护士长护理资料的规范管理
护士长台账目录及要求
护士长台账目录及要求护士长台账是护士长在日常工作中记录和管理相关信息的重要工具，它可以用来追踪和评估护理工作的质量、统计和分析相关数据、协调和指导护理团队的工作等。
以下是护士长台账的目录及要求，旨在帮助护士长有效地完成台账的记录和管理工作。
一、患者管理2.入院情况：包括入院原因、主要症状、疾病诊断等。
3.入院评估：对患者的生理、心理、社会等方面进行综合评估，包括生命体征、疼痛评估、危险因素评估等。
4.护理计划：根据患者的状态和需求，制定个体化的护理计划，包括目标、措施、评估指标等。
5.护理记录：记录每天的护理过程、护理措施、观察结果、患者反应等。
6.拟定护理诊断：根据患者的护理问题和需求，提出合理的护理诊断和护理干预措施。
7.转科、出院：记录患者转科和出院的过程和相关安排。
二、药品与用品管理1.药品管理：记录药物种类、名称、规格、剂量、频次、途径、给药时间等信息，包括药物的存放、取用、退回等过程。
2.用品管理：记录各类护理用品的库存情况、领用记录、损耗情况等。
三、质量管理1.质控指标：记录各项质量管理指标的记录和评估情况，包括感染控制、不良事件报告、病例分析等。
2.持续教育：记录护理团队的持续教育情况，包括培训课程、教育内容、参与人数等。
3.质量评估：记录对护理质量进行评估和反馈的结果，包括护理质量评分、满意度调查等。
四、人员管理1.人员信息：记录护理团队成员的基本信息，包括姓名、性别、年龄、学历、工作经验等。
2.岗位安排：记录护理团队成员的岗位、职责和轮班安排等。
3.培训记录：记录护理团队成员的培训情况、培训内容、培训效果等。
五、会议与沟通1.会议记录：记录护理团队会议的内容、讨论结果、行动计划等。
2.沟通记录：记录与医生、家属、其他科室等的沟通内容、结果等。
六、安全管理1.安全巡查：记录护理团队对病房环境、设备的巡查情况、隐患排查、整改计划等。
2.安全事件：记录护理过程中发生的安全事件，包括跌倒、滑倒、药物错误等。
病房护士长职责及管理制度
病房护士长职责及管理制度第一条职责概述病房护士长是医院病房的管理者和领导者，在病房中负责领导、组织、协调和监督护理工作，并确保病患得到高质量的护理服务。
本制度的目的是明确病房护士长的职责、管理规范和工作要求，促进病房护理工作的提高。
第二条职责分工1.病房护士长的职责包含但不限于以下几个方面：–订立和贯彻护理标准、政策和规章制度；–确保病患的安全、舒适和健康；–建立和维护一个高效的工作团队；–确保病房的设施、设备和药品的安全、有效使用；–监督和评价护理质量，提高护理水平；–接受和处理病患及其家属的投诉和看法；–参加新人护士培训和连续教育；–完成上级领导交办的其他工作。
2.病房护士长依据工作需要，可以将职责进行适当分工，但必需确保以上职责的落实。
第三条护理标准及规范1.病房护士长应当订立、实施和监督护理标准、政策和规章制度，确保护理工作符合医院和行业的相关要求。
2.病房护士长应当加强对护理技术的培训和引导，提高护理人员的技术水平和专业素养。
3.病房护士长应当保证护理记录的真实、完整和及时性，严格遵守医疗保密原则，防止泄露患者隐私。
第四条护理质量管理1.病房护士长应当建立和维护一个高效的工作团队，并对团队成员进行岗位培训和绩效评价。
2.病房护士长应当定期检查和评价护理工作，并依据评价结果订立改进措施，提高护理质量。
3.病房护士长应当及时处理病患及其家属的投诉和看法，并反馈处理结果。
第五条设施设备管理1.病房护士长应当确保病房设施设备的正常运行和合理使用，及时维护和修理和更换损坏或老化的设备。
2.病房护士长应当保证病房药品和物品的库存和使用符合医院的规定，避开挥霍和损耗。
3.病房护士长应当订立和执行安全操作规程，保障病患和护理人员的安全。
第六条新人培训与连续教育1.病房护士长应当参加新人护士的培训和考核工作，确保其掌握基本护理知识和技能，并能胜任岗位工作。
2.病房护士长应当组织和布置护理人员的连续教育，提高其专业水平和职业素养。
护士长管理 目录
科室护理人员、护士长资质资料（复印件） 科室各护理岗位能力要求与岗位职责（职位说明书） 护理人员岗位管理实施方案（含各岗位护士履职目标及评价 标准） 聘用护理人员资质、岗位技术能力履职规定 聘用护理人员薪酬及相关规定执行情况
1.7 特殊护理岗位职业防护制度及落实情况
1.8 护理人员年度培训及专业能力考核成绩资料
5.3.1 3.3 科室优质护理服务目标、内涵及实施计划
5.3.2 3.4 科室护理质量控制记录：包含以下（不仅限于）
分级护理
深化优质护理服务保障措施与评价改进记录
及优质护
单元护理质量组活动计划及目标、实施记录
理实施
听取医护人员等建议、改进优质护理措施资料
优质护理科室、检查、评估、改进记录 患者与医护人员满意度调研分析、改进资料 4.1 医院责任制整体护理实施方案（可含在优质方案中）
护理
人力 资源
5.2.1
管理
5.2.2 5.2.3 人力配置 紧急、弹 性调配
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
本科室各级病人、岗位与护士资质能力配置规定 依据能级及病人特点动态调配人员原始记录（排班表） 科室人力临时支援与紧急调配规定与联系网络 护理人力紧急调配培训与考核、演练、改进记录 科室本年度月平均病人数、床位使用率、护士能级及数量配 置资料
1.10 护士长职位说明书
1.11 医院护理工作制度与人员职责
1.12 本护理单元工作制度
1.13 本护理单元岗位职责，周、日程
2.1 护理人员分层聘用原则与管理制度
护
2.2 科室优质护理实施计划目标（含责任制整体护理）
理 管 理 组 织 、
5.1.1
5.1.3 护理人员 分级管理 及责任制 整体护理
护理病历管理制度
护理病历管理制度•相关推荐护理病历管理制度（通用14篇）现如今，需要使用制度的场合越来越多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。
想学习拟定制度却不知道该请教谁？以下是小编精心整理的护理病历管理制度，希望对大家有所帮助。
护理病历管理制度篇1一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
护理病历管理制度篇2（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情况由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
护士长如何做好护理管理过程中质量控制
重病护理：落实到位率，主要护理问题应有预见性，压疮发生率为“”，重 症护理质量、护士业务能力，专科疾病知识、观察病情记录等综合业务素质， 重要化验检查结果。
健康教育：病人对自身疾病知识了解程度，护士对健教计划落实，护士沟通 及知识水平，覆盖率％，对病人权利尊重，也是护士义务。
法则强调： 事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术、再完美的规章，也无法取代人的素质和责任心
冰山理论
的冰都在水下，一角只有总体积的 ，所暴露 出来的只是事物的一小部分 。
总之 护士长在深入临床实践中 善于发现自身管理中存在缺陷，可能成为差错隐患。 善于发现护士各班工作环节中薄弱环节 善于对出现问题，分析处理，总结教训，持续质量改进
提高服务的同质性和有效性。 对重点岗位、科室进行人力、环境、条件和形势的
分析并提出预防性的决策。 以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准 缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改
善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有
核心制度予以护士支持与保障
将终末式的监控行为转变为为一线护 士提供指导、指引、培训等的服务行 为，规范护理行为，提高服务的同质 性和有效性。
）、与夜班床头交接班环节： 检查全天护理活动质量：
（）当天治疗进行、完成，医嘱执行质量。
（）交接班（危重病人病情、观察要点，连续执行的护理措施。
（）急救药戒交接登记，急救车等。
（）正在手术中巡回交接消毒仪、器械包接班。
）、周计划、日安排实践：
有计划上午重点跟班、跟人实践：
重点控制：核对执行签名，无菌技术操作，专科基础、重病护理，出 入院评估与指导，了解护士个体差异 。
护理质量管理的重要性和意义
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料,它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此,必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理,各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处．３、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁,防止污染,不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取.５、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人,包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料,不得自行携带病历出科室,外出会诊或转院时,只允许携带病历摘要．６、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管。
7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名,盖章无效．３、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.４、书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
护士长工作工作操作规范
护士长工作工作操作规范护士长是医院中非常重要的职位，他们是医疗团队中的核心人物，负责协调和管理护理工作。
为了保证医疗质量和安全，护士长需要遵守一系列的工作操作规范。
以下是护士长工作操作规范的重要内容：一、领导和管理：1.遵守医院的管理制度和规定，创建和维护一个良好的团队工作氛围。
2.制定和实施科学合理的护理工作计划，确保护理工作的高效运转。
3.按照医院的标准规范进行护理人员的招聘、培训和考核。
4.建立有效的沟通机制，保持和医生、其他科室的良好合作关系。
二、护理操作：1.熟练掌握基本护理操作技能，如注射、静脉输液、创口护理等。
并确保护理人员掌握并遵守正确的操作流程。
2.严格遵守医疗器械的消毒和无菌操作要求，确保患者的安全。
3.督促护理人员遵守化疗药物管理规范，减少用药错误和药物副作用的发生。
4.组织和参与突发事件和灾难的抢救工作，提高对抗自然灾害和突发事件的能力。
三、患者安全：1.负责制定和推行患者安全管理制度和相关政策，确保医疗安全。
2.督促护理人员规范手卫生，正确佩戴个人防护用具，防止交叉感染的发生。
3.确保患者的个人隐私权得到保护，遵守医院的隐私保护政策。
4.加强对患者疼痛管理的学习和培训，有效缓解患者痛苦。
四、质量管理：1.要求护理人员按照临床路径和规范化管理的要求开展护理工作。
2.参与和推行医院的质量管理和护理质量评估活动，提高医疗质量。
3.定期监测护理质量指标，并及时进行整改和改进。
4.整合医院资源，推动护理科科研和临床路径研究，优化护理服务。
五、继续教育：1.督促护理人员参加和完成各种规定的继续教育培训，保持专业知识与技能的更新。
2.组织和参与内外部学术交流和研讨会，提高自身的学术水平。
3.推广和应用新的科技和护理理论，提高护理质量和效率。
六、自我管理：1.坚持职业道德和职业操守，时刻保持高度的责任心和敬业精神。
2.不断提高自身的管理和领导能力，不断学习和提高自身素质。
3.积极开展自我反思和总结，不断改进工作方法和流程。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
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月计划、周安排
条理要清晰，内容要具体。切 忌先干后补记。 月重点：根据科室的具体情况， 结合护理部月重点，上月护理 工作存在的问题, 跟随主任教 授查房指出护理工作存在的不 足, 本月质控中发现的新问题， 写出本科室月重点。 周安排：为月重点的分解，根 据工作的轻重缓急, 抓住主要 问题, 重点突出;写清本周完成 几件事，突出“重点”两个字， 要写的具体，具有可操作性， 否则就会千篇一律，如：业务 学习等太笼统。
护理论文、科研登记表
护理人员考勤表
• 备注：请用分子表示天数，分母注明休假 原因：如“30/产”、“10/病”、“5/事”。
护理人力资源调配记录表
20、护理人员奖惩记录
2.护士长查房记录
优质护理根
.
据标准记录
详细，最少
每个星期一
个大方面。
（优质服务、
人性化服务）
护士长查房记录
填写要求
护士长查 房记录
业技能
④表现为：不愿意书写；应付性书写；不会书写。
存在问题（二）
2、书写格式方面 ①漏项或项目填写不全；
②书写未使用书面语言, 记录条理不清楚, 语 句不通顺, 页面不整齐, 有错别字等；
③字迹潦草，有涂改，欠整洁。
存在问题（三）
3、书写内容方面
①季计划与月计划不相关。周工作计划过于简单、笼统,
➢每日五查 记录在.一面 ➢每周普查一次 记录在一面 ➢护理质量月统计分析
护理质量管理监测指标月统计分析
评价：1、各指标是 否达标。2、已完成 的工作；未完成的 工作。 分析：根据人、机、 料、法、环、测。 整改措施：具体时 间、责任人等。 追踪及效果评价： 措施是否落实，效 果如何。 护理人员考核汇总：
各类护理管理资料的书写规范
护理部 陈笑霞
各类管理资料 规范化书写
--优点
--有利于体现护理管理中的 计划职能，提高护理质量， 实现持续质量改. 进 --有利于帮助护士长理清管理 思路 --有利于护理管理督导 --可为护士长工作的指南， 避免日常工作中的忙乱而导 致资料不全
书写存在问题（一）
1、护士长态度问题 ①思想认识上存在问题：形式主义、浪费时间 ② 缺乏现代护理管理的思想和方法：经验管理 ③ 缺乏应有的护士长综合素质：基础知识与基本技能、专
➢每月沟通会内容由三部分 组成：健康教育、制度宣传、 征求意见，改进措施、效果 及时记录 ➢项目填写齐全
业务学习 记录
填写要求
➢每月二次以护士讲课为主 ➢内容包括专科常.见病、新业务、 新技术等 ➢护 士 笔 记 及 时 记 录 （ 时 间 、 地 点、授课人）
追踪及效果评价：上月整改措施落实情况 及效果（尽量用数据说话）
科室护理查房
一、时间 二、地点 三、主持人 四、参加人员 五、查房对象 六、疾病诊断 七、主持人简要阐述 八、责任护士汇报病情、提出护理问题及护理措施 九、补充发言 十、总结
护理查房记录 参加人自己签名，因故未参加者注明原因
护士理论、技术操作考核成绩登记表
录。
护理质量监测指标登记
每月记录 各指标统 计结果， 每季度计 算平均值， 后面空格 记录未列 表及本科 室专科监 测指标。
月护理质量分析讨论会议记录
讨论记录：（根据质量统计数据结果、各 级质控检查存在问题及科内安全隐患进 行讨论分析，拟定具体整改措施）要记 录具体发言内容
整改措施：措施具体可实施，有时间、责 任人等。
3.各科护理质量自查反馈
存在问题：监
测指标月统计
.
表
一级质控月统计分析
评价：1、各指标是 否达标。2、已完成 的工作；未完成的 工作。 分析：根据人、机、 料、法、环、测。 整改措施：具体时 间、责任人等。 追踪及效果评价： 措施是否落实，效 果如何。
4、护患沟通本
填写要求
护患沟通 本
➢沟通内容随时记 .
24、院护士长例会记录
25、整体护理不表格（一）检查记录
26、年护理工作总结
年计划
根据护理部及科室年计划，拟定本病区 护理、教学、科研等计划。
计划要求有具体目标，实施具体措施及 时间节点。切忌空话套话。如：加强------。
具体计划可另附。
季计划
分解年计划，突出本季度重点， 一般3-4点，常规性工作放后面。
月、季工作小结
• 记录本月护理工作取得主要成绩；
• 本月工作重点落实情况及效果分析， 与重点工作相呼应；
• 针对存在问题要抓住主要矛盾和急需 解决的具体问题, 从主观、客观两个方 面进行针对性的原因分析, 制订切实可 行的整改措施。
护理不良事件统计表
按实际 发生情况统 计例数，具 体在不良事 件本子上记
论内容、定性、处理意见）
14、差错事故例会制度 15、科差错分析讨论记录（每月一次） 16、院差错分析记录 17、护士长查对医嘱记录、护士长参加科室 大查房记录、护士长五查（另写）
护士长手册
18、教学情况
19、教学内容及考、护士“三基”考试考核成绩
23、护士技术操作考试考核成绩
4、第一季度护理工作小结（1-4季度）
5、护理人员情况及动态
6、护理工作质量指标登记 7、业务学习记录程序
8、科业务学习记录（12页） 9、院业务学习记录（4页）
护士长手册
9、护理查房程序 10、科护理查房记录（12页） 11、院护理查房（4页） . 12、差错事故记录 13、差错分析讨论记录程序（时间、主持 人、参加人员、讨
工作安排无重点内容及遗忘重点工作等。 ②月护理工作小结：
对上月存在问题无追踪验证结果, 未体现护理质量持 续改进。 ③年总结：与年计划不相关，缺乏数据化，空洞。
如何书写
原则： • 项目填写齐全，字迹清晰、规整，使用蓝
黑钢笔。 • 端正护士长的书写态度：及时、准确填写
护士长手册
• 护士长工作手册作为护理管理的重要文件资料, 是护士长对本护理单元科学管理的工作记录, 体 现护士长的管理思想和方法, 是科室护理工作的 行动指南。
• 是检验护士长个人管理水平的重要依据,而手册 书写的质量能反应出护士长的执行能力,计划能 力,管理的科学性,严谨性,专业指导能力,文字书 写水平,以及对信息的摄取能力。
• 因此,护士长手册的书写质量,能代表护士长的综 合能力及管理素质.
护士长手册
1、年工作计划
2、第一季度计划
.
3、月计划及周安排