安徽省参合农民慢性病与特种疾病鉴定申请表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
农合慢性病审批表
门诊慢特病病种待遇认定申请表
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
特病慢性病申请表
姓名
性别
一寸照片
一寸照片
工资号
□在职口退休
电话
医保卡号
身份证号
申 请 病 种
□糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体）
□糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □糖尿病慢性视网膜病变
□糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病
□糖尿病肾病
□高血压（III期）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □高血压（III期）合并心力衰竭2度以上、心肌梗死
□高血压（III期）合并肾功能衰竭（临床大约等于四期肾病） ห้องสมุดไป่ตู้咼血压（III期）眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿 □陈旧性心肌梗塞
所选定的治疗医院 （首次办理特病者填写）
已审批病种及治疗医院 （已办理过特病者填写）
申请特病 所需材料
1、个人申请（简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院）；
2、近两年内任意一次 住院病志复印件（需在复印后加盖医院公早）；
本人签字
年月日
基层单 位意见 （公章）
年月日
校人事处：综合科技大楼1308室电话：88633
省社保局：沈阳市和平区和平北大街59号 电话：22839372
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
鉴定医生签名：年月日
市医保中心意见：
年月日
1.本表“病历基本情况”由受理点工作人员填写，其他内容由本人或者监护人填写。
寸
彩
三
2.申报病种两个以下（含两个），定点医院一个（精神类疾病可增加一家专科医院）。
3.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。
城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表模板
姓名
性别
Hale Waihona Puke 身份证号码社保卡号参保地点
区街道社区
或学校：
联系方式
宅电：手机：
申请病种
123
45
申请定点医院
病历基本情况：
1.住院医院名称住院科室病历号
2.住院医院名称住院科室病历号
3.住院医院名称住院科室病历号
4.住院医院名称住院科室病历号
5.住院医院名称住院科室病历号
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区Βιβλιοθήκη 选择定点医院申请人签名门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
填表须知:
1.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核的参保患者。
2.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。