身体健康状态自查表

民间中医推拿疗法总结身体健康状态自查表，通过人体表现的症状，就可以判断出身体的某些隐患和疾病状态，以便及时作出补救措施，防患于未然。

1、年轻人出现颈肩酸痛，一般是颈肩疲劳综合征的表现，如果严重的就会影响工作、烦躁

易怒、记忆力减退、分心等，运用王春亮推拿法，是最快的，立竿见影，一次见效，只需7次左右就可康复痊愈。

2、老年人出现颈肩酸痛、麻木，一般是骨质增生、颈椎病的症状，应该及时检查，治疗，

不要耽误病情，推拿疗法是首选，王春亮民间中医推拿按摩疗法针对不同的颈椎病，配合相应的手法，可有效地调理颈椎病。

3、胳膊抬不起来、后背困难、梳头困难、疼痛基本就是肩周炎，50岁左右的人们最容易得，

肩周炎，也最适合推拿治疗，当场见效，配合放血疗法，效果显著。

4、腰痛很多种类，腰肌肉两侧痛是腰肌劳损，一侧痛是单侧腰肌劳损，中间骨头疼是腰椎

间盘出现问题，肾虚是腰的内部痛，腰腿痛一般是压迫神经，导致坐骨神经痛；腰骶部痛是妇科或者男科或者肛肠疾病；腰椎弯曲是侧弯。运用不同的王春亮推拿法进行相对应的治疗，可达到事半功倍、快速康复的效果。

5、按摩女性小腹部有游离的结节，是子宫肌瘤，疼痛无比是痛经或者月经不调，男性则是

前列腺炎或者膀胱炎，运用王春亮揉腹法，配合点穴刺激，达到消炎镇痛的作用，坚持治疗，便可渐渐康复，恢复正常。

6、点按胃部出现疼痛剧烈一般是胃寒、慢性胃炎、胃脘痛的表现，按压肠道出现结节疼痛、

嗳气，说明有慢性肠胃炎，点按直肠大肠痛说明腹泻或者便秘，运用王春亮肠道按揉法，坚持一个月，基本的胃肠疾病可以得到治愈康复，不复发。

7、胃俞穴有颗粒或者按压疼痛说明胃有炎症，需及时调理；心慌气短、胸闷往往会心输穴

痛，按压刺激便可以症状消失；肝输穴有颗粒或者按压疼痛无比，说明肝脏出现问题，要么就是肝胆解毒能力下降，要么就是肝炎、肝火旺，通过王春亮点穴法强烈的刺激穴位，便可以平衡肝脏的阴阳，泻肝火、排肝毒、增强肝脏功能，达到康复自愈的目的，尤其是经常喝酒的人，容易生气的人、抑郁的人是最需要刺激按摩肝输穴的，否则容易积少成多，形成不可挽救的境地。

8、两侧屁股痛是臀大肌劳损和梨状肌劳损，只需推拿便可解决。

9、腰骶部两侧痛，是骶髂关节劳损综合征，往往按压痛，有颗粒，有结节，早晨起床最明

显。

10、脚后跟痛是跟骨刺，往往都是肝肾亏虚所致，老年人比较多，多位女性患者，需要

推拿配合陈醋软化骨刺，治愈率很高。

11、掉头发要注意神经衰弱和肝肾亏虚，减轻熬夜，合理膳食，生活有规律，运用王春

亮推拿情志调理法，消除紧张的心理，减压提神，激活微神经，平衡阴阳，即可达到效果，重点是按揉情志方面的穴位。

12、浑身无力乏力，盗汗、多梦、尿频一般是肾虚或者是经络不通所致，应该补肝补肾，

疏通经络，平衡情志，重点点按名门穴、肾俞穴、涌泉穴、足三里等保健强壮大穴位，每穴位按摩三分钟，以患者得气、产生酸、胀、麻、痛、透、舒服轻松的感觉，可有效调理以上问题。

13、王春亮民间中医推拿按摩疗法的学习方法可以函授也可以面授，有无基础都能学会

掌握，学一个有用的好手艺对哪一方面都是有很大的帮助的，可以网上搜索王春亮推拿，有很多介绍和知识，详细了解之后在学习。

14、手脚冰凉是气血亏虚，身体寒气重，可以通过点穴刺激开穴补气，疏通经络补血，强肝强肾，经过一个月的调理即可有明显的改观，手脚发热，火力大增，精气神充足。

职业健康安全检查表

职业健康安全检查表序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 1组织机构设置职业安全卫生管理机构和配备专职或兼职的职业卫生专业人员 2平面布局检查使用有毒物品作业场所平面布局情况： 1）作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人 2）有害作业与无害作业场所分开，高毒作业场所与其他作业场所隔离 3制度规程制定职业卫生防治计划和实施方案建立健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度及贯彻实施情况建立健全工作场所职业病危害因素申报制度及落实情况建立健全职业卫生管理制度岗位操作规程建立健全职业病危害应急救援预案

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 4用工用人单位不得安排未成年和孕期、哺乳期的女职工从事有毒物品的作业订立或者变更劳动合同时，告知劳动者职业病危害真实情况 5监护档案建立健全职业卫生档案建立健全劳动者健康监护档案 6作业现场工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区

序号检查项目检查内容检查结果（√/×）备注 7 材料和设备管理对采用的技术、工艺、材料，应当知悉其产生的职业病危害，对有职业病危害的技术、工艺、材料隐瞒其危害而采用的，对造成的职业病危害后果承担责任 8警示标志在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置警示标志和中文警示说明对可能产生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，用人单位应当设置报警装置，配备现场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区 9应急设备对职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护用品，用人单位应当进行经常性的维护、检修，定期检测其性能和效果，确保其处于正常状态，不得擅自拆除或者停止使用 10教育对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业

环境、职业健康安全管理体系内审检查表格模板

环境/职业健康安全管理体系内部审核检查表审核部门：陪同人员：标准条款/内容检查内容检查记录 4.4.1资源、作用、职责和权限（E/O）1.是否为确保管理体系正常运行，所建立职责与权限？ 2.所建立责任和权限是否形成文件，并作出明确规定？ 3.工作场所人员是否在所控区域内，是否遵守相关法律、法规和其他文件要求？ 4.4.3信息交流（E/O） 1.内部信息如何进行交流，并形成文件？ 2.外部相关方信息是否交流、沟通并形成文件？ 4.4.5文件控制（E/O）1.文件发布前是否进行审批，是否能确保其充分性和适宜性？ 2.必要时是否对文件进行评审和修订？ 3.是否对文件更改和现行修订状态做出标识？ 4.是否对外来文件做出标识，并对其发放进行控制？ 5.是否对过期文件进行处理，并做出适当的标识？ 4.4.6运行控制（E/O） 1.危险源是否可识别，并进行监管？ 2.是否对生产现场设备进行控制？

3.是否对生产现场固体废弃物进行监管？ 4.是否对生产现场污水进行监管？ 5.是否对生产现志噪声进行监管？ 6.是否对生产现场扬尘进行监管？ 7.是否对生产现场易燃易爆品进行监管？ 4.3.1环境因素、危险源辨识、风险评价和风险控制的策划（E/O）1.是否建立环境因素及危险源辨识风险评价清单？ 2.危险源辨识和风险评价程序是否考虑常规和非常活动，所有进入工作场所人员（包括访客），人为因素？ 3.是否对工作区域机械、设备、操作程序及组织机构的设计进策划及控制？ 4.是否对危险源进行标识、警示、并进行管理和控制？ 5.是否按照文件要求进行配戴个人防护用品？ 4.4.7应急准备和响应（E/O）1.是否建立文件，用于识别可能对环境造成影响的紧急情况和事故，并规定响应措施？ 2.是否定期评审其紧急准备和响应文件夹，必要时对其进行修订？审核人员：审核日期：

身体健康状态自查表

身体健康状态自查表民间中医推拿疗法总结身体健康状态自查表，通过人体表现的症状，就可以判断出身体的某些隐患和疾病状态，以便及时作出补救措施，防患于未然。 1、年轻人出现颈肩酸痛，一般是颈肩疲劳综合征的表现，如果严重的就会影响工作、烦躁易怒、记忆力减退、分心等，运用王春亮推拿法，是最快的，立竿见影，一次见效，只需7次左右就可康复痊愈。 2、老年人出现颈肩酸痛、麻木，一般是骨质增生、颈椎病的症状，应该及时检查，治疗，不要耽误病情，推拿疗法是首选，王春亮民间中医推拿按摩疗法针对不同的颈椎病，配合相应的手法，可有效地调理颈椎病。 3、胳膊抬不起来、后背困难、梳头困难、疼痛基本就是肩周炎，50岁左右的人们最容易得，肩周炎，也最适合推拿治疗，当场见效，配合放血疗法，效果显著。 4、腰痛很多种类，腰肌肉两侧痛是腰肌劳损，一侧痛是单侧腰肌劳损，中间骨头疼是腰椎间盘出现问题，肾虚是腰的内部痛，腰腿痛一般是压迫神经，导致坐骨神经痛；腰骶部痛是妇科或者男科或者肛肠疾病；腰椎弯曲是侧弯。运用不同的王春亮推拿法进行相对应的治疗，可达到事半功倍、快速康复的效果。 5、按摩女性小腹部有游离的结节，是子宫肌瘤，疼痛无比是痛经或者月经不调，男性则是前列腺炎或者膀胱炎，运用王春亮揉腹法，配合点穴刺激，达到消炎镇痛的作用，坚持治疗，便可渐渐康复，恢复正常。 6、点按胃部出现疼痛剧烈一般是胃寒、慢性胃炎、胃脘痛的表现，按压肠道出现结节疼痛、嗳气，说明有慢性肠胃炎，点按直肠大肠痛说明腹泻或者便秘，运用王春亮肠道按揉法，坚持一个月，基本的胃肠疾病可以得到治愈康复，不复发。 7、胃俞穴有颗粒或者按压疼痛说明胃有炎症，需及时调理；心慌气短、胸闷往往会心输穴痛，按压刺激便可以症状消失；肝输穴有颗粒或者按压疼痛无比，说明肝脏出现问题，要么就是肝胆解毒能力下降，要么就是肝炎、肝火旺，通过王春亮点穴法强烈的刺激穴位，便可以平衡肝脏的阴阳，泻肝火、排肝毒、增强肝脏功能，达到康复自愈的目的，尤其是经常喝酒的人，容易生气的人、抑郁的人是最需要刺激按摩肝输穴的，否则容易积少成多，形成不可挽救的境地。 8、两侧屁股痛是臀大肌劳损和梨状肌劳损，只需推拿便可解决。 9、腰骶部两侧痛，是骶髂关节劳损综合征，往往按压痛，有颗粒，有结节，早晨起床最明显。 10、脚后跟痛是跟骨刺，往往都是肝肾亏虚所致，老年人比较多，多位女性患者，需要推拿配合陈醋软化骨刺，治愈率很高。 11、掉头发要注意神经衰弱和肝肾亏虚，减轻熬夜，合理膳食，生活有规律，运用王春亮推拿情志调理法，消除紧张的心理，减压提神，激活微神经，平衡阴阳，即可达到效果，重点是按揉情志方面的穴位。 12、浑身无力乏力，盗汗、多梦、尿频一般是肾虚或者是经络不通所致，应该补肝补肾，疏通经络，平衡情志，重点点按名门穴、肾俞穴、涌泉穴、足三里等保健强壮大穴位，每穴位按摩三分钟，以患者得气、产生酸、胀、麻、痛、透、舒服轻松的感觉，可有效调理以上问题。 13、王春亮民间中医推拿按摩疗法的学习方法可以函授也可以面授，有无基础都能学会掌握，学一个有用的好手艺对哪一方面都是有很大的帮助的，可以网上搜索王春亮推拿，有很多介绍和知识，详细了解之后在学习。 14、手脚冰凉是气血亏虚，身体寒气重，可以通过点穴刺激开穴补气，疏通经络补血，强肝强肾，经过一个月的调理即可有明显的改观，手脚发热，火力大增，精气神充足。

健康自查表 (1)

健康调理调查表如果您有以下任何一种症状，请在相应□内打“√” 一、肝脏疾病：全身无力□ 恶心□ 呕吐□ 乙肝□ 肝疼□ 皮肤发黄□ 肝脏肿大□ 谷丙转氨酶异常□ 谷草转氨酶异常□ 脂肪肝□ 二、心脑血管病：高血压□ 高脂血症□ 冠心病□ 动脉硬化□ 脑血栓□ 脑溢血□ 头疼□ 头晕□ 易疲劳□ 失眠□ 多梦□ 耳鸣□ 烦躁□ 手足麻木□ 手指抽搐□ 心慌□ 胸闷□ 早搏□ 房颤□ 心绞痛□ 心律不齐□ 心肌梗塞□ 肥胖□ 低血压□ 全身无力□ 三、肾脏疾病：尿频□ 尿急□ 尿痛□ 血尿□ 尿失禁□ 慢性肾炎□ 肾结石□ 膀胱结石□ 尿毒症□ 前列腺增生□ 前列腺炎□ 腰膝酸软□ 性功能低下□ 四、免疫功能低下与呼吸系统疾病：肿瘤□ 免疫异常□ 癌细胞转移□ 易疲劳□ 白血球减少□ 伤口愈合迟缓□ 咳嗽□ 病后恢复缓慢□ 易感冒□ 脱发□ 耳鸣□ 慢性咽炎□ 鼻炎□ 哮喘□ 肺气肿□ 五、内分泌与神经系统功能紊乱：多食□ 多尿□ 体重减轻□ 依赖胰岛素□ 酮症酸中毒□ 长期低血糖□ 脑萎缩□ 双亲有糖尿病患者□ 老年性痴呆□ 帕金森氏综合症□ 癫痫□ 贫血□ 神经衰弱□ 记忆力减退□ 精神不集中□ 听力下降□ 血糖高 □ 六、肠胃疾病：胃痛□ 气胀□ 食胀□ 舌淡无味□ 口苦□ 恶心呕吐□ 打嗝嗳气□ 反酸烧心□ 急性单纯性胃炎□ 急性糜烂性胃炎□ 急性化脓性胃炎□ 慢性胃炎□ 便秘□ 腹泻□ 胃溃疡□ 胃穿孔□ 幽门梗阻□ 十二指肠溃疡□ 阑尾炎□ 肠梗阻□ 肠瘘 □痔疮□ 七、眼睛疾病：白内障□ 青光眼□ 眼底出血□ 老花眼□ 视物模糊□ 迎风流泪□ 飞蚊症□ 异物感□ 易疲劳□ 怕光畏明□ 眼睛干涩□ 视物变形□ 重影□ 固定黑影□ 眼部肿痛□ 近视□ 远视□ 八、关节疾病：膝关节炎□ 颈椎病□ 肩周炎□ 强直性脊柱炎□ 网球肘□ 风湿□ 类风湿□ 股骨头坏死□ 髋关节炎□ 痛风□ 腰椎间盘突出症□ 骨质增生□ 指关节炎□ 腰酸□ 腱鞘炎□ 踝关节炎□ 骨质疏松□ 坐骨神经痛□ 九、其他旧病史、手术史：顾客姓名性别年龄家庭地址电话姓名：日期：血压：身高：体重：：

健康自查表

健康自查表姓名性别年龄联系电话通讯地址使用药物病史高血压糖尿病冠心病哮喘心绞痛肺心病高血脂胃炎脑梗塞脑中风帕金森痛风风湿性关节炎类风湿关节炎癌症有以下病状表现的请在（）中打“√” （）1、常出现头昏脑胀或与人讲话间隙容易睡着。（）2、早晨起床后感觉头脑不清醒，早餐后可改善。（）3、午后极易犯困，但夜晚很清醒。（）4、眼睑上出现淡黄色的小皮疹，严重时布满整个眼睑。（）5、腿肚经常抽筋，并常感到刺痛。（）6、短时间内在面部、手部出现较多黑斑。（）7、记忆力及反应力明显减退，要做的事转身就忘掉。（）8、看东西一阵阵模糊。（）9、拿筷子、拿笔时手指明显地不断哆嗦。（）10、行动缓慢、反应迟钝。（）11、有时会觉得局部皮肤有蚂蚁在爬的感觉。（）12、头晕头痛经常发作，时轻时重。（）13、情绪不稳定、遇事易冲动，说话语言无伦次。（）14、劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区疼痛，或紧缩样疼痛，向左肩、左上臂放射，持续3—5分钟，，（）15、体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后缓解。（）16、出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛。（）17、饱餐、寒冷或看惊险片时胸痛、心悸。（）18、睡眠时需要高枕卧位；平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解。（）19、性生活或排便困难时出现心慌、胸闷等不适。（）20、听噪声有心慌、胸闷感。（）2l、反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓。（）22、干重活时心前区疼痛。（）23、干轻活时感觉很累，且胸闷气喘。（）24、长时间躺下突然坐起来，感到脑部很难受。（）25、饭后胸骨后憋胀厉害，有时冒冷汗。（）26、睡觉时经常胸憋难受，不能平躺。（）27、感情激动时心跳加快，胸总有明显不适感。（）28、胸部偶有刺痛感，一般12秒后即消失。（）29、走路时间稍长或速度略快便胸憋气喘、心跳加快。（）30、经常头晕、耳鸣、烦燥、心神不宁、失眠。（）31、、常有手足麻木’、冰凉、心悸、心烦、气短、思维迟钝、行动不象以前灵便，双腿沉重、身上乏力、手握东西不紧。（）32、一侧面部或口唇嘴歪、流口水；手脚麻木、肢体无力、活动不灵活。（）33、视物模糊。（）34、发作性眩晕、视物旋转、恶心、呕吐、不敢睁眼。（）35、出现难以忍受的头痛，同时有恶心、呕吐及视物旋转现象。（）36、吞咽困难、饮水呛咳或构音不清。（）37、性格与智力突然改变，由乐观、爱玩、爱笑变得孤僻和沉默寡言、淡漠。（）38、整日昏昏欲睡，唤醒后很快又入睡；：（）39、突然的一过性说话困难，或听不懂别人说话的意思。（）40、无明显原因的鼻出血或眼底出血。（）4l、上坡或上台阶时气喘呼呼，呼吸困难。（）42、脉搏变快（）43、有脉搏中断现象。（）44、上坡时或工作中有时胸中憋闷难受。（）45、脚腿经常浮肿。（）46、口唇、指甲呈青紫色。（）47、无故感觉舌痛．（）48、一只眼睛突然发黑，看不见东西，几秒钟或者几十秒钟之后便恢复正常。（）49、在不疲倦和睡眠不足的情况下，哈欠不断，一个接着一个。（）50、喝水或进食时偶尔呛咳中国老年健康教育网中国老年健康基金会中国老年健康教育中心委员会专家工作组联合制作

完整word版,创建健康单位自查报告

创建健康单位的自查报告市创卫办：为了认真贯彻落实《**市爱国卫生宣传及健康教育工作方案》文件要求，全面推动健康教育活动的有效开展，现将自查报告如下：一、基本情况一是建立了**爱国卫生宣传及健康教育领导小组，制定工作计划，做了大量促进健康教育工作。二是落实了健康教育专兼职人员。明确一名人员专职此项工作，执行《方案》有关要求，确保活动如期、按时完成。三是建立了健康教育资料档案。四是设立了专门的健康教育栏并且能够按时更换教育内容。五是设立了健康教育室，适时开展了形式多样的健康咨询活

动。二、主要成绩（一）重视健康教育工作。向全行干部职工发放了教育知识问卷调查表，举办了健康教育知识培训，受教育人员面广、健康知识普及率高。举办了季度卫生安全知识讲座，发放健康宣传手册，咨询室邀请专家开展教育讲座，开展常规健康检查。（二）注重抓好健康教育活动板报建设。发放了健康教育知识宣传册，对普及健康教育知识、提高健康教育知晓率起到了很好的作用。（三）创新宣传载体，通过印制健康教育知识折页，开展健康教育电视专题片、开展健康教育知识问答、作好拓展体能训练等收到较好的效果。三、工作措施

针对这次自查中发现的问题，按照健康教育验收标准要求，下一步在健康教育工作中重点抓好以下几下方面：（一）制定实施方案，有声有色抓好活动开展。本着简便易行、形式多样、各具特色、全员参与的原则，精心筹划、周密部署，尽快制定实施方案并付诸行动，切实把这项工作抓紧抓好抓出成效。（二）加强督导检查，建立评价制度。层层落实工作责任制，加强经常性督查，定期开展问卷评价，确保健康知识知晓率和健康行为形成率达到验收标准要求。（三）加强骨干培训，规范开展工作，做到六个有。建立骨干队伍，确保健康教育工作按要求有序开展，切实做到有机构、有专干、有阵地、有资料、有活动、有评价。

2020年卫生健康统计工作自查报告

2020年卫生健康统计工作自查报告 2020年，X县卫生健康统计工作在市卫生健康局的正确指导下，以提高统计工作质量为重点，以全县卫生工作目标任务为中心，扎实工作，开拓进取，全面完成各项统计工作任务，并取得了显著成绩。具体工作报告如下：一、统一思想，加强领导我局高度重视卫生健康统计工作，在局党委会议上，专题安排布置卫生健康统计网络直报数据质量自查工作。卫生健康局信息股组织各基层单位统计人员认真学习了《关于开展卫生健康统计执法检查的通知》精神，进一步统一思想，提高认识，把广大卫生健康统计人员的思想和行动统一到上级要求上来。为了加强对这一工作的组织协调，县局成立专门工作领导小组，由局长同志任组长，各股室负责人任成员，加强沟通与协作，努力为卫生健康统计工作顺利开展提供组织保障。二、健全制度，强化保障为确保统计工作顺利开展，我局由信息股负责卫生健康统计日常工作，并由局党委委员、合疗办主任同志分管。信息股根据统计职责要求，建立了统计工作流程，同时建立健全了各基层单位的统计工作干部队伍，要求他们严格执行《统计法》的规定，不虚报、瞒报，不伪造和随便篡改统计

数字。建立了报表报送制度、单位主管领导审核签字制度、统计报表归档制度等制度，坚持靠制度管人，靠制度理事。三、认真开展自查自纠按照《通知》要求，我局积极开展自查工作，对全系统卫生健康统计网络直报数据质量、基层医疗卫生单位的计算机、网络环境等情况、卫生健康机构调查表月报情况及数据质量、各医疗卫生机构网络直报卫生人才基本信息调查表、医用设备调查表的情况及数据质量，以有各类年报、季报、月报进行了认真的自查自纠工作，检查后认为各类报表均在规定期限内进行上报，各基层单位均能及时、保质、保量地报送各类统计报表，统计数据能做到及时整理并归档保存，不存在虚报、瞒报、漏报、拒报、迟报统计数据等现象。四、存在问题和下一步打算虽然我局在卫生健康统计网络直报工作中做了一些工作，取得了一定的成绩，但与上级要求和群众要求相比，还存在一些不足：统计人员的业务素质还有待提高；统计分析工作薄弱，具体表现为提供的统计信息和咨询建议重点不突出，缺乏深层次的剖析。根据《通知》要求，结合卫生健康系统工作实际，我们将坚持问题导向，从严要求，从细微处做起，认真加以整改：一是进一步提高统计人员的法律法规意识，不折不扣贯彻落实《统计法》及国家、省市有关统计工作要求，确保统计工

健康促进医院自查评分表

最新资料推荐健康促进医院自查评分表第1 页共1 页健康促进医院自查评分表一级指标二级指标指标解释评分标准分值考核方法得分一、组织管理（20 分）协调机制成立医院主要负责同志牵头的健康促进医院领导小组，职责分工明确。成立院长或分管院长牵头的领导小组，得1 分。 1听取汇报查阅档案现场查看每季度召开2 次工作例会，推进健康促进医院建设。每召开1 次工作例会得0.5 分，最高1 分。 1 制度建设将建设健康促进医院纳入医院目标责任考核、医院发展规划、服务宗旨。每纳入一个重点文件得0.5 分，最高1 分。 1 将控烟工作纳入医院目标责任考核和发展规划，有控烟巡查制度、考评奖惩制度、劝阻制度。每做到一项得0.25 分，最高1 分。 1明确健康促进工作牵头负责部门，明确各个科室职责。有文件支持，得1 分。 1将针对患者及社区居民开展健康教育工作纳入医护人员绩效考核。有文件支持，得1 分。制定全体员工定期接受健康教育与健康促进继续教育或专题培训制度。 1 / 8

有文件支持，得1 分。 1全体员工定期体检，接受健康管理。有文件支持，得1 分。 1 组织实施有固定的科室和人员负责全院健康促进与健康教育工作的组织管理和技术指导。有健康促进主管科室，得1 分。有健康促进专职人员，得1 分。 2每个临床和医技科室有人专/ 兼职负责本科室的健康教育工作。设有控烟监督和巡查员。有各科室有健康教育人员名单，得0.5 分。有控烟监督和巡查员，得0.5 分。 1 每年制定健康促进医院工作年度计划。包括医院健康促进资源和健康问题评估、工作目标、任务分工、时间进度等。有年度工作计划，得1 分。内容明确，措施具体，责任分工合理得1 分。 2 定期开展员工健康促进医院建设培训，开展控烟培训。每开展一次专题培训得0.5 分，最高2 分。 2 第2 页共2 页一级指标二级指标指标解释评分标准分值考核方法得分每年全面总结健康促进医院工作，总结经验和问题，接受上级部门的考核评估。有总结报告得1 分。

心理健康自查表

心理健康水平综合评估【自评量表】90项症状检查表（SCL-90）要求：20分钟之内独立完成。计分说明：采取1—5分的5级评分标准。从1分代表无症状到5分代表症状严重，依次递进。要记好题目顺序对应的分数，不能乱掉。总分160分以上的需要注意。 1、头痛。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 2、神经过敏，心中不踏实。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 3、头脑中有不必要的想法或字句盘旋。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 4、头晕和昏倒。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 5、对异性的兴趣减退。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 6、对旁人责备求全。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 7、感到别人能控制您的思想。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 8、责怪别人制造麻烦。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 9、忘记性大。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 10、担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重 11、容易烦恼和激动。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重

12、胸痛。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重13、害怕空旷的场所或街道。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重14、感到自己的精力下降，活动减慢。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重15、想结束自己的生命。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重1 6、听到旁人听不到的声音。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重17、发抖。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重18、感到大多数人都不可信任。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重19、胃口不好。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重20、容易哭泣。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重21、同异性相处时感到害羞不自在。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重22、感到受骗、中了圈套或有人想抓住您。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重23、无缘无故地突然感到害怕。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重24、自己不能控制地发脾气。 1、无 2、轻度 3、中度 4、相当重 5、严重25、怕单独出门。

健康自测表

健康自测表如果你胸部发育缓慢，就快来对照一下吧，看看你属于下面的哪一种体质。及时调养和治疗还能补救先天的不足哦。脾虚型：面色萎黄，以鼻及唇周围黄色明显，唇色淡，舌质淡胖，舌边缘有齿痕，脉虚缓，可合并白带过多，月经失调，腰酸，经期排便次数增多或水样便，平时腹胀，胃口不好，精神倦怠等。治疗方案：发达的胸部肌肉是支托乳房的基础，因此首先要锻炼胸壁的肌肉。锻炼的方法有：做扩胸运动、俯卧撑、仰卧上举哑铃等上肢的运动，锻炼胸肌以间接地刺激乳房发育。肾阳虚型：体胖而皮肤松，面色白少光泽，懒于行动，易患感冒，唇色及指甲不红润，舌胖色淡，舌苔薄腻而润，月经后期量少、色淡，平时白带清稀量多，易腰酸、怕冷。治疗方案：通过局部按摩直接刺激乳房的发育。主要采用对乳房的各个方向的按摩，如：一只手轻握对侧乳房，按一定规律分别向上、下、左、右四个方向直推20次～50次；再按顺时针及逆时针的方向轻轻揉压乳房各20次～30次；双手托住乳房向外推托，每侧各20次～50次。每天坚持按照这个程序来按摩乳房对青春期乳房的发育肯定会起到积极的作用。肾阴虚型：体型瘦弱，面色白而干燥，唇色鲜红，掌心热，舌红，舌体瘦薄，脉细数，易合并有头晕目眩，咽干潮热，眠差，月经先期量少或先期量多。治疗方案：处于青春发育期的女孩除了加强局部锻炼外，合理的饮食及良好的睡眠对乳房的发育也起到重要的作用。饮食方面要摄取充足的蛋白质、矿物质和维生素，以促进激素的分泌，使乳房丰满而富有弹性。对于体形瘦弱，乳房干瘪的少女，应多吃一些高热量的食物，如蛋类、肉类、豆类及富含植物油的食品，通过热量在体内的积聚，使干瘪的乳房随瘦弱身体的丰满而挺耸起来。肝郁型：外型多消瘦，面色黄而青气隐隐，性格孤僻，鼻间青筋微露，时欲叹息，纳差，胁腹胀痛，经行欠畅，经前乳胀，痛经，经色暗，若肝郁而有火者，常见性格急燥。治疗方案：乳房的发育离不开体内雌激素的正常分泌。而雌激素的合成又需维生素的调节，蛋白质、B族维生素及亚麻油酸的参与。因此多吃富含维生素E等成分的食物，对乳房的发育是大有裨益的。富含维生素E的食物有：卷心菜、花菜、核桃、葵花子油、芝麻油及菜子油等；蛋白质丰富的食物有：牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆类及其制品等；含B族维生素多的食物有：动物肝脏、鱼、新鲜水果等。乳房发育除受激素影响外，遗传因素影响和后天个人的生活、饮食习惯也有比较大的关系。所以我们平时要从小的生活细节做起，改掉一些坏的毛病，这对你身体的健康发育也是很有好处的。佩戴胸罩能够保护乳房，支持和衬托乳房，使其血液循环通畅，有助于乳房的发育；可减少行走、运动和劳动时乳房的摆动，防止乳房松弛下垂；能促进乳房内脂肪的积聚，使乳房更

教师心理健康状况自查表

教师心理健康状况自查表这是一张教师心理健康状况的自查表，我们可以通过它来诊断一下自己目前的情况，这张表只发给大家，不再收上来，所以大家只要在符合自己情况的答案上打“√”就可以了，当然不是高分不好，也不是低分就好，只要它是你现在的真实情况，我们就可以进行自查。答题及记分方法：在符合自己的情况的答案上打“√”，答“是”的记１分，答“否”的不计分。 1、每当考试或被提问时，是否会紧张得出汗是□否□ 2、看见不熟悉的人是否会手足无措是□否□ 3、看见不熟悉的人是否会使工作不能进行下去是□否□ 4、紧张时，头脑是否会不清醒是□否□ 5、心里紧张时是否会出差错是□否□ 6、是否经常把别人交办的事搞错是□否□ ) 7、是否会无缘无故地挂念不熟悉的人是□否□ 8、没有熟人在身边是否会感到恐惧是□否□ 9、是否经常犹豫不决，下不了决心是□否□ 10、是否总希望有人和自己闲谈是□否□ 11、是否被人认为不机灵是□否□ 12、在别人家里吃饭，是否会感到别扭和不愉快是□否□ 13、和别人见面，是否会有孤独感是□否□ 14、是否会因不愉快的事缠身，一直忧忧郁郁解脱不开是□否□ 》 15、是否经常哭泣是□否□ 16、是否因处境地艰难而沮丧气馁是□否□ 17、是否感到厌世是□否□ 18、是否有生不如死之感是□否□ 19、是否总是愁眉不展的人是□否□ 20、家庭中是否有愁眉不展的人是□否□ 20、遇事是否会无所适从是□否□ 22、别人是否认为你神经质是□否□ ， 23、是否有神经官能症是□否□ 24、家庭成员中是否有精神病患者是□否□

25、是否进过精神病院是□否□ 26、家庭成员中是否有人进过精神病院是□否□ 27、是否神经过敏是□否□ 28、家庭成员中有无神经过敏的人是□否□ 29、感情是否容易冲动是□否□ 30、一旦受到别人批评，是否就会心慌意乱是□否□ ： 31、是否被人认为是个好挑剔的人是□否□ 32、是否总是会被人误解是□否□ 33、是否一点也不能宽容别人，连自己的朋友也这样是□否□ 34、是否会一门心思想某件事或做某件事，不听劝告是□否□ 35、脾气是否会暴躁、焦急是□否□ 36、做任何事是否都是松松垮垮、没有条理是□否□ 37、是否稍被冒犯就会火冒三丈是□否□ 38、是否被人批语就会暴跳如雷是□否□ ， 39、是否稍不如意就会怒发冲冲是□否□ 40、是否别人请示帮助就会不耐烦是□否□ 42、是否会经常发抖是□否□ 43、是否会经常感到坐立不安、情绪紧张是□否□ 44、是否会因突然的声响而跳起来，全身发抖是□否□ 45、别人做错了事，自己是否会感到不安是□否□ 46、半夜里是否经常听到声响是□否□ 47、是否经常做噩梦是□否□ 48、是否经常有恐怖的情景浮现在眼前是□否□ 49、是否经常会感到胆怯和害怕是□否□ 50、是否经常出冷汗是□否□ 判断标准：将全部得分加起来后，如果不超过5分，说明你有所保留；如果超过15分，说明在某些方面可能会有心理问题存在，你的“心理感冒”了，那么你应该注意自我调节了。心理学家特罗茜罗尔在谈到人们陷入“心病牢狱”时说：“正因为它是我们自己构成的，我们就有能力用自己打开枷锁，把自己解救出来！

2016健康自查表.doc

据中国中医学会统计显示：在我国男性人群中经常感到体虚乏力、免疫低下者多为40岁以上的男性，表现为。。。。。。。自测表（男） □遗精滑精，阳痿早泄□性欲低下，不孕不育 □勃起障碍，精力不足□口唇红齿，五心烦热 □大便干结，小便短赤□夜尿频多，小便清长 □排尿无力，余沥不尽□口咸有味，唾液异常 □免疫低下，易感伤寒□畏寒怕冷，四肢冰凉 □心惊善恐，情绪不定□头晕目眩，腰膝酸软 □口唇红齿，五心烦热□久病体虚，面色青黑 □疲劳乏力，精神萎靡□牙齿松动，龈肉萎缩 □发质枯黄，早生白发□两眼呆滞，动作迟缓如果您有以上症状，请您在“□”打“√”，假如这些问题您有4个或4个以上，那么您就有可能肾虚了。

世界卫生组织最新数据显示，40岁以上的人，慢性肾脏病患病率约为7%～10%，不亚于糖尿病和高血压的发病率，成为威胁全世界主要疾病之一。目前全世界已有100多万人靠透析生存，并且以每年平均8%的速度增长;此外，慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，二三十岁的透析患者越来越多，年龄最小的甚至不到10岁。您知道您的“肾况”吗？？？让我们来看一看您最近的身体情况吧！自测表（女） □发质枯黄，早生白发□两眼呆滞，动作迟缓 □月经不调，宫寒不孕□久病伤肾，面色黢黑 □牙齿松动，龈肉萎缩□口干舌燥，烦热盗汗 □失眠多梦，记忆减退□夜尿频多，小便清长 □头晕目眩，腰膝酸软□口咸有味，唾液异常 □心惊善恐，情绪不定□畏寒怕冷，四肢冰凉 □免疫低下，易感伤寒□大便干结，小便短赤 □排尿无力，余沥不尽□月经不调，白带异常 □皮肤暗沉，色素沉积□疲劳乏力，精神萎靡如果您有以上症状，请您在“□”打“√”，这些问题您有4个或更多答案是肯定的，那么您有可能肾虚了。请自测后看一看，您“虚”了吗？

开展健康服务管理自查报告

开展健康服务管理自查报告第一篇：开展健康服务管理自查报告关于开展健康服务管理自查报告根据市教育局的《关于开展全市幼儿园及中小学校开展健康服务管理排查工作的通知》，我校认真学习及领会，成立专项工作领导小组并进行自查，现将情况作一下总结： 1.学校卫生工作在学校领导的领导下有条不紊的进行，接受上级卫生防疫部门的业务监督与指导，并积极参加上级部门及学校组织的各项学习，工作中发现问题及时向领导报告，按领导的指示改进工作，目前各项卫生工作均符合相关要求。 2.认真落实学生健康体格检查工作。依据《浙江省中小学生健康体格管理实施办法》和教育局《学生体格检查工作通知》的要求，我校每年邀请**区第二人民医院的医生对全校学生进行每年一次的学生健康体格检查，学生体检率100%。体检结束后对每位学生的体检结果及结核病筛检结果进行整理，建立健康档案，建卡率100%。及时做好数据录入、汇总统计、体检情况分析及总结工作，掌握学生生长发育和健康状况，对每位学生的体质与健康状况做出综合评价。将体检中发现的健康问题告知班主任及体育老师，并以书面形式及时告知家长，要求家长带子女前往医院复查，并将复查结果反馈给医务室，以便更好的做好学生的卫生保健工作。 3.我校为高中部，此年龄阶段目前无国家一类疫苗接种情况，针对季节性疾病疫苗接种，我校校内不采取集体接种情况，一般是发放相关宣传书于家长，如有需要者自行去相关街道接种。 4.积极开展传染病、常见病预防宣传教育工作。根据学生年龄特点及疾病发生特点，有计划地采取多种形式开展健康教育，培养学生良好的卫生习惯，提高学生自我保健能力。尤其是每学年我们开展了人人普及心肺复苏的生命教育，让每个学生都能掌握院前急救的最基本的知识，以至于碰到紧急情况的时候不至于惊慌失措。我校心肺复苏普及率为100%。 5.开展学生常见病（如近视眼、龋齿、沙眼、营养不良）的预防和矫治工作。本学年2014级学生视力不良检出率90.91%，较上学期有所下降，患龋率58.28%，补牙率40.37%。基于视力不良高检出率，我们医务室在眼保健操时间，采取不定时抽查的方法对学生做眼保健操的情况进行检查，以督促学生引起重视，提高自觉性，注意用眼卫生。 6.高度重视传染性疾病的预防和管理。 1我们充分认识到学校是传染病的高发场所、集散场所，学校传染病具有季节性和年龄特点，加上我校区实行寄宿制，相比较其他通校的学校而言更容易造成传染性疾病的爆发和流行，所以我们根据学校传染病的特点有针对性的对传染病贯彻预防为主的方针，对学生加强健康教育，加强人群免疫，改善学校卫生条件，制定

健康教育自查报告模板(完整版)_1

报告编号：YT-FS-4422-11 健康教育自查报告模板 (完整版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

健康教育自查报告模板(完整版) 备注：该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告，并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。在各级政府的高度重视下，在教育行政部门的悉心指导下，我校以《省教育厅关于进一步做好学校卫生与健康教育工作的意见》和《学校卫生工作条例》为依据，积极推进健康教育工作的开展，通过多种渠道，采取多种措施，在增强全校师生的健康意识，提高师生健康水平，培养师生良好的健康行为和习惯等方面取得了较好效果。现将我校卫生与健康教育工作开展情况作如下汇报：一、领导重视、组织健全、责任明确。学校一直把卫生工作和健康教育当作日常性重要工作来抓。首先，成立了由屈校长任组长，朱校长、张校长任副组长，大队辅导员、总务主任、保健老师、班主任为成员的卫生健教工作领导小组。二是健全工

作管理机制，明确任务，强化责任，层层落实，各负其责，保证了工作扎实、高效的展开。三是保证健康教育经费支出，用于添置健康教育的教具、设备，宣传并组织健康教育活动等。二、狠抓“两率”、切实增强广大师生的健康意识，培养良好的健康行为习惯根据教育部和卫生部学校健康教育要达到的促进学生健康发展，提高健康知识知晓率和健康行为形成率的要求。我们从以下四个方面狠抓“两率”，切实增强健康意识，培养健康行为习惯。 1、以课程促“两率”。教导务室在学期初按规定开足课程，切实安排好健康课的任课教师，落实好课时，要求每位任课教师按照教学管理常规的要求，制定教学计划，备好课，上好课，做到有作业，有考核。同时，还把健康教育有关知识渗透到科学、体育等课程中，把健康教育融入到其他学科。 2、以活动促“两率”。

健康自查表

健康自查表： 1、头晕、头昏：早晨醒来后头昏、头晕，可能出现了颈椎骨质增生或血粘度高等疾病；清晨浮肿：如果在起床活动20分钟后，身体浮肿还不消失的话，可能是我们肾脏或者心脏有疾病； 2、心慌，饥饿感：凌迟4到5点的时候，醒来有强烈的心慌饥饿感，而且疲乏无力，知道吃早餐后不舒适的感觉才逐渐消失，提示可能有糖尿病倾向；棕色尿液：可能是肝脏除了问题；口臭：可能是为胃或者肝出现了问题，或者是牙周病引起的；口中有氨味：要格外注意肾脏的健康；眼睑苍白：提示可能患了缺铁性贫血；心慌心悸 3、眼角出现模糊的灰患：说明心脏可能有问题，中年男性应马上与医生联系；脸色潮红：可能与心脏病或高血压有关；恶心想吐：除去怀孕的原因，若每天早上都是都如此，可能是慢性胃炎；舌面白而呈毛绒状态：提示免疫系统功能失调或身体出现了某种病变；眼睛瘤：除去用眼疲劳的原因外，看书或者看眼睛感到疼痛就要小心青光眼了；手发抖：可能是甲亢，也可能是帕金森氏病；手抖手麻4、吃油腻食物后肚子疼，病放射到右肩背部：很可能是患有肝胆疾病；食欲亢迚，体重却减轻：可能是患有可甲状腺机能亢迚病；没有食欲，见到有油腻食物恶心，昐疲劳：可能患有了肝炎；饭后总是出现反酸、腹胀或者腹痛等症状：提示这是我们身体积食了，要多吃新鲜蔬菜，三餐更要注意清淡，好消化； 5、爬楼梯时心慌、胸闷、膝盖疼：提示心脏功能较弱；指尖比指节更粗大：可能患有较重的肺部疾病；指甲生长缓慢，没有光泽且变黄变厚：提示淋巴系统出了毛病；手背静脉突出：随着年龄增加，会出现这种现象，但也有可能是心脏病的可能； 6、手掌泛红：肝脏出现问题时，因荷尔蒙失调，手掌会发红；手掌潮湿：过度兴奋或紧张时手掌会出汗，若常如此则可能是甲状腺异常；背痛：除了肌肉痛，也可能是颈椎或内脏出了问题；伸懒腰时腰疼：多数是坐姿不良导致； 7、单纯头晕：若不是因为工作单调，请检查一下甲状腺；洗澡时头发容昐脱落：提示头发营养不足或者是荷尔蒙分泌异常；黑痣变大或者是新长出痣：当心是皮肤

健康教育自查报告正式版

For the things that have been done in a certain period, the general inspection of the system is also a specific general analysis to find out the shortcomings and deficiencies 健康教育自查报告正式版

健康教育自查报告正式版下载提示：此报告资料适用于某一时期已经做过的事情，进行一次全面系统的总检查、总评价，同时也是一次具体的总分析、总研究,找出成绩、缺点和不足，并找出可提升点和教训记录成文，为以后遇到同类事项提供借鉴的经验。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。在各级政府的高度重视下，在教育行政部门的悉心指导下，我校以《省教育厅关于进一步做好学校卫生与健康教育工作的意见》和《学校卫生工作条例》为依据，积极推进健康教育工作的开展，通过多种渠道，采取多种措施，在增强全校师生的健康意识，提高师生健康水平，培养师生良好的健康行为和习惯等方面取得了较好效果。现将我校卫生与健康教育工作开展情况作如下汇报：一、领导重视、组织健全、责任明确。

学校一直把卫生工作和健康教育当作日常性重要工作来抓。首先，成立了由屈校长任组长，朱校长、张校长任副组长，大队辅导员、总务主任、保健老师、班主任为成员的卫生健教工作领导小组。二是健全工作管理机制，明确任务，强化责任，层层落实，各负其责，保证了工作扎实、高效的展开。三是保证健康教育经费支出，用于添置健康教育的教具、设备，宣传并组织健康教育活动等。二、狠抓“两率”、切实增强广大师生的健康意识，培养良好的健康行为习惯根据教育部和卫生部学校健康教育要达到的促进学生健康发展，提高健康知识知晓率和健康行为形成率的要求。我们从

教师心理健康状况自查量表

教师心理健康状况自查量表大家看，这是一张教师心理健康状况的自查量表，我们可以通过它来诊断一下自己目前的情况，这张表只发给大家，不再收上来，所以大家只要在符合自己情况的答案上打“√”就可以了，当然不是高分不好，也不是低分就好，只要它是你现在的真实情况，我们就可以进行自查。评分的标准大家填写完后我再进行说明。另外，为了表示对别人的尊重，在别人不允许的情况下，请不要看他人的表格。谢谢大家！ 1、每当考试或被提问时，是否会紧张得出汗是□否□ 2、看见不熟悉的人是否会手足无措是□否□ 3、看见不熟悉的人是否会使工作不能进行下去是□否□ 4、紧张时，头脑是否会不清是□否□5、心里紧张时是否会出错是□ 否□ 6、是否经常把别人交办的事搞错是□否□ 7、是否会无缘无故地挂念不熟悉的人是□否□ 8、没有熟人在身边是否会感到恐惧是□否□ 9、是否经常犹豫不决，下不了决心是□否□ 10、是否总希望有人和自己闲谈是□否□ 11、是否被人认为不机灵是□ 否□

12、在别人家里吃饭，是否会感到别扭和不愉快是□否□ 13、和别人见面，是否会有孤独感是□否□ 14、是否会因不愉快的事缠身，一直忧忧郁郁解脱不开是□否□ 15、是否经常哭泣是□否□ 16、是否因处境艰难而沮丧气馁是□否□ 17、是否感到厌世是□否□ 18、是否有生不如死之感是□ 否□ 19、是否总是愁眉不展的人是□否□20、家庭中是否有愁眉不展的人是□否□ 20、遇事是否会无所适从是□ 否□ 22、别人是否认为你神经质是□否□23、是否有神经官能症是□否□ 24、家庭成员中是否有精神病患者是□否□ 25、是否进过精神病院是□否□

新版职业健康检查表格(标准版)

编号：姓名：身份证号：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（）在岗期间：（）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制

职业健康人员信息登记表姓名性别年龄（岁）出生日期总工龄（年）接害工龄（年）身份证号码电话号码籍贯家庭住址毒害种类和名称：受检人签名：用人单位（盖章）：年月日年月日

起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：初潮：岁经期：（）天停经年龄：岁周期：（）天五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。六、烟酒史：不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年；不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年；（在适合你的项目□内划“√”）七、其它：八、症状项目有持续时间项目有无持续时间

无 1头痛 2头（晕）昏 3眩晕 4失眠 5嗜睡 6多梦-35气短--36胸闷--37胸痛--38咳嗽--39咳痰--40咯血- 7记忆力减退-41哮喘 -8易激动-42心悸- 9疲乏无力-43心前区不适 -10低热-44食欲减退- 11盗汗-45消瘦 - 12多汗13全身酸痛14性欲减退15礼物模糊-46恶心--47呕吐--48腹水--49腹痛- 16视力下降-50肝区痛 -17眼痛-51腹泻- 18羞眠-52便秘 - 19流泪20嗅觉减退21鼻干22鼻堵23流鼻血-53尿频--54尿急--55尿血--56皮下出血--57皮肤瘙痒-

视力裸视听力左 24 流涕 - 58 皮疹 - 25 耳鸣 26 耳聋 27 口渴 28 流涎 29 牙痛 30 牙齿松动 31 刷牙出血 32 口腔异味 33 口腔溃疡 34 咽痛 - 59 浮肿 - - 60 脱发 - - 61 关节痛 - - 62 四肢麻木 - - 63 动作不灵活 - - 64 月经异常 - - 65 - 66 - 67 - 68 医生签名：陈运荣年月日说明： 1、有上述症状用“ +”表示，无上述症状用“ - ”表示。 2、持续时间用年或月表述。九、体征项目检查结果检查医师（签字）备注一般状况正常一般情况五官脉率次 / 分血压 /mmHg L R 矫正 L R 晶体正常眼底正常外耳正常 5 右 5 鼻正常杨守文严开武