护士长护理资料的规范管理
护士长管理规范
护士长管理规范一、引言护士长作为医疗机构中的重要管理者，负责协调和管理护理团队的工作。
良好的护士长管理规范对于提高护理质量、保障患者安全和提升医疗机构声誉具有重要意义。
本文将详细介绍护士长管理规范的要求和措施。
二、职责与权限1. 护士长应具备执业护士资格，并具备一定的管理经验和能力。
2. 护士长负责制定和实施护理工作计划，并对护理团队的工作进行指导和监督。
3. 护士长负责护理质量的评估和改进，确保护理工作符合相关法规和标准。
4. 护士长有权对护理人员进行培训和考核，确保其具备必要的专业知识和技能。
5. 护士长应与其他科室和部门保持良好的沟通和协作，确保医疗服务的连续性和协调性。
三、团队建设1. 护士长应根据护理工作的需要，合理配置护理人员，并确保其数量和质量满足医疗机构的需求。
2. 护士长应建立健全的护理团队，加强团队合作和沟通，提高工作效率和质量。
3. 护士长应定期组织团队会议，交流工作经验和问题，并提供必要的培训和指导。
四、护理质量管理1. 护士长应制定和实施护理质量管理制度，确保护理工作符合相关的规范和标准。
2. 护士长应建立护理质量评估机制，定期对护理工作进行评估和改进。
3. 护士长应加强对护理过程的监督和检查，确保操作规范和安全。
4. 护士长应及时处理和报告护理事故和不良事件，并采取相应的纠正措施。
五、患者安全管理1. 护士长应建立和完善患者安全管理制度，确保患者的安全和权益。
2. 护士长应加强对护理风险的评估和控制，采取有效的措施预防和减少患者的意外伤害。
3. 护士长应组织护理人员进行患者安全教育，提高其安全意识和应急处理能力。
六、信息管理1. 护士长应建立和维护护理信息管理系统，确保患者信息的安全和准确性。
2. 护士长应加强对护理记录的审核和质量控制，确保记录的完整和规范。
3. 护士长应合理利用信息技术，提高护理工作的效率和质量。
七、继续教育与培训1. 护士长应定期组织护理人员进行继续教育和培训，提高其专业知识和技能。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。
3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管.7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效.3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语。
护士长如何做好护理管理过程中质量控制
重病护理：落实到位率，主要护理问题应有预见性，压疮发生率为“”，重 症护理质量、护士业务能力，专科疾病知识、观察病情记录等综合业务素质， 重要化验检查结果。
健康教育：病人对自身疾病知识了解程度，护士对健教计划落实，护士沟通 及知识水平，覆盖率％，对病人权利尊重，也是护士义务。
法则强调： 事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术、再完美的规章，也无法取代人的素质和责任心
冰山理论
的冰都在水下，一角只有总体积的 ，所暴露 出来的只是事物的一小部分 。
总之 护士长在深入临床实践中 善于发现自身管理中存在缺陷，可能成为差错隐患。 善于发现护士各班工作环节中薄弱环节 善于对出现问题，分析处理，总结教训，持续质量改进
提高服务的同质性和有效性。 对重点岗位、科室进行人力、环境、条件和形势的
分析并提出预防性的决策。 以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准 缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改
善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有
核心制度予以护士支持与保障
将终末式的监控行为转变为为一线护 士提供指导、指引、培训等的服务行 为，规范护理行为，提高服务的同质 性和有效性。
）、与夜班床头交接班环节： 检查全天护理活动质量：
（）当天治疗进行、完成，医嘱执行质量。
（）交接班（危重病人病情、观察要点，连续执行的护理措施。
（）急救药戒交接登记，急救车等。
（）正在手术中巡回交接消毒仪、器械包接班。
）、周计划、日安排实践：
有计划上午重点跟班、跟人实践：
重点控制：核对执行签名，无菌技术操作，专科基础、重病护理，出 入院评估与指导，了解护士个体差异 。
护理质量管理的重要性和意义
一级医院护理档案管理制度
第一章总则第一条为了加强一级医院护理档案管理，确保护理档案的完整、准确、安全，提高护理档案的利用效率，根据《中华人民共和国档案法》和《医疗机构档案管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有护理档案的管理工作。
第三条护理档案是医院护理工作的重要记录，是医院护理质量管理的依据，具有重要的法律效力。
第二章管理机构与职责第四条我院护理档案管理实行院长领导下的总护士长负责制。
第五条护理档案管理办公室负责护理档案的收集、整理、保管、利用等工作。
第六条护理档案管理办公室的主要职责：1. 负责制定护理档案管理制度，并组织实施。
2. 负责护理档案的收集、整理、立卷、归档、保管、借阅、销毁等工作。
3. 负责护理档案的鉴定、整理、归档、销毁等工作。
4. 负责护理档案的统计、分析、利用等工作。
5. 负责护理档案的保密工作。
第三章收集与整理第七条护理档案的收集范围：1. 护理工作计划、总结、报告等文件。
2. 护理质量检查、考核、评比等资料。
3. 护理人员培训、考核、奖惩等记录。
4. 护理工作相关的法律法规、政策文件。
5. 护理工作相关的学术论文、经验总结、技术交流等资料。
第八条护理档案的整理要求：1. 按照时间顺序、类别、编号进行整理。
2. 确保档案的完整、准确、系统。
3. 档案卷内目录要详细、规范。
4. 档案卷皮要整洁、美观。
第四章保管与利用第九条护理档案的保管要求：1. 严格按照档案保管规范进行保管，确保档案的完整、安全。
2. 定期对档案进行检查、修复、整理，保持档案的整洁完好。
3. 对档案的借阅、复制、查阅等工作实行登记制度。
第十条护理档案的利用要求：1. 严格按照档案利用规定进行利用，确保档案的保密。
2. 对利用档案的单位和个人，实行登记制度。
3. 对档案的复制、查阅等工作，实行审批制度。
第五章鉴定与销毁第十一条护理档案的鉴定工作由护理档案管理办公室负责。
第十二条护理档案的销毁工作，应按照国家有关规定执行。
医院护理病历书写基本规范及管理制度
医院护理病历书写基本规范及管理制度
一、护理病历书写质量监管制度
1、护理部定期对护士进行护理病历书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理病历进行检查反馈，保证护理病历书写规范、完整。
2、护理部每季度检查一次；护士长每周检查，主管护士每天检查护理人员护理病历书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
3、护理部对检查中发现的问题，反馈到相关科室，并进行跟踪检查；对反复出现的问题进行分析，提出改进意见。
4、护士长对出科前的归档病历进行质量把关。
二、病历全程质量监控、评价、反馈制度
1、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗护理质量管理中的核心环节，在整个医疗护理过程中发挥重要的作用。
2、病历质量在院长的领导下，由医务科、护理部、门诊部、信息资源部负责全程监控、评价、反馈。
3、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理办法》。
4、各临床科室安排专门人员监督检查本科医疗护理文书的书写。
5、医务处、护理部相关人员负责全院在院患者病历的抽查，按照上述规范、规定与办法内容检查。
6、发现病历质量问题及时与科主任、护士长联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。
7、通过病案管理委员会或医疗、护理质量管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改措施。
医院护理文件管理制度
一、目的为了确保医院护理工作的规范化、科学化、系统化，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有护理工作，包括病房、急诊、门诊、手术室等科室。
三、管理职责1. 护理部负责制定、修订、监督和实施医院护理文件管理制度。
2. 护士长负责本科室护理文件的管理工作，确保护理文件齐全、规范、准确。
3. 护士负责按照规定书写、保存、查阅护理文件。
四、护理文件种类及要求1. 护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交接班记录、护理工作计划、护理病历等。
2. 护理文件书写要求：（1）客观、真实、准确、完整、规范，不得有伪造、篡改、遗漏、损毁等行为。
（2）使用规范的医学术语，字迹清晰，不得使用涂改液。
（3）记录及时，如因特殊情况延误，应在事后及时补记。
（4）护理文件应使用统一的格式，颜色、字体、字号等符合规范要求。
五、护理文件管理1. 护理文件应放置在指定的位置，保持整齐、清洁、有序。
2. 护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、污染。
3. 护理文件的使用、查阅、保存、销毁等严格按照规定执行。
4. 护理文件保存期限：（1）病历：患者出院后，按照规定保存年限。
（2）医嘱单、护理记录单、交接班记录等：保存3年。
（3）护理工作计划、护理病历等：保存1年。
六、护理文件查阅1. 护理文件查阅权限：（1）涉及患者隐私的护理文件，未经患者同意，不得查阅。
（2）非相关科室人员不得查阅。
（3）查阅护理文件需经护士长批准。
2. 查阅护理文件应遵守以下规定：（1）查阅者应保持文件整洁，不得涂改、损毁。
（2）查阅完毕后，应及时归还原处。
（3）查阅过程中，不得泄露患者隐私。
七、处罚1. 对违反本制度，造成护理文件丢失、损坏、泄露患者隐私等行为的，将按照医院相关规定进行处理。
2. 对护理文件书写不规范、不准确、不及时等行为的，将进行批评教育，并追究相关责任。
护理文件管理制度
护理文件管理制度
1．护理文件由病房护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。
2．住院期间的护理文件定点放置，病历中各种表格均应按《病历书写规范》要求排列整齐。
3．病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。
医疗机构应当做好病历保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后必须归还。
4．病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要，转科时应当由病区指定专人送交病历；需要复印病历者，按医院有关规定办理相关手续。
5．发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在患者或其他代理人在场的情况下封存相关文件。
6．护士长对护理文件进行质量把关，定期不定期地检查护理文件书写情况。
7．护士长定期对护理文件的书写质量进行分析，将存在问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。
8．病区交班报告本须按要求记录，保存一年，以备查阅（电子版可随时查阅）。
入病历的各种护理文件随病历保存三十年；未入病历的各种执行单、输液巡回单保存三个月。
护理文件管理制度
护理文件管理制度护理文件管理制度是指医疗机构对护理相关的文件进行管理的一套规范和制度。
该制度的目的是为了确保护理文件的完整性、准确性和可靠性，以便为患者提供高质量的护理服务。
以下是一个关于护理文件管理制度的示例，供参考。
一、文件管理的目的和内容1.目的：护理文件管理的目的是为了确保护理记录的完整性、安全性和可靠性，以促进患者的安全和护理质量。
2.内容：（1）护理记录：包括入院评估、护理计划、护理措施和效果评价等。
（2）护理操作程序：包括各类护理操作的操作流程和要求。
（3）护理规范和标准：包括护理操作的规范和标准，以及各项护理工作常规和基本原则。
（4）护理培训和教育材料：包括护理培训和教育的课件、教材和培训记录等。
（5）护理质量管理文件：包括护理安全和质量管理相关的文件，如质量报告、护理事件报告等。
二、文件的编制和填写1.编制责任：护理文件由护士负责编制和填写，并由护士长或护理主管审核。
2.填写要求：（1）用黑色或蓝色的水笔填写，不得使用铅笔或红色的笔。
（2）填写护理记录时，必须按照时间顺序记录，不得随意更改或划掉记录内容。
（3）填写护理操作程序时，需按照规定的流程和要求填写。
（4）填写护理规范和标准时，需准确、清晰地描述，并根据需要进行修订和更新。
三、文件的存档和保密1.存档责任：护理文件由护士长或护理主管负责存档，并进行编号和分类管理。
2.存档要求：（1）护理记录：按照患者住院号或门诊号进行存档，并按照年份进行分类管理。
（2）护理操作程序：按照操作类别进行存档，并进行编号和更新管理。
（3）护理规范和标准：按照分类进行存档，并进行编号和更新管理。
（4）护理培训和教育材料：按照课程或培训项目进行存档，并进行编号和更新管理。
（5）护理质量管理文件：按照类别进行存档，并进行编号和更新管理。
3.保密要求：（1）护理文件必须保存在安全、密封和有限制的区域，确保只有授权人员可以访问和使用。
（2）护理文件不得随意外借、复制或转交给他人，严禁泄露患者的私密信息。
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填写要求
业务查房每月一次
护理查房 记录
.
护理问题进行讨论有具体发
言人发言记录 小结由护士长或主持人完成
三级护理查房
--临床
业务 查房
是以临床罕见病例、 . 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房
是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 三级护理查房
目的
查房 对象
1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化 . 或病重／病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入Ⅱ期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的 患者
查房 对象
5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 . 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者
.
填写要求
执行者与转抄者双签字
. 皮试医嘱注明皮试时间和
临时医嘱 登记本
看结果时间，如： 9AM——
9：20AM 如临时医嘱执行单为打印 单，则每日按床号顺序装订 保存
填写要求
各级质控检查中发现的问题有 记录 整改有记录 质控人员对整改后效果有追踪
护理质量 反馈登记 本
.
当时人上班后仔细阅读，及时
用红笔，并记录床号
填写要求
按各科周程记录
各类物品 消毒登记 本
.
记录内容详细，注明消毒 方法、消毒时间、消毒液等
填写要求
. 重点部门每季度一次
应急预案 演练记录
普通科室每半年一次
演练有专人记录 有精确的时间记录
填写要求
每天清洁检查 . 每周除霜一次
冰箱管理 本
填写要求
随访率≥50%
三级查房的组织
﹡一般选择在患者床旁进行
地点
﹡涉及患者隐私及保护性医疗
问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。
查房 程序
小结： *护士长（或专科护士）归纳、总 结病例的护理特点 . *结合病例评价初级责任护士高级 责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议
填写要求
沟通内容随时记
护患沟本
.
每月沟通会内容由三部分 组成：健康教育、制度宣传、 征求意见，改进措施、效果
及时记录
项目填写齐全
填写要求
每周检查无误后贴封条在 ,
急救物品 交接本
.
记录“检查封存。” 平时在未用的情况下每天
交接记录“封存未用”
填写要求
谁查谁签名
查对医嘱 记录本
.
护士长每周查对两次 晚夜班新病人、术后产后 病人、 重整医嘱后核对记录
检查记录
重要提示用红笔在备注栏内注 明
填写要求
每周有检查记录 .
备用药品 登记本
护士长每月有检查记录
检查药品包括针剂、口服 药、外用药、液体等。
填写要求
培训计划 科室继续教育培训安排 . (专科护理培训 、 基础护理培训 、护士综合素质培训) 院外继续教育培训记录（短期学习） 考核记录 （基础知识考核 、专科知识 考核 、岗位职责制度、技术规范落实情 况） 晨会提问每周两次 节假日、周末查房记录在岗位
三基三严 培训记录
填写要求
会议传达 记录
.
重要会议传达有记录，
有护士签名
填写要求
. 一级质控员每周查
一级质控
护士长每月抽查一次有
记录
每月进行质控分析
1.护士长手册
1、护理人员情况 . 2、年工作计划 3、月工作计划,月工作重点,月小结 4、出勤登记 5、缺陷、好人好事登记 6、科内大事登记 7、查房登记 8、投诉及处理登记 9、年度工作总结
2.各种记录本
1、护理安全管理记录 本 2、护患沟通本 3、各类物品、药品交 接班本 4、急救物品交接本 5、查对医嘱记录本 6、紫外线消毒登记本 7、感染监测管理记录本 8、各类物品消毒登记本 . 9、输液、输血反应登记 本 10、应急预案演练记录 11、冰箱管理本 12、随访登记本 13、护士交班报告本 14、三基三严培训记录
护理资料的规范化管理
宜昌市第一人民医院护理部 屈 红
﹡管理者及时掌握护理动态 ﹡护理人员掌握信息 ﹡提高管理水平 ﹡提高护士业务素质
标志着医院的护理管理水平
护理管理资料标准化
规章 制度 护士长 手册
护理 常规
种类 规范
各种 记录本
操作 规程
护理管理资料标准化 --使用五常法进行管理
常组织 常整顿 常清洁 常规范 常自律
查房 灵活 应用
1、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行 . 2、掌握危重病人重点查、 突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的 原则
记录规范
时间、地点、
内容、参加人员、
项目 齐全
未参加人员及事由、 授课人、 课件、效果评价
填写要求
抢救用药 登记本
随时抢救随时记录 记录患者床号、姓名
**医院护理文件资料整理指引
文件通知（红色） 人力资源（绿色） 护士培训（绿色） 护理管理（蓝色） 护理质量（蓝色） 患者安全（黄色） 专科护理（灰色）
护理管理资 料标准化
--优点
--有利于体现护理管理中的 计划职能，提高护理质量， . 实现持续质量改进 --有利于帮助新上任护士长 理清管理思路 --有利于护理管理督导 --可做为护士长工作的指南 ，避免日常工作中的忙乱而 导致资料不全
填写要求
对科内的紫外线进行使用
登记 号区别 护士长对每页进行使用时 间登记 空气净化器不需登记
紫外线消 毒登记本
.
有多根紫外线时以 1 号、 2
填写要求
每月一次以护士讲课为主
业务学习 记录
内容包括专科常见病、新业务、
.
新技术等
每周小讲课 1—2 次，其中学习 药物知识一次，有记录 护士笔记及时记录（时间、地 点、授课人）
--教学 查房
.
典型病例或问题为重点而
进行的护理查房
是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 三级护理查房
--常规
.
落实、护理效果等,
从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房
评价性 查房
三级护理查房
帮助下级护士解决临床护理工 作中存在的问题，使患者得到 及时、有效、安全的高品质 护理服务
随访登记 本
.
要求有征求意见的记录
填写要求
. 统一用黑笔填写，“新、
护士交班 报告本
重、手术等”用红笔填写
项目填写完整 护士长每周检查有签字
填写要求
对科内的紫外线进行使用
登记 号区别 护士长对每页进行使用时 间登记 空气净化器不需登记
紫外线消 毒登记本
.
有多根紫外线时以 1 号、 2
2.各种记录本
15、业务学习记录
16、护理查房记录 17、抢救用药登记本 18、临时医嘱登记本 19、饮食留陪登记本
21、危重病人转运、特
检护送登记本
.
22、护理质量反馈本 23、三测单记录本 24、危急值登记本
20、遗体交接登记本
填写要求
每周登记
.
护理安全 管理记录 本
每月讨论分析有主题
参加人员科室护理安全小 组成员