一月：急危重症病情评估
急危重症患者医疗质量考核标准
缺科室“人员紧急替代制度”； 替代人员不明确或联系通讯工具 不畅通或不能及时到位；缺替代 人员急救培训记录。
交接
班
5
主管医师下班前将 危重病人病悄及处 理事项记入交班记 录本；值班医师按 要求对新入院、手 术、危重和夜间有 处置或病情变化的 病人进行床头交 班。
早交班无上级医师参加扣2分；交 班记录简单无内容扣1分；无主管 医师危重病人交班记录及记录项U填写不全各扣1分。
查入院10天内病例或危 重病例5例，查疑难病例 讨论记录本，发现1例未 做到扣4分，记录不及时 每例扣2分，记录不规 范每例扣2分。
执 业
师 法 执 行
情 况
5
检查科室无证照医师书写医疗文书且
无上级医师签字
查运行病历5份，发现1
例扣1分
死 亡 病 例 讨 论 制 度
5
住院病人死亡后1周内举行讨论，由 科主任或副主任以上职称的医师主 持；讨论内容包括死因、死亡诊断及 对治疗抢救措施的分析总结和应吸取 的经验教训、改进意见、措施等，讨 论记录应符合规范。
急危重症患者医疗质量考核评分标准
考核
评分
项口
分
值
考核内容
考核检查方法
扣分原
因
得分
医疗 质量 组织 与管 理
15
各科室有主任、护 士长、科室秘书组 成的“质控小 组”；每月1次医 疗质量自查（病历质 量、医疗规章、医 疗安全）；自查结果 有记录、对存在问 题有改进措施和意 见。
危重病人的病情评估方法及程序
MODS评分的总分为0～24分
MODS评分
研究表明：
① 与ICU病死率有显著的正相关关系 评分>20分时，病死率达100％
② 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系
③ 各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（GCS）对预后影响最大
MODS评分
特定器官功能障碍评分
心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分
病例
成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鸣史，呼吸急促 40次/min，大汗，焦虑，流涎。他的辅助呼吸 肌肉出现疲劳征象，下面最恰当的措施是： • A、快速诱导喉镜插管 • B、环甲膜切开 • C、镇静并插入喉罩 • D、带活瓣的储氧面罩 100% 吸氧 • E、用带活瓣的复苏气囊100% 吸氧，呼叫专家帮 助并准备气管插管设备
急性上消化道出血的Rockall评分
Rockall于1995年提出 对病死率有可重复性预测价值
Rockall 评分
急性上消化道出血的Rockall评分
0～3分 死亡危险很低 4～5分 死亡危险可达30％ 6～8分 最高死亡危险可达50％以上
对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测
外科POSSUM评分
临床肺部感染评分
CPIS — clinical pneumonia infection score
Pugin等于1991年首次提出
Carlos等于2003年对其进行改良
主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后
临床肺部感染评分
CPIS评分越高，病情越重
CPIS≥6分，病死危险性高
CPIS评分降低，病情缓解 CPIS评分升高，病情加重 给予充分治疗者， CPIS评分下降
急性肺栓塞评分
Wells评分 Claudia评分 Geneava评分 SYSU评分
急危重症患者救治流程
急危重症患者救治流程1. 患者评估当出现可能是急危重症的患者时，医务人员应立即进行患者评估，以确定其病情严重性和救治优先级。
评估过程应包括但不限于以下内容：- 患者病史和症状- 体温、心率和呼吸频率- 血压、血氧饱和度和意识状态2. 快速救治措施在完成患者评估后，医务人员应立即采取以下快速救治措施：- 给予氧气供应- 开立静脉通道- 进行心电图监测- 补液和纠正电解质紊乱- 给予适当的止痛药物- 给予抗生素（如果需要）3. 救治团队协作急危重症患者的救治需要团队协作，医务人员应密切合作，确保每个环节的流畅进行。
救治团队应包括但不限于以下成员：- 医生- 护士- 呼吸治疗师- 检验师- 放射科医师4. 抢救措施的执行根据患者评估和救治团队的协作，医务人员应执行适当的抢救措施。
常用的抢救措施包括但不限于以下内容：- 心肺复苏- 药物治疗（例如抗生素、止痛药物、抗凝剂等）- 气管插管和机械通气- 血液透析- 外科手术5. 监测和观察在执行抢救措施后，医务人员应密切监测患者的生命体征和病情变化。
监测过程应包括但不限于以下内容：- 心率、呼吸频率和血压- 血氧饱和度- 体温- 尿量- 意识状态6. 患者转运和后续救治当急危重症患者的病情稳定后，医务人员应根据患者情况进行转运安排，确保其能够得到进一步的救治和监护。
转运过程应包括但不限于以下内容：- 选择合适的转运方式（例如救护车、直升机等）- 与接收医院的医务人员进行沟通- 提供必要的医疗文件和报告以上便是急危重症患者救治流程的简要指南，旨在提供一份规范化的操作流程，以确保医务人员能够在处理这类情况时高效、迅速地救治患者。
请医务人员在实践过程中根据具体情况进行调整和灵活运用。
危重症患者的评估
血压的观察
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血压
• 高血压
收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
深浅反射 生命体征 大小便
各种反射均存在 一般无明显改变 可有大小便失禁或潴留
深浅反射均消失
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的
最基本功能
大小便失禁或潴留
格拉斯哥昏迷评分法
• 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法， 是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评 昏迷的方法。
发热可分为：
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。
• 把握合理尺度
• ——什么时候需要处理？怎么处理！
脉搏评估
• 脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
• 正常成人 60~100次/分；
• 临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
• 低血压
收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下
血压
影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素
住院患者病情评估制度
住院患者病情评估制度为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》以及《病历书写基本规范》等有关文件精神要求，医院制定住院患者病情评估制度，自发布之日起开始。
一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
评估包括：住院患者初始评估、住院患者再评估、出院评估；重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。
患者评估的项目：包括入院时病情、营养状况、心理状态、治疗等内容。
二、评估人及资质1.住院患者的初始评估：由主管医师评估，主治医师、副主任医师分别48小时内、72小时内对住院医师的病情评估进行复审签名；2.住院患者的再评估：由主治医师以上职称人员会同主管医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可；3.出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
三、评估标准与内容：（一）医师对住院患者的初始评估：1.病人入院后，普通患者主管医师应在24小时内对病人全面情况进行评估、急危重症患者应立即评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等，主要填写《住院患者评估表》；2.主治医师、副主任医师分别48小时内、72小时内对住院医师的病情评估、诊疗方案进行复审签名。
（二）医师对住院患者的再评估：如诊疗计划及出院计划有改变、实施危重症抢救时，要再次修订预期目标，需记录于日常病程中。
主要包括手术前评估、麻醉评估、手术中评估、出院前评估、深静脉栓塞、肺栓塞评估、镇静治疗前评估、镇静治疗后评估、康复评估、康复再评估、疼痛评估、输血评估、疾病严重程度评估等。
如手术前评估：在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的综合评估，手术前及手术后第1天均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。
根据级别手术确定实施病情评估的医师的资质要求，具体参考《县妇幼保健院手术医师资质与授权管理制度及程序》，手术患者应在术前由手术医师、麻醉医师依照《手术风险评估制度》进行手术风险评估。
医院急诊危重患者病情评估表
附件三：常用急诊危重患者病情评估评分表潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量RAPS和REMS评分表变量0 1 2 3 4 5 6脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40110-139 140-179 ＞179收缩压90-129 70-89（mmHg）130-149 150-179 ＞179呼吸 12-24 10-11 6-9频率 25-34 35-49 ＞49GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75RAPS和REMS评分注意事项：⏹参数取同一时间点⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值⏹血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值REMS分值病死危险率≤7 ≤11 10%8 16-17 50%≥14 ≥24 100%EWS评分表项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分，病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
急危重症患者病情评估与分诊
救人
病情危急，重点在立即 抢救生命、稳定病情
治病
治病”意味首先要明确疾病诊断
急危重症患者病情评估与分诊
急诊“救人治病”原则
病死率 病死率
抢救 黄金时间
分值与病死率关系
40
30
20
系列1
10
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 >10 分值
确定诊断
分值与病死率关系
40
30
20
系列1
10
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 >10 分值
急危重症患者病情评估与分诊
急危重症患者病情评估与分诊
急危重症患者病情评估与分诊
急危重症患者病情评估与分诊
急危重症患者病情评估与分诊
↓静脉营养 ←胃肠营养
←控温毯
床旁持续肾替 代治疗
急危重症患者病情评估与分诊
First-Aid
EICU EOR
Initial Resuscitation
Emerg急e危重n症c患y者病D情e评p估a与r分t诊ment
相应的
最重要的是 评估病情严
救治措 施
重程度
急危重症患者病情评估与分诊
救治中继 续观察病 情变化、 重复评估 治疗效果
患者病情轻重缓急分5类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟内接受病情评估和急救措施
有致命危险危重者
30分钟内急诊检查及急诊处理
( critical patient )
急诊考虑问题 顺序：生命危 险吗？可能的 原因？原发病 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医 学强调 “时间窗” 的概念
危重症的病情评估 ppt课件
二、随后的评估
❖ 对于病情不甚危重的患者，可以在治疗开始 前进行这局部的评估。
❖ 对患者进行评估时，通常包括采集完整的病 史，详细的体格检查和实验室检查。
〔一〕病史
❖ 通常不可能从患者那里得到完整的病史，因此并病 史的其他来源非常重要。包括医生、护士、救护车 上的医务人员、家属、病历及护理记录。病历及护 理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后的 患者，手术记录对于了解病情非常有帮助。
〔三〕循环
❖ 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要 重视组织灌注状态。
❖ 由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异 常的晚期表现。
❖ 组织灌注缺乏的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑 湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。 一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患 者病情危重。
❖ 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压， 可对休克种类(心源性、分布性等〕作出初步判断。
〔二〕呼吸
❖ 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病 情危重的反映。但缺乏特异性。
❖ 对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿 反响的表现。
❖ 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是呼 吸异常进入晚期时氧饱和度才会降低。
❖ 如患者有呼吸困难却没有氧合障碍，那么应立即寻 找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身感染。
功能抑制患者 生理储备功能非常有限
创伤患者
由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位 的疼痛影响其他部位创伤的临床表现及体征，也可能造成创 伤定位困难。对于这些患者，详细询问创伤过程，从而推 测可能的创伤机制有助于提供创伤线索。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
常见急危重症的范畴
有生命危险的急危重症五种表现：
B.Bleeding出血 a昏迷
A.Asphyxia缺氧 C.Cardiopalmus心悸 D.Dying垂死；临终
特点
➢突发性、不可预测，病情难辨多变 ➢时限紧迫，病情进展快、预后差，应
争分夺秒、强化时间观念，赶在“时 间窗”内尽快实施目标治疗 ➢注重器官功能，防治多器官功能障碍， 必须全身综合分析和支持治疗
P
>12
cmH2 右心功能不全，负荷过大
O
CVP与BP变化的关系及处理
CVP 低 低 高 高 正常
BP
原因
低
血容量严重不足
处理原则 充分补液
正常 低 正常 低
心收缩力良好，血容 适当补液，注意改善
量不足
心功能
心功能不全或血容量 强心剂、纠正酸中毒、
相对过多
扩张血管
容量血管过度收缩， 肺循环阻力增高
呼吸评估
(Breathing assessment)
➢呼吸频率 ➢气流运动
循环评估 （Circulation assessment）
➢心率 ➢血压 ➢尿量 ➢毛细血管再充盈 ➢末梢温度 ➢末梢颜色
神志
（Disability）
➢ 瞳孔
➢ 意识清醒程度(AVPU)
A (awake):
清醒
V (verbal response): 有言语应答
呼吸（Breathing）
0胸1 廓运动
02
频率、节律、 深度
06
03
呼吸音
05
危险
04
气道梗阻
>40次/分
<8次/分
脉搏（pulse）
脉 率
小于60次/分或大于140次/分
脉 律
间歇脉、脉搏短绌
强 弱
脉搏弱或无法触及
血压（Blood pressure）
➢ 血压：血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力， 即压强。
运用理论、智力和经验对患者存在或潜在 的护理问题的综合分析、判断及合理实施护 理措施的决策能力。
提高护士评判性思维能力
主动的思考活动 批判性思维质疑、反思的过程 审慎开放，博采众长 具有创造性思维的特性
原 则：
病 情 评估
➢ 评估患者，判断有无生命 危险
➢ 无论是否能即刻作出临床 诊断，最重要的是评估疾 病的严重程度
护理人员应具备的素质
要求护士：具备广博的知识、严谨的 工作作风、高度责任心、训练有素的 观察力。
“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、 勤思考、勤记录
思维模式——评判性思维
评判性思维（Critical Thinking）:也译 为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰 克福学派创立一种批判性理论和思维方式。
➢ 根据病情采取相应的护理 措施
➢ 持续观察病情变化，重复 评估治疗效果
病➢呼吸（Breathing）
➢循环（Circulation）
➢神志状况（Disability）
➢暴露患者（Exposure）
气 道 评(Ai估rway assessment)
* 颜色 * 意识状态 * 胸廓运动 * 辅助呼吸肌运动
皮肤黏膜（skin）
休克 皮肤甲床口唇紫绀
皮肤苍白/四肢湿冷 缺氧
黄疸
皮肤黏膜黄染
皮肤粘膜广泛出血
DIC
心电监测
1 心电监测的意义 2 主要的观察指标 3 常见的危险性心律失常 4 影响心电监测的因素 5 如何提高心电监测的准确性
室颤
无脉性室速 电机械分离
心室停博
* 主要用于诊断心肌 缺血和心肌梗塞
* A凹面型上抬：急性心 包炎、少数超急性心肌 梗塞
* B斜坡型上抬：超急性 心肌梗死
* C弓背型抬高：心肌梗 塞急性期、变异性心绞 痛
ST段分析
脉搏血氧饱和度的监测
监测的意义:反应患者氧合以及心率情况
既不能盲目相信，也不可全然不顾。
中心静脉压（CVP)
5-12 cmH2O
提示正常
C V
<5
cmH2O 右心充盈不佳，血容量不足
扩张血管
心功能不全或血容量 不足
补液试验
血糖(Blood Suger)
空腹 3.9-6.1mmol/L 餐后1H 7.8-9.0mmol/L 餐后2H 7.8-11.1mmol/L
➢ 收缩压 ＜ 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压＝ 舒张压 ＋ 1/3脉压差）＜ 70mmHg，即应考虑休克 的可能性。
➢ 无创血压有“正常化趋势”。 ➢ 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
休克指数：心率/收缩压
=0.5 提示正常
轻度休克，失血量20%-30%
=1
>1 提示休克
严重休克，失血量30%-50%
昏迷 前
烦躁——死亡的危险信号
瞳孔（pupil）
大
直径约2-5mm，瞳孔散大
小
固定见于死亡患者，缩小 多见于有机磷农药中毒
瞳
对
孔
称 一大一小常提示脑疝形成
对性
光
反
光反射迟钝提示神经系统 损伤
射
尿量（Urine volume）
正 常
大于30ml/h
少 尿
小于17ml/h或400ml/24h
无 小于100ml/24h或12小时无 尿 尿，提示休克或急性肾衰竭
P (painful response):疼痛刺激有反应
U (unresponsive): 无反应
全身检查 (Exposure)
➢ 去掉全身衣服，彻底检查
➢ 防止低体温
病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法(视、 触、扣、听、嗅）
病情观察的方法
间接观察法： 1、通过与医生、家属的交流及相关书面资 料获得病情信息；
>1.5
>2 重度休克，失血量>50%
神志（ Consciousness ）
浅度昏迷（无睁眼反应） 中度昏迷（无应答反应） 深度昏迷（无任何反应）
各种急危 重症的晚 期都会出 现昏迷
神志（ Consciousness ）
神志（ Consciousness ）
病情 变化
休克
烦躁不安
脑疝
大出 血前
2、借助仪器获得疾病信息。
病情观察的内容
生命体征 神志 尿量 瞳孔 皮肤黏膜 心电监测、血氧饱合度 CVP 血糖、血电解质 心理状态，特殊检查或药物治疗的观
察等
体温（body temperature）
➢ 正常范围 判断低热，中度热，高热，超高热
➢ 如何正确识别发热： （热程、程度、热型）
➢ 把握合理尺度 ——什么时候需要处理？
急危重症的病情评估及观察
房县人民医院 急诊科 雷小炎
概述
急危重症的实质是病人的脏器 功能衰竭，衰竭的脏器数目越多， 病情越危重（两个以上称“多脏 衰”），而最危重的情况莫过于心 跳骤停。
常见急危重症的范畴--“六衰”
脑功能衰竭
肾功能衰竭
01
各种休克
06
02
肝功能衰竭
05
03
04
心功能衰竭
肺功能衰竭