服务对象基本信息登记表
服务对象困难家庭情况登记表范文
服务对象困难家庭情况登记表范文一、家庭基本信息。
家庭住址：[具体住址]家庭成员：一家之主：李大山，男，45岁。
这人啊，就是个老实巴交的普通工人，在一家小工厂里干体力活，每天累得像头牛似的，就盼着能多挣点钱养家。
妻子：张翠花，40岁。
翠花身体不太好，有慢性病，时不时就得去医院拿药，干不了重活，只能在家里做点简单的家务，照顾孩子。
儿子：李小宝，12岁，正在上小学六年级呢。
这孩子可懂事了，知道家里困难，学习特别用功，每次考试都想拿个好成绩让爸妈高兴高兴。
二、家庭困难情况。
（一）经济来源方面。
1. 收入微薄。
李大山那点工资啊，就像涓涓细流，每个月到手才三千多块钱。
这点钱在现在这个社会，真的是捉襟见肘。
要养活一家三口，还要给翠花买药，再加上小宝的学习费用，每个月都是入不敷出。
就好比是一个小水洼，还没怎么着呢，水就干了。
2. 工作不稳定。
他工作的小工厂效益不太好，订单时有时无的。
有时候厂里没活，大山就只能在家干着急，一分钱都挣不到。
这就像坐过山车似的，收入一点都不稳定，一家人整天都提心吊胆的，不知道什么时候就没了经济来源。
（二）健康状况方面。
1. 妻子长期患病。
翠花的慢性病就像个甩不掉的小尾巴，老是缠着她。
每个月买药就得花好几百块钱，这对这个家庭来说，可是一笔不小的开支。
而且因为这个病，她不能像正常妇女那样出去工作赚钱，家里少了一份收入不说，还得有人照顾她，这又给大山增加了不少负担。
2. 缺乏健康保障。
他们家就大山在厂里有个最基本的医保，翠花和小宝都没有其他的商业保险之类的。
万一有个什么大病，那这个家可就彻底垮了，就像一座摇摇欲坠的小茅屋，一阵大风就能把它吹倒。
（三）教育负担方面。
1. 学习费用压力。
小宝虽然懂事，学习也努力，但是现在孩子上学的费用可不少啊。
书本费、学杂费、校服费啥的，这一笔那一笔的。
还有课外辅导书，别的孩子都有，小宝也想要，可是家里实在是拿不出钱来给他买。
每次看到小宝眼巴巴地看着那些书，大山心里就像被针扎了一样难受。
社区日间照料“五助”服务对象基本信息登记表
（教）
人员类别 □离退休老人 □城市特困老人 □低保老人 □残疾老人 □其他
居住方式 □与子女配偶居住 □与配偶居住 □与亲戚居住 □独居 □其他
□退休金/养老金 □子女赡养 经济来源
□亲友资助 □其它
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险 医疗方式
□商业保险 □自费
姓名
关系
工作单位
住址
联系方式
老人子女
附录 A （规范性附录） 社区日间照料“五助”服务对象基本信息登记表
DB32/T 3633—2019
表 A.1“五助”服务对象基本信息登记表（正面）
服务编号：
填表时间：
姓名
性别
民族
近期照片
身份证 号码
生日
□农历 □公历
所属街道
所在社区
居住地址
联系电话
原工作单位
联系人及电话
文化程度
婚姻状况
宗教信仰 无□ 有□ ：
传染病
□无 □有
（病史）
慢性病 家庭遗传病史
□关节炎 □腰腿疼痛 □风湿病 □高血压 □糖尿病 □其它 □无 □有
（病史）
过敏史
□无 □有
其它
五助服 务 需求
□助餐服务：中心用餐□ □助洁服务：居室保洁□ □助浴服务：上门助浴□ □助医服务：陪医就诊□ □助行服务：陪同散步□
上门送餐□ 物品清洁□ 外出洗浴□ 代为取药□ 陪同外出□
紧急联络人 紧急联络人
7
表 A.1“五助19
日常生活能力 视觉情况
健康情 况
听觉情况 行动情况
□自理 □半自理 □不能自理 □其它
□近视/远视
□正常
□轻微 □模糊
婚介会所信息登记表格模板
本县*□本市*□本省*□不在意*□
地域要求：本县□本市□不限□
住房要求：
月收入:
才貌要求：
其它要求：
其它要求：
3、服务期限与收费标准
1、双方商定服务费大写：（￥：）XXX为会员提供服务期限为壹年（以收据为证）。
2、按双方协议，会员必须交齐全部服务费，故意拖欠服务费者，应视为会员违约，XXX有权终止服务。
3、本协议双方签字后，立即生效，会员因自身因素要求终止婚介服务，XXX一概不予退款。征婚是一个多次和长期的选择过程，会员对推荐人选和自选人选不满意，应另选他人，不得以此提出退款。
4、会员通过其它渠道找到了伴侣，或因调往外地，不需要服务者，服务协议自行终止，概不退费。
5、会员若有损害XXX信誉的行为，XXX有权对会员终止服务协议，并不负责会员任何经济损失。
6、XXX为会员提供满意对象后，结婚前须交纳成功介绍费880元。否则XXX有权向法分律部门起诉，起诉将是三倍的赔付，所造成的一切费用由会员承担。
客户/代办人签字：业务受理单位（盖章）：
业务受理人签字：
年月日年月日
电话：
地址：
XXX中介（婚姻类）信息登记表
1、客户个人信息登记表
姓名：
身高：
收入：
身份证号：
座机：
体重：
学历：
现居住地：
手机：
性别：
职业：
婚姻状况：
QQ号：
属相：
毕业学校：
工作单位：
住房：
私人汽车：
子女：
家庭成员：户择偶要求
年龄要求：
岁至岁之间
身高要求：
学历要求：
职业要求：
收入情况：
填报服务对象表样 (1)
办理业务名称
办理时间
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象
说明：1、各单位报送的名单中若有人大代表、政协委员、社区群干请删除，上述类别人员由区纠风办统一报送。 2、纸质版报送到政务中心404室，电子版发到1473886235@. 3、各单位选择服务对象名单时，请注意与区政务中心协调沟通，防止名单重复。
汉 南 区 2014 年 度 民 评 民 议 万 人 库 名 单
填报单位（盖章）： 填报人：
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象 服务对象
送教服务学生基本情况登记表
送教服务学生基本情况登记表一、基本情况1．学生姓名：性别：□男，□女监护人：出生日期：年月日，身高：厘米，体重：公斤。
2.营养状况：□过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖3.残疾类型：□智力残疾□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□言语残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级：级5.个案与人相处情形：□正常□异常二、家长对儿童的期待家长第一期望：家长第二期望：家长第三期望：备注：1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。
2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。
个案分析表一、基本信息1.学生姓名： 性别： 生日： 年 月 日 年级：身高： 体重： 胸围： 2.障碍类型： （注：智力障碍、视力障碍、听力障碍、肢体障碍、言语障碍、脑瘫、自闭症、情绪行为障碍、注意力 缺陷多动障碍、身体病弱、多重障碍） 3.伴随障碍：4.语言智商： 操作智商： 总智商：5.智商测试单位：6.社会适应能力： 社会适应能力测试单位：7.营养状况： （ ）正常 （ ）过痩 （ ）偏瘦 （ ）过胖 （ ）偏胖8.经常服用药物：（ ）否 （ ）是，药物名称： 注意事项：9.接受其他治疗：（ ）否 （ ）是，药物名称： 注意事项： 10.是否独生子女：（ ）是 （ ）否，排行： 兄 人，姐 人，弟 11.户籍住址: 现在住址：二、健康状况三、出生史1.出生前A、母亲曾否流产（）是（）否B、母亲是否跌倒（）是（）否C、母亲是否患病（）是（）否D、母亲曾否服用药物（）是（）否病名：药名：2.出生时A、胎位（）正常（）异常B、（）顺产（）早产天（）晚产天C、是否难产（）麻痹（）钳子（）吸引器（）破腹产（）其他D、体重：公斤，身长：厘米E、出生场所：3.出生后A、立即哭：（）是（）否，发紫分钟B、立即吸吮：（）是（）否C、畸形：（）无（）有，部位：D、婴儿常啼哭：（）否（）是E、曾否高烧：（）否（）是F、进食情形：（）正常（）异常G、其他：异常情况：四、发展史（）母乳（）人工（）混合断乳时间：（）个月会抬头（）个月会翻身（）个月会坐（）个月会爬（）个月会走（）个月会笑（）个月会叫妈妈（）个月会说话五、教育史1.是否上过幼儿园：（）否（）是，周岁入幼儿园，在园学习年2.是否转学：（）否（）是，从小学转入3.入学前接受特殊治疗：（）否（）是，治疗机构：4.入学前接受特殊教育：（）否（）是，学校/机构：5.饮食喜好：（）正常（）偏食，爱吃：七、家庭情况1.父母婚姻情况：（）正常（）同居（）分居，由照顾（）离婚，监护权：（）出走（）遗弃（）丧偶（）再婚（）其他2.经济状况3.家庭环境（1）文化设备：（）电脑，部（）电视机，部（）玩具（）儿童读物报纸杂志，份（）其他（2）住宅环境：（）住宅区（）商业区（）工业区（）乡村（）其他（3）家中常用语言种类注：涉及学生及家庭隐私，注意保密。
服务对象记录表
一、服务对象基本信息
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
联系电话
联系地址
二、服务对象主要情况（客观呈现）
成长经历中的重大事件：
现时身心状况：（睡眠、健康、饮食，兴奋、焦虑等情绪状况、攻击、嗜好等不良行为）
生活环境及经济状况：（社区环境、住房；家庭条件：收入、支出，比如：尤其每月零用钱的额度和主要花费去向等）
家庭结构、家庭关系的情况：家庭图，与照顾者、父母（务必清楚了解父母结婚、离婚、再婚等）、外/祖父母、兄弟姐妹等的关系
人际关系的情况：（邻居、同学、包括不在同一住址的朋友等）
曾经接受服务的状况：（社工服务、康复服务、捐资助学服务等）
家庭照顾的情况：
主要照顾者
每周[分钟]
次要照顾者
每周[分钟]
其他照顾者
每周[分钟]
学习、课业
起居饮食
经济
情感
娱乐/消闲
纪律、行为问题
三、社工的综合评估（专业研判）
1、主要问题和需要
2、个人及家庭成员的资源和压力
3、处理本案的挑战或困难
4、其他情况或主题
跟进□
原因：
不跟进□
原因：Байду номын сангаас
待定□
原因：
危机因素：无：□ 有：（□高/□中/□低）（请注明）：
填表社工：
日期：
服务对象信息表
编号： 登记时间：
姓名
性别
出生日期
照
片
籍贯
民族
身体状况
通讯地址
联系方式
手机
住宅电话
QQ号码
其他
就读学校、班级
爱好、特长
家庭成员
父母就业状况
希望得到的服务内容（请选择打√，可以多选）
兴趣小组课程： 书法 绘画 唱பைடு நூலகம் 舞蹈 演讲 其他
文化课程辅导： 语文 数学 英语写作 其他
小组活动： “I can do it”自我效能感提升小组
“I can plan”生涯规划启蒙小组
主题社区活动： 各大节日主题活动 社区公益服务活动
城市体验活动： 博物馆、科技馆等参观活动 高校体验大学生活
亲子活动： 亲子公益集市 亲子互动活动 其他
参与活动的时间
家长希望得到的服务内容：亲职培训内容
备注（家庭类型）
A、城镇和农村低保家庭；B、农村低收入纯农户家庭；C、孤残学生；D、少数民族困难家庭；E、其他
注：此登记表为了解服务对象的需求而设置，并且承诺将对服务对象的实际情况做好保密工作。
志愿服务登记表内容范文
志愿服务登记表内容范文一、志愿者基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[你的性别]年龄：[X]岁。
联系电话：[电话号码]电子邮箱：[邮箱地址]二、志愿服务经历。
# （一）[社区图书馆志愿服务]服务时间：[开始日期] [结束日期]服务地点：[社区图书馆名称及地址]我一直觉得社区图书馆就像一个藏着无数小秘密的魔法屋，而我这个志愿者呢，就像是个小魔法师的助手。
刚开始的时候，那书架乱得就像被龙卷风席卷过一样。
我就撸起袖子，像个图书界的超级英雄，按照类别把一本本图书归位。
有时候碰到一些特别调皮的书，找了半天都不知道它该呆在哪，我就跟它较上劲了，非得给它找到合适的家不可。
除了整理书架，我还得给来借书的叔叔阿姨、小朋友们当“图书导航员”。
有些小朋友特别可爱，眼睛亮晶晶的，仰着头问我：“哥哥/姐姐，有没有讲小恐龙的书呀？”我就带着他们在儿童读物区一顿好找，看到他们找到喜欢的书后那兴奋劲儿，我心里也跟吃了蜜一样甜。
在社区图书馆做志愿者的这段时间，我感觉自己不仅把这个小魔法屋变得更有序了，还和好多爱看书的小伙伴成了朋友呢。
# （二）[环保公益活动志愿服务]服务时间：[开始日期] [单次活动时长（如一天）]服务地点：[公园名称或特定环保活动区域]那天去参加环保公益活动，我就像一个绿色战士，准备和垃圾来一场大战。
我们到了公园，好家伙，草地上、小路边到处都是被人随手丢弃的垃圾，什么塑料瓶、包装袋，就像一个个入侵地球的小怪兽。
我拿着垃圾袋和夹子，就像拿着武器一样，开始四处搜寻这些“小怪兽”。
有些垃圾藏在草丛里特别隐蔽，我得像个侦探一样，弯着腰，瞪大了眼睛才能发现它们。
在清理河边的时候，还有个小伙伴不小心滑了一下，差点掉进水里，还好大家手快拉了他一把，然后我们就哈哈大笑起来，笑完又接着埋头苦干。
到了活动快结束的时候，看着被我们清理得干干净净的公园，那感觉就像是把被破坏的美好世界又重新修复了一样。
我就想啊，这地球就像我们的家，大家要是都能好好爱护它，不乱扔垃圾，那我们的家得多漂亮啊。
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姓名
年龄
性别
□男□女文化程度源自政治面貌□群众□党员
婚姻
状态
□未婚□已婚
□离异□丧偶
联系
电话
家庭
住址
类型
□留守老人□五保老人□低保老人
□残疾老人□其他
健康
状况
身体整体情况
□良好□一般□较差□很差
患病
情况
听力
状况
□良好□一般□较差□很差
视力
状况
□良好□一般□较差□很差
生活
情况
自理
状况
□完全能自理
□有部分自理（即有些需要有人帮助完成）
□完全不能自理
□其他
人际
关系（表达能力、社会支持网络等）
社工需求评估
填写人员：填写时间：