题 随访日期 备注 第1次 第2次 第3次 第4次
附：身份证复印件及随访记录 磐安县 乡镇 村特困残疾人登记册（样张）
社区责任医生： 联系电话： 村联络员： 联系电话：
姓 名 性别 出生年月 文化程度 自然村名或门牌号 联系电话 联系家属 主要健康问题 随访日期 备注 第1次 第2次 第3次 第4次
附：随访记录 磐安县 乡镇 村低保人员登记册（样张）
社区责任医生： 联系电话： 村联络员： 联系电话：
医疗机构人员卫技人员花名册
附件1: 医疗机构人员卫技人员花名册
姓名 类别 性别 职称 学历 科室 医师资格证编码/护士资格证编码 执业地点 注册科目 是否按时参加医师定期考核 执业证编码 受理科核实原证件情况 受理科验证人员签名
与原件相符
1.此表适用于医疗机构执业登记、校验、增设诊疗科目时使用;请按核准科目顺序填写配置人员如相关证件未交或项目不符的用下划线╱代替..
2.请如实填写;我局将在医师执业注册、护士执业注册联网系统进行查证;不够填写可另附页..
3.类别填写有:医师\护士\药师\技师.
以上所述情况属实..承诺人法人/主要负责人签名： 日期：
(完整版)医疗机构卫生技术人员花名册
医疗机构卫生技术人员花名册
医疗机构名称（盖章）： 填表日期 年 月 日
姓名 性
别 年
龄 职称 最高
学历 类别（执业医师、执业助理医师、执业护士、执业药师、其他） 资格证书编码 职业证书编码 执业类别 执业
范围 执业地点（如有变更填写最后变更地址）
负责人
按照
医生
护士
药师
顺序
填写