常见内脏损伤的特征和处理
肝功能受损症状
肝功能受损症状
肝功能受损是指肝脏正常的代谢、解毒、分泌和排泄功能因各种原因而发生障碍或受损。
以下是肝功能受损常见的症状：
1.疲劳：肝脏是体内主要的能量储存器之一，当肝脏功能受损时，会导致疲劳感增加，轻度活动就会感到无力。
2.食欲不振：肝脏是消化系统的一部分，当肝脏受损时，会影
响胃肠道的正常消化功能，导致食欲下降。
3.恶心和呕吐：肝脏功能受损时，可能会导致胃肠道运动不畅，引起恶心和呕吐。
4.上腹疼痛：肝脏位于右上腹部，当肝脏受损时，可能会引起
上腹部的疼痛和不适。
5.黄疸：肝脏受损时，会导致胆红素无法正常代谢和排泄，使
得胆红素在体内积累，导致皮肤、眼白变黄。
6.肝硬化：在长期肝脏受损的情况下，可能会导致肝脏纤维组
织增加，最终形成肝硬化。
肝硬化会导致肝功能更加受损，同时也会出现黄疸、腹水、下肢水肿等症状。
7.意识障碍：重度肝功能受损时，肝性脑病可能会发生，患者
可能会出现认知障碍、行为异常等症状。
除了上述常见的症状外，还有一些不典型的症状也可能提示肝
功能受损，如皮肤瘙痒、血小板减少、腹水等。
需要注意的是，肝功能受损是一种严重的疾病，如果出现相关症状，应及时就医，接受相应的检查和治疗。
并且，保持良好的生活习惯、避免酗酒和滥用药物等对肝脏有害的行为，对于维护肝功能的健康至关重要。
同时，注重肝脏的保养，适量运动、合理饮食、避免过度劳累等，也有助于降低肝功能受损的风险。
肝损伤的症状表现
肝损伤的症状主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征，按损伤类型和严重程度而有所差异。
1、真性肝裂伤：轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汗刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。
2、肝包膜下裂伤：多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血，包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。
3、中央型肝裂伤：在深部形成血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。
肝损伤有什么症状表现?
在临床上，发现不少的患者出现肝损伤的现象。专家Байду номын сангаас出：肝损伤，给人体带来很大的危害，需及时进行治疗。而了解肝损伤的症状，有利于我们及时的采取治疗措施，避免恶化的发生。那么，肝损伤的症状有哪些呢?针对这个问题，我们来看看以下详细介绍。
专家指出：肝损伤，主要包括暴力性肝损伤、病理性肝损伤、化学性肝损伤等。其中暴力性肝损伤多表现明显快速，且严重。而病理性肝损伤和化学性肝损伤为常见，但病理性和化学性肝损伤大多临床表现相似且发展缓慢，容易混淆不同类型的肝损伤 其症状也不同
专家提醒：肝损伤的危害非常严重，假如不及时治疗，很轻易致使病情加重，造成严重后果。患者在病情之后，要重视起来，把握治疗时机，积极治疗。
外科学――腹部损伤
1.开放性损伤：
常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：
肝、小肠、胃、结肠、大血
管等。
2.闭合性损伤：
常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：
脾、
肾、小肠、肝、肠系膜等。
腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。
全脾切除术。
5.在野战条件下，原则行全脾切除术。
6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。
7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。
二、肝破裂（liver rupture）•肝破裂：
右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。
G.腹穿为阳性；
H.胃肠出血；
I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。
•处理：
腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。
•穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。
•腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。
•麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。
•三、胰腺损伤•四、胃损伤•五、十二指肠损伤•六、小肠损伤•七、结肠损伤•八、直肠损伤•九、腹膜后血肿
外伤肝破裂分级标准及处理
外伤肝破裂分级标准及处理
一、分级标准
根据损伤严重程度，外伤肝破裂可分为四级：
1. 一级：肝实质破裂，但出血量较小，无休克表现。
2. 二级：肝实质破裂伴有大量出血，导致休克。
3. 三级：肝实质破裂，出血量大，休克严重，需要紧急手术止血。
4. 四级：肝实质破裂，出血量大，休克严重，且伴有其他器官损伤，需要紧急手术止血。
二、处理方式
1. 一级：一般采取保守治疗，包括输血、输液、使用抗生素等措施。
同时，患者需要卧床休息，密切观察病情变化。
2. 二级：对于出血量较大的患者，需要采取紧急手术止血。
手术方式包括肝实质缝合、肝动脉结扎等。
手术后需要密切观察病情变化，防止再次出血。
3. 三级和四级：对于严重休克的患者，需要紧急手术止血，同时进行其他器官损伤的修复。
手术后需要密切观察病情变化，加强护理和康复治疗。
需要注意的是，外伤肝破裂患者的处理需要根据具体情况进行个体化治疗。
医生需要根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案，包括保守治疗、手术治疗等。
同时，患者需要密切配合医生的治疗方案，积极配合治疗，以获得最佳的治疗效果。
腹部损伤
叩诊：
呈实音，移浊（+），提示腹内积液量已 达1500～2000ml，可能为实质性脏器损伤。
肝浊音界缩小，可能有空腔脏器破裂。
听诊：
腹内脏器伤，特别是胃、肠等空腔脏器 伤后，肠鸣音会减弱甚至消失。
（3）肛门指检：
肛周有无血迹， 直肠有无压痛， 指套染血及波动感。
有下列情况应考虑有腹内脏器伤
① 早期出现明显的失血性休克表现者。 ② 持续性腹痛伴有消化道症状，并有加重趋势。 ③ 有固定的腹部压痛和肌紧张且范围逐步扩大。 ④ 出现呕血，便血或尿血。
中央型和被膜下破裂的特点：
① 包膜完整 ② 左上腹胀痛，有压痛、 ③ B超、CT可显示血肿大小 ④ 腹穿及灌洗（一） ⑤ 转归：有10～15%在非手术治疗下治愈 ⑥ 血肿可破裂（冲破包膜）：典型症状
真性破裂的特点：
① 休克 ② 左上腹压痛、腹膨隆，移浊（+） ③ 腹腔穿刺及灌洗（+） ④ B超 ⑤ 血常规
③ X线检查
胃、十二指肠、小肠破裂（膈下新月形阴影） 腹膜后十二指肠、结直肠穿孔（花斑状阴影） 腹膜后血肿 （ 腰大肌影消失）
④ CT检查 ⑤ 选择性血管造影 ⑥ 放射性核素扫描
⑦ 腹腔镜
⑧ 诊断性腹腔穿刺及灌洗术：
结果判断：不凝血，混浊腹水， 胃肠内容物、胆汁、 尿。
诊断性腹腔穿刺（金标准） 优点：简便、直观、价廉、安全，准确率 90%以上。 禁忌：病员躁动不合作，重度腹胀，大月 份妊娠，多次腹部手术者。
直肠及其系膜 ③ 盆腔器官 ④ 肾脏，胰腺 ⑤ 必要时，十二指肠二、三、四段，
应于探查。
二、常见内脏损伤的 特征和处理原则
（一）脾破裂(splenic rupture)
脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官， 其发病率在开放性损伤中约为6%，闭合性损 伤时约为25%。
腹腔内脏器损伤诊治规范(参考文本)
腹腔内脏器损伤诊治规范（参考文本）一、腹部创伤的诊断和治疗原则【病史采集】1、询问受伤原因及伤时姿势。
2、腹痛受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。
但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。
【体格检查】1、腹膜刺激征腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。
压痛最明显的部位常是受伤所在的部位。
2、肠呜音减弱或消失3、叩诊空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。
实质性脏器破裂，可有移动性浊音。
4、直肠指检腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。
【辅助检查】1、腹部平片可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。
2、胸片可观察有无血、气胸。
3、动脉造影少数患者肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而患者全身情况较好，条件允许时可做选择性腹腔动脉造影，以协助诊断。
4、诊断性腹腔穿刺术和灌洗术是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。
但阴性结果不能除外内脏伤。
如果像损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。
5、超声检查可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。
6、CT扫描可确诊有无实质性脏器损伤和出血。
【治疗原则】1、迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其他部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。
2、补充血容量，如疑有内脏伤者，应迅速抽血做血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输入平衡溶液。
3、休克患者应迅速输入全血，收缩压到12kPa以上并可移动者收入普外科；如血压不升或升而复降，伤情危重不能移动者，应边抗休克，边行剖腹探查手术，病情稳定后收入病室住院治疗。
4、放置导尿管，记录尿量。
5、放置胃管，持续胃肠减压。
6、开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。
二、腹内各种内脏损伤的特点和处理原则（一）肝脏损伤【病史采集】1、询问受伤的时间，受伤时的情况。
2、腹痛右上腹持续性剧痛，向右肩部放射，后全腹痛。
【检查】1、腹膜刺激征胆汁刺激腹膜，有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛。
2.腹腔内脏器损伤实质性脏器损伤空腔性脏器损伤实质性脏器损伤以 b...b
2.影像学检查
X线检查（腹部平片）—— 腹腔内积气
CT、B超 —— 主要用于诊断实质性脏器损伤
血管造影
▪
↓
发现血管损伤
3. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
“诊断性腹腔穿刺术”
【穿刺方法】：
▪ 体位：向穿刺侧侧卧5分钟 ▪ 穿刺点：A、A’、B、B’ ▪ 抽吸：可变换针头方向、深度
【抽吸液性质判断】：
洗术或血管造影等
望 强迫体位、腹胀、腹式呼吸减弱
听 肠音消失提示肠破裂或腹膜炎可能
在触诊前检查， 避免对肠蠕动的影响
触 压痛、反跳痛、肌紧张
叩
局部叩痛
肝浊音区消失 提示
空腔器官损伤
移动性浊音提示 腹腔积血或积液
（二）严密观察病情
❖ 生命体征 ❖ 腹部情况:
望、 听、 触、 叩 ❖ 血常规 ❖ 其他：重复B超、诊断性腹腔穿刺术或灌
发现者
【方法】： ▪ 先行腹腔穿刺，后置管 ▪ 滴入生理盐水1000ml ▪ 待3分钟后引流出灌洗液 ▪ 取20ml送检
灌洗液符合以下任何一项者为阳性检查 结果：
灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、 胃肠内容物或尿液；
显微镜下RBC> 100×109 / L 或 WBC &g手术常规 常见术后并发症：
出血 感染（腹膜炎、腹腔脓肿、肺部感染） 腹壁切口裂开 肠梗阻 肠瘘
练习与思考
1. 腹腔中最容易损伤的脏器是： A. 胃 B. 肝 C. 脾 D. 肾 E. 小肠
2. 诊断腹腔内实质性脏器破裂的主要依据是： A. 腹肌紧张 B. 腹式呼吸消失 C. X线片示结肠充气影 D. 腹腔穿刺抽出不凝血 E. 腹腔B超示腹腔积液
A. 敞开伤口，急诊手术 B. 用消毒棉垫加压包扎 C. 迅速将肠管还纳入腹腔 D. 用凡士林纱布覆盖，腹带加压包扎 E. 用等渗盐水无菌纱布覆盖并妥善保护
常见腹腔内脏器损伤分级概述
Ⅳ
撕裂 横断
Ⅴ
撕裂 横断伴组织缺损
血管 系膜血管损伤，节段性肠管供血障碍 注：多处伤分级增加一级。
直肠肛管损伤分级（美国创伤外科学会分级）
级别
伤情
Ⅰ
血肿 不影响血供的挫伤或血肿
撕裂 肠壁部分撕裂
Ⅱ
撕裂 全层，＜1/2肠周径
Ⅲ
撕裂 全层，＞1/2肠周径，但未横断
Ⅳ
撕裂 全层，累及会阴
Ⅴ
血管 血管损伤致肠管失血供
Ⅱ
撕裂 全层，＜1/2肠周径
Hale Waihona Puke Ⅲ撕裂 全层，＞1/2肠周径，但未横断
Ⅳ
撕裂 横断
Ⅴ
撕裂 横断伴组织缺损
血管 系膜血管损伤，节段性肠管供血障碍 注：多处伤分级增加一级。
结肠损伤分级（美国创伤外科学会分级）
级别
伤情
Ⅰ
血肿 不影响血供的挫伤或血肿
撕裂 肠壁部分撕裂，无穿孔
Ⅱ
撕裂 全层，＜1/2肠周径
Ⅲ
撕裂 全层，＞1/2肠周径，但未横断
包膜下，表面积＞50%或扩展性 包膜下或实质内血肿破裂 实质内血肿直径＞5cm或扩展性 深入实质＞3cm或累及小梁血管
实质内血管破裂伴活动性出血 累及脾段或脾门血管，导致脾失血供＞25%
脾脏完全碎裂 脾门血管断裂致全脾无血供
注：多处伤分级增加一级。
脾损伤分级（Ⅳ级分级法）
级别
伤情
Ⅰ
脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm
包膜下，表面积为10%～15% ；实质内，直径＜2cm 深入1～3cm，长＜10cm，活动性出血
包膜下，＞50%肝叶面积或扩展性 包膜下或实质内血肿破裂 实质内，直径＞2cm或扩展性 深＞3cm
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常见内脏损伤的特征和处理
一、脾破裂（splenic rupture）：
1.临床类型：
中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克）
2.临床特点；
①脾是腹部最容易损伤的器官
②85%的脾损伤存在脾包膜及脾实质破裂，损伤后以内出血、失血性休克为主要表现
③有时合并左下位肋骨骨折
3.脾损伤Ⅳ级分级法
Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米
Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累
Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累
Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累
4.治疗原则：
①原则上应该紧急手术
②多采用脾切除术；如果条件许可，目前有人主张对小儿施行保脾手术
③少数轻度脾破裂，出血量较小，无失血性休克者，可在严密观察下行非手术治疗
④可对裂口较小者施腹腔镜止血或修补术
二、肝破裂（liver rupture）：
1、临床类型：
中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克）
2、肝损伤的分级——自学
3、临床特点：
①占各种腹部损伤的15%左右，多发于右侧半肝
②因胆汁入腹腔，可能在失血同时出现明显的腹膜刺激征
③肝破裂后，血液可经胆道进入十二指肠，引起消化道出血表现
4、手术治疗原则：
暂时控制出血，尽快查明伤情
对于深度小于2厘米的单纯裂伤，可以行单纯缝合修补；
对于严重肝外伤需彻底清创和止血，必要时行清创性肝切除；
纱布块填塞法有一定的应用价值
在创面和肝周围进行充分引流
三、胰腺损伤（pancreatic injury）：方向盘伤
1、临床特点：
较少见，约占腹部脏器损伤的1—2%
伤后主要表现为腹痛和腹膜炎体征
损伤后并发胰瘘，死亡率高达10—20%
单纯胰腺挫伤，容易延迟诊断；胰腺损伤较严重者，可出现上腹甚至全腹腹膜炎
腹腔液和血清淀粉酶测定，超声，CT检查有助于胰腺损伤的诊断
胰腺损伤后期可形成胰腺假性囊肿
2、治疗原则：
①手术治疗原则是彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤
②胰体部分断裂而主胰管未断者，可缝合修补；体尾部断裂可行切除；胰腺头部断裂，除结
扎头侧主胰管和缝合腺体断端外，可将尾侧与空肠吻合；严重的胰头合并十二指肠损伤，可行十二指肠憩室化手术或胰十二指肠切除术
③手术后须放置腹腔引流
④发生胰液漏须禁食、静脉营养，并应用生长抑素
四.胃损伤
1.临床特点
损伤未波及胃壁全层，可无明显症状
损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征
肝浊音界消失，膈下游离气体
胃管引流出血性物
2.手术治疗
手术探查要彻底：应包括后壁的探查
边缘整齐的裂口：止血后直接缝合
边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合
广泛损伤者：胃部分切除
四、十二指肠损伤（duodenal injury）：
1、临床特点：
①少见，约占腹部外伤的3.7—5%；但处理较困难
②损伤多发生在第二部和第三部（降段和水平段）
③十二指肠破裂可引起严重的腹膜炎，通常伴有“气腹征”；腹膜后的十二指肠损伤可引起严重的腹膜后感染，表现为腰背痛、上腹痛，呕血等
④直肠指检、X线及CT检查有助于诊断
⑤手术探查时发现腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音往往提示有十二指肠损伤
2、治疗原则：
早期手术，避免漏诊是治疗成功的关键
①十二指肠壁间血肿：多可保守治疗；如仍有梗阻，可行空肠造瘘或胃空肠吻合术
②十二指肠破裂：小的破裂口可以缝合修补；如降段破裂，须加作胆总管切开引流；合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二指肠吻合；如裂口较大，须行裂口—空肠的Roux-en-Y 吻合
③合并胰腺损伤，行十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术
五、小肠破裂（small intestine rupture）
1、临床特点：
①小肠占据中、下腹的大部分空间，破裂的机会较多，尤其在腹部锐器伤者较多见
②多数病人有腹膜炎表现，部分病人出现“气腹征”；裂口小者腹膜炎较轻
③伤后几小时，可出现发热，WBC升高等感染征象
2、治疗原则：
确诊后应立即手术治疗；手术以简单修补为主，采取横向缝合。
小肠部分切除的指征：
①裂口较大或裂口边缘肠壁挫伤严重者；
②小段肠管有多处破裂者；
③肠管大部分或完全断裂者；
④肠系膜损伤影响肠管血液循环者
六、结肠破裂（colon rupture）：
1、临床特点：
发病率低于小肠损伤
腹膜炎出现较晚，但是较重，可引起严重的感染，甚至感染性休克
部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊
2、治疗原则：
裂口小、腹腔污染轻、全身状态良好的患者，可考虑Ⅰ期修补或Ⅰ期切除吻合（切除吻合仅限于右半结肠破裂者）
不符合上述条件者，须先进行肠造口或肠外置术，3—4周后Ⅱ期手术，关闭瘘口；即使行Ⅰ期切除吻合，往往也在吻合口近端造口，仍须Ⅱ期手术
七、直肠损伤（rectal injury）：
直肠上段损伤：表现为腹膜炎，与结肠损伤相似；应开腹修补，同时行乙状结肠造口；3—4个月后Ⅱ期手术，闭和瘘口
直肠下段损伤：伤口在腹膜返折之下，一般无腹膜炎表现，可引起严重的直肠周围感染；可充分引流直肠周围间隙，同时行乙状结肠造口
八、腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma）：
1、临床特点：
①多由于腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管损伤等引起
②临床表现并不恒定，且常被合并损伤的表现所掩盖；突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；部分病人有腰胁部瘀斑（Grey Turner征）；合并泌尿系统脏器损伤者，可出现血尿；血肿进入盆腔者，可出现里急后重及骶前区波动感
③B超、CT、腹腔穿刺等具有诊断价值
2、治疗原则：
积极术前准备后开腹探查；以下情况需要切开后腹膜探查血肿：
①血肿进行性扩展；
②血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间；
③后腹膜已经破损的腹膜后血肿
对位于盆腔的无扩展腹膜后血肿，可不切开后腹膜进行探查
探查血肿须尽量找到出血点并予控制；出血广泛，难以控制者，可采用纱布填塞法止血。