桂枝汤类方治验拾零
归真讲伤寒：桂枝汤
归真讲伤寒：桂枝汤今天我们接着来讲桂枝汤。
桂枝汤是伤寒论第一方，我们会讲的细一些，后面的药方大家就可以以此类推了。
桂枝汤方桂枝(去皮)三两芍药三两甘草(炙)二两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚右五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。
服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。
若一服汗出病差，停后服，不必尽剂，若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。
若病重者，一日一夜服，周时观之。
服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服之二三剂。
禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
上次我们讲了桂枝，桂枝是强心阳、通血脉用的。
有同学问，说，老师，我不会分析药性怎么办呢？不能所有的药都让老师给我们分析一遍呀。
我们讲格物致知，之前我们说过，致知其实还在格物之先，要先能明了宇宙生成之理，万物变化之道，天地之所由生，万物之所以成，然后才能去格物，否则即便去推理，也往往会出现偏差。
所以大家要先去培养中医和道学的思维方式。
不过大家不会去格物也没有关系，因为我们的古人都已经把药性给我们总结好了，大家只要去看书就可以了。
就像我们吃的东西，大家不需要再去尝百草、辨谷物，看其有毒无毒，能否食用，是否平和，而只需要按照前人留下的经验，去种植五谷食用即可。
我们所种植，所吃的东西，都是古人已经帮我们筛选好了的，是最养人的。
所以我们说，开物成务，前人居功至伟，值得我们累世去祭祀。
不光谷物是如此，在中医方面来说，前人给我们留下了人体的使用手册，记录长生久视之道，标绘经络穴位之所在，辨别百草药性之所长，这些便是医中之圣人。
我们对药性的使用，以神农本草经记载为准，大家在需要了解一味药的药性时，可以首先参考神农本草经。
我们看神农本草经中对桂枝的记载。
牡桂味辛，温。
主上气，咳逆，结气，喉痹，吐吸。
利关节，补中益气。
久服通神，轻身，不老。
神农本草经很多人说看不懂，里面列举了很多证状，不知道其主治的究竟是什么。
《经方实验录》桂枝汤证
《经方实验录》桂枝汤证桂枝汤证其一汤（左二月十八日）太阳，中风，发热，有汗，恶风，头痛，鼻塞，脉浮而缓，桂枝汤主之。
川桂枝（三钱）生白芍（三钱）生甘草（钱半）生姜（三片）红枣（六枚）【按】大论曰：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。
”又曰：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。
”观此二条，知桂枝汤证又名曰中风。
所谓“名曰”者，知前人本有此名，仲圣不过沿而用之。
惟严格言之，桂枝汤证四字，其义较广，中风二字，其义较狭。
易言之，中风特桂枝汤证之一耳。
又此中风非杂病中之中风，即非西医所谓脑溢血、脑充血之中风。
中医病证名称每多重复，有待整理，此其一斑耳。
至考此所以异证同名之理，盖为其均属风也。
中之者浅，则仅在肌肉，此为《伤寒论》之中风。
中之者深，则内及经络，甚至内及五藏，此为杂病之中风，所谓风为百病之长也。
仲圣方之药量，以斤两计，骤观之，似甚重。
实则古今权衡不同，未许齐观。
历来学者考证，达数十家，比例各异，莫知适从。
且古今煎法服法悬殊。
古者若桂枝汤但取初煎之汁，分之为三，曰一服，二服，三服。
今则取初煎为一服，次煎为二服，是其间不无径庭。
姑摒此种种勿论，简言之，吾师之用量，大抵为原方之什一，例如桂枝、芍药原作三两者，师常用三钱是也。
余视证之较轻者，病之可疑者，更减半用之，例如桂、芍各用钱半是也。
以此为准，利多弊少。
曹颖甫曰：桂技汤一方，予用之而取效者屡矣。
尝于高长顺先生家，治其子女，一方治二人，皆愈。
大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之证。
故近日桂枝汤方独于夏令为宜也。
【又按】近世章太炎以汉五株钱考证，每两约当今三钱，则原方三两，一剂当得九钱，再以分温三服折之，每服亦仅得三钱耳。
由是观之，原方三两，今用三钱，于古法正无不合也。
桂枝汤证其二余尝于某年夏，治一同乡杨兆彭病。
先，其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。
夜半，觉冷，覆被再睡，其冷不减，反加甚。
第一章桂枝汤类方（方解）
第一章桂枝汤类方（方解）一、桂枝汤方:桂枝9克，芍药9克，甘草(炙)6克，生姜(切)9克，大枣(擘)4枚。
(方解)桂枝、生姜均属辛温发汗药，但桂枝降气冲，生姜治呕逆，可见二药都有下达性能，升发之力不强，虽合用之，不至大汗。
并且二者均有健胃作用，更伍以大枣、甘草纯甘之品，益胃而滋津液。
芍药微寒而敛，既用以制桂姜的辛散，又用以助枣草的滋津。
尤其药后少食稀粥，更有益精祛邪之妙。
所以本方既是发汗解热汤剂，又是安中养液方药，也就是后世医家所谓的“甘温除热。
”二、桂枝加桂汤方:桂枝15克，芍药9克，生姜(切)9克，甘草(炙)6克，大枣(擘)4枚。
(方解)木方于桂枝汤加重治上冲的桂枝汤证，而气上冲剧烈者。
三、桂枝加芍药汤方:桂枝9克，芍药18克，生姜(切)9克，甘草(炙)6克，大枣(擘)4枚。
(方解)桂枝汤加量芍药，以在解表的同时加强缓急止痛。
四、桂枝加大黄汤方:桂枝9克，芍药18克，生姜9克，甘草(炙)6克，大枣(擘)4枚，大黄6克。
五、桂枝加葛根汤方:桂枝9克，芍药9克，生姜9克，甘草(炙)9克，大枣(擘)4枚，葛根12克。
(用法)以水先煮葛根数沸，再内余药煎取一杯，温服。
(方解)葛根甘平，《本经》谓主消渴，身大热。
可见是一清润性的解热药，而有解肌及缓解筋脉拘急的作用，尤其有解项背部强急的作用。
今加味于桂枝汤，故治桂枝汤证而又见项背强急者。
六、栝蒌桂枝汤方:栝蒌根9克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。
(方解)栝蒌根苦寒，《神农本草经》谓:治消渴、身热，烦满，大热，补虚安中。
可见为一强壮性的滋润解热药。
本方用之即取其滋润组织枯燥的作用，故治桂枝汤证而身拘急者。
七、桂枝加黄芪汤方:(方剂组成)桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，黄芪10克。
(方解)黄芪味甘微温，《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，补虚。
”从所主来看，均属肌肤间病。
也可知补虚，主要是补表气的不足，故若由于表气虚衰，邪留肌肤不去，为湿、为水，为黄汗以及上述诸病，均有用本药的机会。
黄煌经方100首之十：桂枝汤（转载）
黄煌经方100首之十：桂枝汤（转载）10、桂枝汤(转载)[组成用法]桂枝6～12g、芍药6～12g、炙甘草3～6g、生姜6～12g、大枣12枚。
水煎服，分三次服，不出汗再服。
[方证]1．自汗、恶风、发热或自觉热感。
2．上冲感、动悸感、肌肉拘急疼痛。
3．舌淡苔白，脉浮缓无力。
[现代应用]1．以汗出恶风为主诉的疾病。
2．发热性疾病，见于感染性发热、非感染性发热以及原因不明性发热。
3．表现为胸腹部的异常搏动、气上冲感和心慌为特征者，如心肌炎、冠心病心绞痛、高血压性心肌病、心脏神经官能症以及频发性室性早搏、阵发性心动过速、心房纤颤等心律失常性疾病。
4．对于许多过敏性疾病，桂枝汤也大有用武之地。
如过敏性鼻炎、过敏性紫癜、哮喘、食物过敏，以及顽固性荨麻疹、湿疹、过敏性水肿等以瘙痒、渗出、遇风冷尤甚为特点的皮肤病。
5．其他方面，桂枝汤还用于妇科的妊娠呕吐、月经疹、经期头身痛、产后自汗、更年期综合征；儿科的小儿厌食症、小儿惊风、小儿尿频；五官科的病毒性角膜炎、眼肌麻痹、春季卡他性结膜炎、神经性耳聋；另外，血管神经性头痛、低血压、排尿性晕厥、弥漫性食管痉挛、冻疮、慢性肝炎恢复期、疲劳综合征等也有运用本方的机会。
[经验参考]桂枝汤治疗汗证的古今治验很多，比如《本事方》载许叔微以本方治疗伤寒身热白汗恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱。
《刘渡舟临证验案精选》载用本方治疗一53岁妇人，阵发性发热汗出一年余，每天发作2～3次，从阴虚论治无效。
据舌淡苔白，脉缓软无力，投本方2剂，得微汗而愈。
那么，应该如何认识桂枝汤治疗汗证的经验呢?让我们从以下几个方面进行解析。
首先，从汗证的见病范围来说主要见于两个方面。
第一，见于体质虚弱者(即虚人)的感冒。
此类感冒除汗出恶风外，还表现为感冒的反复发作，或迁延不愈。
何谓虚人?先天禀赋不足、年高体衰、平素多病、月经期、新产后(包括足月产和引产、流产)、手术后、放疗和化疗过程中，处于这些状况的人皆可视为虚人。
桂枝汤治验四则
肌肉紧张 ， 右眼闭合无力 ， 口角流涎 ， 右 语言欠利 ， 伴有头痛 ，
阳， 调和营卫 ， 解肌发汗之总方也”《 （伤寒论附翼》。 金匮心 ）《
典 》 桂枝 汤 ， 日“ 外证 得之 ； 为解 肌和 营卫 ， 内证 得之 ， 为化气 和阴阳” 因此 ， 。 凡导致营卫不和 ， 证见时发热 自汗出 ， 微 兼有 恶风寒 ， 脉浮弱等 ， 都可使用 。验案 四则如下。
王某 ， ，５岁 ， 男 ３ 职工 ，０ ６年 ６月 ３日初诊 。主诉 ： ２０ 口
眼歪斜 １ 。 天 患者因天热贪凉 ， 吹电风扇入睡 ， 醒后发现面部
全身斑片状皮疹 ， 时隐时现已 １ ０余天。 患者 全身见 大小 不等
剂， 双下肢结节 明显缩小 ， 已无压痛 。调治２ 月余 ， 结节全 消，
便通 ， 行 １ 。嘱其多食蔬菜调理善后 ， 日 次 至今 未发 。 按 ：伤寒 论》 ：伤寒不 大便六七 日， 痛有热 者 ， 《 日 “ 头 与 承气 汤 ， 其小便清者 ， 知不在里 ， 在表也 ， 仍 当须发汗。 若头痛 者必 衄 ， 宜桂枝汤 。 大便难 ， ” 系产后三大病之一 ， 由产时失 多 血致血少 津亏而成 ， 治疗 以养血润燥为常法 ， 然亦有不效者 。 本案前 医曾投 四物汤 和增 液承 气汤加减 ， 服药 则通 ， 停药则 秘。 笔者宗 仲景之 旨， 细察脉症 ， 从营卫不和 ， 卫表不 固论治。 盖汗为津液所化 ， 出则津液外泄 ， 汗 致肠 中津 液不足 ， 肠道失 润， 故大便 难 ； 在营卫与脾 胃无关 ， 病 故饮食 如常 ， 以桂枝汤 为 主调 和营卫 ， 屏风散 固表 ， 麻仁 润肠通 便 ， 自汗得 玉 火 使
一
四物汤和增液汤加减 、 胃承气汤等 ， 时便 溏 ， 调 服药 停药后便
桂枝汤类方歌（二十一首）
桂枝汤类方歌（二十一首）1、桂枝汤:项强头痛汗憎风，桂芍生姜三两同，枣十二枚甘二两，解肌还藉粥之功。
项强头痛汗憎风，桂芍生姜三两同，枣十二枚甘二两，解肌还藉粥之功。
项强头痛汗憎风，桂芍生姜三两同，枣十二枚甘二两，解肌还藉粥之功。
项强头痛汗憎风，桂芍生姜三两同，枣十二枚甘二两，解肌还藉粥之功。
2、桂枝加葛根汤:葛根四两走经输，项背几几反汗濡，只取桂枝汤一料，加来此味妙相须。
葛根四两走经输，项背几几反汗濡，只取桂枝汤一料，加来此味妙相须。
葛根四两走经输，项背几几反汗濡，只取桂枝汤一料，加来此味妙相须。
葛根四两走经输，项背几几反汗濡，只取桂枝汤一料，加来此味妙相须。
3、桂枝加附子汤:汗因过发漏漫漫，肢急常愁伸屈难，尚有尿难风又恶，桂枝加附一枚安。
汗因过发漏漫漫，肢急常愁伸屈难，尚有尿难风又恶，桂枝加附一枚安。
汗因过发漏漫漫，肢急常愁伸屈难，尚有尿难风又恶，桂枝加附一枚安。
汗因过发漏漫漫，肢急常愁伸屈难，尚有尿难风又恶，桂枝加附一枚安。
4、桂枝去芍药汤:5、桂枝去芍加附子汤:桂枝去芍义何居，胸满阴弥要急除，若见恶寒阳不振，更加附子一枚俱。
桂枝去芍义何居，胸满阴弥要急除，若见恶寒阳不振，更加附子一枚俱。
桂枝去芍义何居，胸满阴弥要急除，若见恶寒阳不振，更加附子一枚俱。
桂枝去芍义何居，胸满阴弥要急除，若见恶寒阳不振，更加附子一枚俱。
6、桂枝麻黄各半汤:桂枝一两十六铢，甘芍姜麻一两符，杏廿四枚枣四粒，面呈热色痒均驱。
桂枝一两十六铢，甘芍姜麻一两符，杏廿四枚枣四粒，面呈热色痒均驱。
桂枝一两十六铢，甘芍姜麻一两符，杏廿四枚枣四粒，面呈热色痒均驱。
桂枝一两十六铢，甘芍姜麻一两符，杏廿四枚枣四粒，面呈热色痒均驱。
7、桂枝二麻黄一汤:一两六铢芍与姜，麻铢十六杏同行，桂枝一两铢十七．草两二铢五枣匡。
一两六铢芍与姜，麻铢十六杏同行，桂枝一两铢十七．草两二铢五枣匡。
一两六铢芍与姜，麻铢十六杏同行，桂枝一两铢十七．草两二铢五枣匡。
桂枝汤的临床案例
桂枝汤的临床案例以下案例分别治疗（均有出处）：1--治感冒2--治肩周炎3--夏日腹泻4--治肌肉痛5--治身痒6--治自汗7--治盗汗8--治过敏性鼻炎桂枝汤是《伤寒论》第1方，有群方之冠的美誉，柯韵伯称之为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。
方由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成。
5味药可分为2组（或者说2对药），桂枝、甘草为温通阳气的一组药；芍药、甘草为滋养阴血的一组药。
配以生姜、大枣调和营卫以透表。
药味精炼，结构严谨，内涵丰富，疗效广泛，体现了经方的可贵处【临证验案】1 治感冒南方的春天，每多久雨低温，若素体阳虚之人，春寒雨季，终日身寒洒淅，周身酸痛，困重不舒，用桂枝汤佐以祛风药，每多获效。
病案举例：吴某某，男，47岁，干部，1980年3月10日就诊。
病者入春以来，经常感冒，自觉周身不适，酸疼胀痛，关节胀痛，背部如冷水浇样，淅淅恶寒，不发热，鼻塞流清涕，舌苔白润，脉浮缓而弱。
2剂，每日1剂，水煎2次分服。
服药后，病者有身如日浴之感，诸症若失。
遂以原方加生黄芪15g、白术10g，再服2剂告愈。
按：桂枝汤治虚人感冒是首选方，加入祛风的防风、秦艽、威灵仙，既可疏风胜湿，又可达表祛邪。
表证一罢，再合玉屏风散，使之益气固表与调和营卫共行，以求治本。
2 治肩周炎肩周炎又称五十肩，多发于50岁左右的人，男女皆可罹患。
究其病因不外气血亏虚，筋脉失于温养，并可兼夹瘀滞。
用针灸、理疗等外治可获近效，但容易复发，如用桂枝汤之滋阴和阳，佐以活血温阳的姜黄、当归、川乌、草乌之类，临床疗效更为巩固。
病案举例：吴某某，女，51岁，家庭妇女，1979年11月10日就诊。
患者左肩疼痛，不能抬举，手不能上头，不能后反，遇寒则痛剧，经用针灸、理疗3个月余，能缓解症状，但剂后疼痛缓解，继服20余剂，临床痊愈。
患者有慢性胆囊炎，经常来诊，2年余肩周炎未复发。
按：用桂枝汤治肩周炎，其机理是调和营卫，温通经络。
临症可据病情而异，酌加秦艽、威灵仙祛风，加桑枝、安痛藤通络，加当归、姜黄活血，加川乌、草乌温阳镇痛；若经年久痛，尚可加桃仁红花等活血祛瘀之品。
桂枝汤治验三则
桂枝汤治验三则重庆医科大学中医药学院附属铜梁中医院汪克敏病案一：患者男性，76岁。
患慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿20余年，慢性肺原性心脏病8年，持续发热半月。
于1998年12月7日诊。
半月前不慎着凉后出现咳嗽、咳痰，痰少色白质稀，恶寒发热，喘息、气短，活动后加重，伴周身疼痛、头痛、乏力。
查体：T38.6o C，精神不振，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及中细湿鸣音。
经西医抗感染、解痉平喘，并使用糖皮质激素等治疗，病情明显好转，咳喘累显著减轻，但始终发热，体温波动在37.5o C~38.3o C之间，伴汗出，恶风，持续达半月，患者甚为苦恼，而求中医诊治。
症见：发热（37.6o C），汗出恶风，时有头痛，咳嗽，痰少，舌淡苔薄，脉浮细。
诊断感冒，辨证为营卫不和，治以桂枝汤原方发汗解肌，调和营卫，药用桂枝10g、白芍15 g、大枣10 g、生姜3片、甘草5 g。
二剂，常规水煎服。
服一剂则觉周身舒畅，二剂尽则诸症消失。
按：本例是典型的营卫不和，风寒袭表之证，加之患者年老体虚，久患肺疾，体质虚弱，为桂枝体质。
经西医抗感染、解痉平喘，虽将炎症控制，咳喘累得以平息，但表邪未除，故而发热不退，桂枝汤与本病例汤证相合，故取效迅捷。
病案二：患者女性，25岁。
反复发热、自汗出、恶风、怕冷4月。
于2005年6月7日初诊。
患者于2005年1月18日足月顺产一女婴，产后半月因起居不慎感受风寒，出现头痛，身强，发热恶寒，周身肌肉酸痛，鼻塞。
经西医抗感染、抗病毒、解热镇痛等治疗1周后，头痛，身强，周身肌肉疼痛消失，但出现反复发热，体温多在38 o C左右，最高达39o C，伴恶风，怕冷。
厚衣被或服用解热镇痛药则大汗出，汗后稍舒，体温可降至37o C左右，但恶风，怕冷依然不解，且经8~15小时后渐渐体温回升而发热，如此反复近四月。
期间曾用中药人参败毒散、桂枝龙骨牡蛎汤、金匮肾气丸等方加减治疗，病情无明显好转，经人介绍求余诊治。
症见：发热（38.1o C），自汗出，恶风寒，怕冷，纳差，精神萎靡，舌淡红苔薄，脉浮弱无力。
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桂枝汤类方治验拾零
标签：经方；桂枝汤；自汗；下肢冷痛；郁证
桂枝汤被誉为《伤寒论》“群方之祖”，虽然教科书将其列为解表剂，但除解表作用外，其类方多为温补之剂。
如其加桂即治冲心逆气，加附子治漏汗不止，加龙骨、牡蛎治遗精、盗汗，加白芍、饴糖治腹中痛，加人参、生姜、白芍治发汗后身痛，去白芍加生地黄、阿胶、人参、麻仁治脉结代、心动悸。
纵观《伤寒论》113方中，由桂枝汤加减占20余方，足见其重要性。
如果能够在临床中对此类经方灵活应用，则真正对伤寒学说思过半矣。
下面试举3例桂枝汤类方的临床应用，以飧同道。
1 自汗
案例1：患者，男，32岁，2011年7月2日就诊。
主诉：自汗数年，加重近半年。
患者为一年轻警察，平素体健，数年前，因在夏日酷热下进行体能训练，汗液未干，随入浴室冲凉，因而出现感冒诸症，经治疗后感冒痊愈，惟出汗反复不愈，尤以运动、饭后为甚，不论春夏秋冬均如此。
西医诊断为“自主神经紊乱症”，经四处求医，疗效不佳。
刻诊：汗出全身，以饭后为甚，面色萎顿，四肢乏力，语声低微，饮食不佳，失眠多梦，容易感冒，伴见小便清长，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉浮细弱。
细查以前服用的处方，有以卫阳不足论治，以玉屏风散加麻黄根加减的；有以气虚论治，以补中益气汤加减的。
细审病机，患者因酷热贪凉冲洗，导致卫强营弱，虽经治疗后感冒症状消失，但卫强营弱的根本病机未变，脉浮为其证据，因为病久，故脉象细弱。
《素问·阴阳别论篇》云：“阳加于阴为之汗。
”今卫气强于外，则自汗；营气不足，则出现面色萎顿，四肢乏力，语声低微，饮食不佳；卫强营弱则容易招致外邪，故易感冒；因为病久，伤及脾肾，所以出现小便清长，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡，苔白。
据此，治以解肌发表、益气敛汗为法，方用桂枝汤加减。
处方：桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草12 g，大枣5枚，制附片12 g。
7剂，水煎服，每日1剂，温服。
二诊：服上药后，自汗锐减，仅在进热食后汗出，惟感疲乏，说明药已中的，疲乏乃久病气虚所致。
效不更方，仍以桂枝汤加减：桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草12 g，大枣5枚，制黄芪30 g。
15剂，水煎服，每日1剂，温服。
另加服补中益气丸，每次1丸，每日2次。
三诊：桂枝汤和补中益气丸同服后，病情大为改观，诸症消失，仅偶然自汗出，表明表证和里证均已解。
但因病久日深，为巩固疗效，仍以玉屏风散治疗。
处方：黄芪120 g，白术180 g，防风90 g。
三药共为粗末，每日3次，每次9 g，温开水送服；特别嘱咐为粗末，否则无效[1]。
3个月后，因它病来诊，询其自汗症，答曰已康复。
按：本案患者自汗虽然久经未愈，但就诊时观患者的主要症状，表邪未解，舌脉可以为佐证；另一方面，患者小便清长，腰膝酸软，畏寒肢冷，此因久病累
及脾肾所致，不可误认脾肾阳虚所致自汗。
本证水湿直浸渍于营卫间，欲“司开合”而不能，导致腠理不收，故自汗不止。
然虽病久，脉象仍浮，可知“脏气未伤”，病仍在太阳营卫之间，正如《伤寒论》“病常自汗出者，此为荣气和。
荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。
以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈”[2]。
故治疗仍以桂枝汤“复发其汗”，令营卫和则愈。
2 下肢冷痛
案例2：患者，女，56岁，2010年9月23日初诊。
主诉：下肢冷刺痛10余年。
患者10余年前于产后出现下肢冷痛，近3年来逐渐加重，脚跟、脚尖不能着地，被诊断为“类风湿性关节炎”、“雷诺氏综合征”，中西药叠加，但疗效甚微。
刻诊：下肢自膝盖以下冷痛，伴针刺感，以坐姿为适，全身有麻木、沉重感，平素瘦弱自汗，身疲乏力，语声低微，易感冒，饮食不佳，失眠多梦，情绪易怒，舌淡，苔白腻，脉象沉弦。
查：红细胞沉降率、类风湿因子等均正常。
辨证：患者下肢冷刺痛为主症，但伴随症明显：瘦弱自汗，身疲乏力，语声低微，平素易感冒，饮食不佳均为脾气虚弱，气不足则出现以上诸证；气血同源，气不足则血虚，血虚不能安神则失眠多梦，舌淡、苔白腻、沉弦脉为阳虚之象，病久使患者情绪则易变。
四诊和参，辨为脾阳不运，阳气不能外达，同时伴有肝郁。
治以温运脾阳、疏肝解郁，佐以活血。
方以桂枝加附子汤合四逆散加减：桂枝15 g，白芍15 g，鲜姜15 g，炙甘草12 g，枳实12 g，柴胡12 g，丹参24 g，制附片15 g，大枣5枚。
20剂，水煎服，每日1剂。
二诊：3周后复诊，自觉冷痛大为好转，情绪平静，偶有波动，唯睡眠不佳。
效不更方，再服20剂。
并遵女子以补肝为要的原则，予逍遥丸同服，以期改变睡眠。
三诊：自述症状消失，可自行走动。
为巩固疗效，防止复发，嘱继服原方10剂后，再服桂附地黄丸和逍遥丸2个月，以资巩固。
按：本案患者下肢冷痛，以致脚部不能着地，病势沉重，观其伴随症状，均为寒湿侵入骨节、肌肉所致。
桂枝加附子汤原为漏汗所设：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。
尽管该病不是误汗致“四肢
微急，难以屈伸”，但病机均属气血津液运行不畅或丢失，而且由阳虚所致，故使用桂枝加附子汤为主方；同时，因为久病，患者气血不畅以致气郁，故合四逆散加减，共奏温经通脉、疏肝解郁之功。
此外，守方不变，使药效持久，故能最终获效。
按照胡希恕的说法，桂枝加附子汤的应用标准是“桂枝汤证而陷入少阴病”[3]，真乃一言中的。
3 郁证
案例3：患者，女，23岁，2011年6月29日初诊。
主诉：失眠多梦，胆怯惊怕，情绪抑郁，记忆力减退2年。
患者3年前在高中学习期间，学习压力巨大，
加之父母期望值高，以致情绪抑郁；进入高校后，抑郁愈发严重，出现“三幻症”，时时胆怯，惧怕有人加害于己，失眠多梦，眠则梦与人交，伴有严重的烦躁，在当地医院被诊断为“轻度精神分裂”、“狂躁症”等。
采用西药治疗，用药则效，偶有停药则依然如故。
刻诊：失眠多梦，胆怯惊怕，情绪抑郁，记忆力减退，大便时干结，小便微黄，舌苔白厚而腻，脉弦滑。
辨证：患者情绪抑郁，时时烦躁，此乃肝郁气滞，气滞则血瘀，血瘀则导致血虚，血不养心则失眠多梦；胆怯惊怕属胆之功能失调；心为君主之官，主神志，心动则十二官危，土为木壅，故大便时干结；脾失健运，则苔厚而腻；脉滑、脉弦为肝郁之象。
治以疏肝解郁、镇心安神。
方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，桂枝12 g，龙牡（先煎）各30 g，党参12 g，茯苓10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，大枣5枚，丹参20 g，石决明（先煎）24 g。
20剂，水煎服，每日1剂；同时，加服丹栀逍遥丸和归脾丸。
二诊：服上药后，胆怯惊怕、情绪抑郁减轻，睡眠好转，但是病情时时反复，记忆力有减退的趋势。
细审此病，药虽中的，但效果不显，主要是没有考虑到心主神志的作用。
改用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减：桂枝15 g，大枣5枚，生姜12 g，炙甘草12 g，半夏15 g，郁金12 g，石菖蒲12 g，龙牡（先煎）各30 g。
15剂，同时配合归脾丸，每次1丸，每日2次。
三诊：病情大为好转，只是偶然发作，停服西药也可以维持。
嘱咐以二诊方，再服用3周，以巩固疗效。
2012年4月在武汉遇此学生，虽然偶尔还服西药，已能安心上学。
按：本案患者虽然证候复杂，但是，病位在肝、脾、心，首诊时只考虑到肝脾失调，虽取效但未获显效；二诊时，心肝脾全考虑，病形顿显，用桂枝去白芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤获得较好的疗效。
参考文献：
[1] 中国中医研究院.岳美中医案集[M].北京：人民卫生出版社，2005：148.
[2] 胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京：学苑出版社，2008：38.
[3] 熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2006：27.。