急危重症病情评估
急危重症简单的识别与处理
Ａ、气道评估
• 氧是生命之源 • 气道是氧气进入的门户
.
最危急是气道阻塞
• 鼾声表示阻塞在咽部 • 喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三
凹征，抢救价值大
.
气道梗阻的体征
• 打鼾 • 喘鸣 • 吸气性呼吸困难 • 谵妄（低氧）
辅助呼吸肌运动 胸廓反常运动 发绀 三凹征
.
B、呼吸评估
• （1）呼吸频率 • （2）呼吸节律 • （3）呼吸运动 • （4）SpO2
• 病理生理：
– 心排血量不足：心、脑供血不足 – 急性心力衰竭、呼吸衰竭
.
Ｄ、神经功能障碍
• （1）瞳孔 • （2）意识清醒程度（AVPU） • A（awake）清醒 • V（verbal response）有言语应答 • P（painful response）疼痛刺激有反应 • U（unresponsive）无反应
确保呼吸道通畅，吸氧，输液 判断ABC，支持ABC
• A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为 上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。
• B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、 哮鸣音以 呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿 及哮喘。
• C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、 呼吸暂停。
.
（3）体会要点
• 最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) • 最危急—窒息、张力性气胸 • 最常见—端坐呼吸 • 最复杂—ARDS • 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 • 其他
• 血流分布性休克——血管收缩舒张功能异常（容量相对不
足）
（1）感染性休克（体循环阻力下降） （2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）
• 心源性休克——泵功能衰竭
急危重症患者VTE风险评估技术规范
急危重症患者VTE风险评估技术规范【名词定义】静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。
VTE风险评估技术是使用标准化的静脉血栓栓塞症风险评估量表对住院患者进行风险评估从而采取有效的预防措施【适应证】每位患者入院时均应进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。
对手术患者建议采用Caprini评分量表，对非手术患者建议采用Padua评分量表。
【目的】1.有效识别高危人群，及时预防。
2.降低住院患者发生DVT-PTE甚至死亡的风险。
3.根据评分能够尽早进行危险分层并给予规范化治疗，进行个性化和精细化管理。
4.为制定治疗方案和护理计划提供依据。
【住院患者发生VTE的危险因素】1.住院患者发生VTE的危险因素（1）患者因素：卧床≥72小时，既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖（BMI＞30kg/m²）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等。
（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等。
（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖型疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等。
（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。
2.VTE风险评估：建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。
对手术患者建议采用Caprini评分量表，对非手术患者建议采用Padua评分量表。
【出血风险评估】鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。
评估内容应包括以下几方面。
（1）患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板＜50×109/L等。
（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞110mmHg）;可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤。
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估引言概述:危重病人的病情评估是医护人员在处理危重病例时的重要工作。
准确评估病情可以帮助医生制定恰当的治疗方案，提高治疗效果，降低病患的风险。
本文将从四个方面详细介绍危重病人的病情评估。
一、患者病史及症状评估1.1 患者病史评估:首先，医护人员需要了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息可以帮助医生判断患者的病情是否与之前的疾病有关，或者是否存在潜在的风险因素。
1.2 症状评估:其次，医护人员需要详细询问患者的症状，包括疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等。
通过了解患者的症状，医生可以初步判断患者的病情严重程度，并采取相应的急救措施。
1.3 体征评估:此外，医护人员还需要对患者的体征进行评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
通过监测患者的体征，医生可以及时发现患者的生命体征异常，并进行相应的处理。
二、实验室检查评估2.1 血液检查:危重病人的病情评估中，血液检查是必不可少的一部分。
通过检查患者的血常规、电解质、肝功能、肾功能等指标，医生可以了解患者的体内情况，判断是否存在感染、电解质紊乱等问题。
2.2 影像学检查:在危重病人的病情评估中，影像学检查也是重要的一环。
通过X光、CT、MRI等检查，医生可以观察患者的内部器官情况，判断是否存在损伤、出血等问题。
2.3 生化指标检查:此外，医护人员还需要进行生化指标检查，包括血糖、血气分析、凝血功能等。
这些指标可以帮助医生了解患者的代谢状态、酸碱平衡情况以及凝血功能是否正常。
三、器官功能评估3.1 呼吸系统评估:医护人员需要评估患者的呼吸系统功能，包括呼吸频率、呼吸深度、氧饱和度等。
这些指标可以帮助医生判断患者的氧合情况，及时采取相应的呼吸支持措施。
3.2 心血管系统评估:医护人员还需要评估患者的心血管系统功能，包括心率、血压、心电图等。
这些指标可以帮助医生判断患者的心脏功能是否正常，及时采取相应的治疗措施。
3.3 神经系统评估:此外，医护人员还需要评估患者的神经系统功能，包括意识状态、瞳孔反应等。
急危重症病情评估与医疗风险防范
根据病情评估结果，制定个性 化的治疗方案，包括药物治疗 、手术治疗、康复治疗等。
监测病情变化
通过定期或不定期的病情评估 ，监测患者的病情变化，及时 调整治疗方案，确保治疗效果 。
预测预后
根据病情评估结果，预测患者 的预后情况，为患者和家属提
供心理支持和医疗建议。
评估方法
症状评估
通过询问患者病史、了 解症状的严重程度、持
定期分析反馈
定期对医疗风险进行统计和分析，总结经验教训，及时向医护人员 反馈，以便改进工作。
持续改进
根据监控和反馈结果，不断优化诊疗流程、完善风险防范措施，提 高医疗质量和服务水平。
04
急危重症患者转运与交接
转运前评估
1 2
病情严重度评估
对患者进行全面的病情评估，包括生命体征、意 识状态、呼吸、循环等系统状况，以及可能存在 的并发症和合并症。
呼吸道管理
02
保持患者呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时进行吸
氧或机械通气。
药物与液体管理
03
根据患者病情需要，合理使用药物和液体，确保患者安全转运。
交接流程与注意事项
交接流程
在患者到达目的地后，按照规定的交接流程进行交接，包括患者基本信息、病 情状况、用药情况等。
注意事项
在交接过程中，需要注意核对患者身份信息，确保交接信息的准确无误；同时， 要与接收方沟通好患者的病情和治疗方案，以便接收方能够及时处理。
05
医疗风险防范意识与培训
医护人员培训
定期开展医疗风险防范培训
组织医护人员参加医疗风险防范培训课程，提高医护人员的风险 意识和应对能力。
模拟演练与案例分析
通过模拟演练和案例分析，让医护人员在实际操作中掌握风险识别、 评估和应对技巧。
危重症患者的评估
血压的观察
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血压
• 高血压
收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
深浅反射 生命体征 大小便
各种反射均存在 一般无明显改变 可有大小便失禁或潴留
深浅反射均消失
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的
最基本功能
大小便失禁或潴留
格拉斯哥昏迷评分法
• 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法， 是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评 昏迷的方法。
发热可分为：
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。
• 把握合理尺度
• ——什么时候需要处理？怎么处理！
脉搏评估
• 脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
• 正常成人 60~100次/分；
• 临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
• 低血压
收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下
血压
影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素
急危重症患者病情评估与分诊
救人
病情危急，重点在立即 抢救生命、稳定病情
治病
治病”意味首先要明确疾病诊断
急危重症患者病情评估与分诊
急诊“救人治病”原则
病死率 病死率
抢救 黄金时间
分值与病死率关系
40
30
20
系列1
10
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 >10 分值
确定诊断
分值与病死率关系
40
30
20
系列1
10
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 >10 分值
急危重症患者病情评估与分诊
急危重症患者病情评估与分诊
急危重症患者病情评估与分诊
急危重症患者病情评估与分诊
急危重症患者病情评估与分诊
↓静脉营养 ←胃肠营养
←控温毯
床旁持续肾替 代治疗
急危重症患者病情评估与分诊
First-Aid
EICU EOR
Initial Resuscitation
Emerg急e危重n症c患y者病D情e评p估a与r分t诊ment
相应的
最重要的是 评估病情严
救治措 施
重程度
急危重症患者病情评估与分诊
救治中继 续观察病 情变化、 重复评估 治疗效果
患者病情轻重缓急分5类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟内接受病情评估和急救措施
有致命危险危重者
30分钟内急诊检查及急诊处理
( critical patient )
急诊考虑问题 顺序：生命危 险吗？可能的 原因？原发病 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医 学强调 “时间窗” 的概念
危重患者风险评估、安全护理制度
危重患者风险评估、安全护理制度为提升护理人员对危重患者的风险识别能力，确保危重患者的救护工作能安全、有效、有序地顺利开展，达到提高危重病人救治成功率的目的，现特制定危重患者风险评估、安全护理制度及安全防范措施。
1、风险评估制度（1）评估对象①新入院的危急重症患者。
②手术后的危重患者③住院期间突发病情变化的危重患者。
（2）评估要求①责任护士根据病情对危重患者进行及时、动态的风险评估，并及时填写《危重患者风险评估及防范措施表》、《压疮风险评估记录单》、《住院病人跌倒/坠床风险评估记录单》及《防跌倒/坠床告知书》等表单。
②危重患者风险评估包括病情变化、心理因素、护理并发症（口腔感染、压疮）、患者安全（跌倒/坠床、管道脱落、误吸、自伤）及MEwS等方面。
③因危重患者情况特殊责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示,必要时可申请护理会诊，集体评估。
④评估时以保证患者安全为原则。
对急危重症、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估。
⑤所有的评估结果应及时告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托人、家属或其直系亲属。
⑥护理记录单作为具有法律效益的医疗文书，责任护士应及时、准确记录评估结果及所采取的防范措施。
（1）危重病人入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室并护送病人至病房，接收科室护士接到电话后立即通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
（2）认真落实分级护理制度，做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。
对澹妄、躁动和意识障碍的病人合理使用防护用具，防止意外发生；牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤，同时暗化病房，避免外界刺激引起抽搐。
（3）护士在工作中严格执行“三查八对”制度及各项规章制度，准确执行医嘱，用药、处置正确无误，确保病人安全，并保持工作连续性，严格交接班，同时做到谁执行、谁签字、谁负责。
（4）危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往，并根据病情携带必要的抢救用物及药品、监护仪等。
危重症的病情评估 ppt课件
二、随后的评估
❖ 对于病情不甚危重的患者，可以在治疗开始 前进行这局部的评估。
❖ 对患者进行评估时，通常包括采集完整的病 史，详细的体格检查和实验室检查。
〔一〕病史
❖ 通常不可能从患者那里得到完整的病史，因此并病 史的其他来源非常重要。包括医生、护士、救护车 上的医务人员、家属、病历及护理记录。病历及护 理记录还能够反映病情恶化的速度。对于手术后的 患者，手术记录对于了解病情非常有帮助。
〔三〕循环
❖ 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要 重视组织灌注状态。
❖ 由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异 常的晚期表现。
❖ 组织灌注缺乏的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑 湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。 一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患 者病情危重。
❖ 通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压， 可对休克种类(心源性、分布性等〕作出初步判断。
〔二〕呼吸
❖ 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病 情危重的反映。但缺乏特异性。
❖ 对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿 反响的表现。
❖ 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是呼 吸异常进入晚期时氧饱和度才会降低。
❖ 如患者有呼吸困难却没有氧合障碍，那么应立即寻 找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身感染。
功能抑制患者 生理储备功能非常有限
创伤患者
由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位 的疼痛影响其他部位创伤的临床表现及体征，也可能造成创 伤定位困难。对于这些患者，详细询问创伤过程，从而推 测可能的创伤机制有助于提供创伤线索。
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提高护士评判性思维能力
主动的思考活动 批判性思维质疑、反思的过程 审慎开放，博采众长 具有创造性思维的特性
原 则：
病 情 评估
➢评估患者，判断有无生命 危险 ➢无论是否能即刻作出临床 诊断，最重要的是评估疾病 的严重程度
B.Bleeding a
A.Asphyxia C.Cardiopalmus D.Dying
特点
➢突发性、不可预测，病情难辨多变 ➢时限紧迫，病情进展快、预后差，应 争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间 窗”内尽快实施目标治疗 ➢注重器官功能，防治多器官功能障碍， 必须全身综合分析和支持治疗
急危重症的病情评估及观察
概述
急危重症的实质是病人的脏器 功能衰竭，衰竭的脏器数目越多， 病情越危重（两个以上称“多脏 衰”），而最危重的情况莫过于心 跳骤停。
常见急危重症的范畴--“六衰”
脑功能衰竭
肾功能衰竭
01
各种休克
06
02
肝功能衰竭
05
03
04
心功能衰竭
肺功能衰竭
常见急危重症的范畴
有生命危险的急危重症五种表现：
呼吸评估
(Breathing assessment)
➢ 呼吸频率 ➢ 气流运动
循环评估 （Circulation assessment）
➢心率 ➢血压 ➢尿量 ➢毛细血管再充盈 ➢末梢温度 ➢末梢颜色
神志
（Disability）
➢ 瞳孔
➢ 意识清醒程度(AVPU)
A (awake):
清醒
V (verbal response): 有言语应答
室颤
无脉性室速 电机械分离
心室停博
脉搏血氧饱和度的监测
监测的意义:反应患者氧合以及心率情况
既不能盲目相信，也不可全然不顾。
中心静脉压（CVP)
5-
12 cmH2
提示正常
O
C
<5
V
cmH2 右心充盈不佳，血容量不足
P
O
>12
cmH2 右心功能不全，负荷过大
O
CVP与BP变化的关系及处理
CVP 低 低 高 高 正常
呼吸（Breathing）
0胸1 廓运动
02
频率、节律、 深度
06
03
呼吸音
05
危险
04
气道梗阻
>40次/分
<8次/分
脉搏（pulse）
脉 率
小于60次/分或大于140次/分
脉 律
间歇脉、脉搏短绌
强 弱
脉搏弱或无法触及
血压（Blood pressure）
➢血压：血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力， 即压强。 ➢收缩压 ＜ 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压＝ 舒张压 ＋ 1/3脉压差）＜ 70mmHg，即应考虑休克的 可能性。 ➢无创血压有“正常化趋势”。 ➢警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
电解质
* 正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.71.2mmol/L
神志（ Consciousness ）
神志（ Consciousness ）
病情 变化
休克
烦躁不安
脑疝
大出 血前
昏迷 前
烦躁——死亡的危险信号
瞳孔（pupil）
大
直径约2-5mm，瞳孔散大
小
固定见于死亡患者，缩小 多见于有机磷农药中毒
瞳
对
孔
称 一大一小常提示脑疝形成
对性
光
反
光反射迟钝提示神经系统 损伤
BP
原因
低
血容量严重不足
处理原则 充分补液
正常 低 正常 低
心收缩力良好，血容 适当补液，注意改善
量不足
心功能
心功能不全或血容量 强心剂、纠正酸中毒、
相对过多
扩张血管
容量血管过度收缩， 肺循环阻力增高
扩张血管
心功能不全或血容量 不足
补液试验
血糖(Blood Suger)
空腹 3.9-6.2mmol/h 餐后1H 7.8-9.0mmol/h 餐后2H 7.8-11.1mmol/h
护理人员应具备的素质
要求护士：具备广博的知识、严谨的 工作作风、高度责任心、训练有素的 观察力。
“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、 勤思考、勤记录
思维模式——评判性思维
评判性思维（Critical Thinking）:也译 为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰 克福学派创立一种批判性理论和思维方式。
2、借助仪器获得疾病信息。
病情观察的内容
生命体征 神志 尿量 瞳孔 皮肤黏膜 心电监测、血氧饱合度 CVP 血糖、血电解质 心理状态，特殊检查或药物治疗的观
察等
体温（body temperature）
➢ 正常范围 判断低热，中度热，高热，超高热
➢ 如何正确识别发热： （热程、程度、热型）
➢ 把握合理尺度 ——什么时候需要处理？
射
尿量（Urine volume）
正 常
大于30ml/h
少 尿
小于17ml/h或400ml/24h
无 小于100ml/24h或12小时无 尿 尿，提示休克或急性肾衰竭
皮肤黏膜（skin）
休克 皮肤甲床口唇紫绀
皮肤苍白/四肢湿冷 缺氧
黄疸
皮肤黏膜黄染
皮肤粘膜广泛出血
DIC
心电监测
1 心电监测的意义 2 主要的观察指标 3 常见的危险性心律失常 4 影响心电监测的因素 5 如何提高心电监测的准确性
休克指数：心率/收缩压
=0.5 提示正常
轻度休克，失血量 20%-30%
=1
>1 提示休克
严重休克，失血量 30%-50%
>1.5
>2
重度休克，失血量 >50%
神志（ Consciousness ）
浅度昏迷（无睁眼反应） 中度昏迷（无应答反应） 深度昏迷（无任何反应）
各种急危 重症的晚 期都会出 现昏迷
P (painful response):疼痛刺激有反应
U (unresponsive): 无反应
全身检查 (Exposure)
➢ 去掉全身衣服，彻底检查
➢ 防止低体温
病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法(视、 触、扣、听、嗅）
病情观察的方法
间接观察法： 1、通过与医生、家属的交流及相关书面资 料获得病情信息；
➢根据病情采取相应的护理 措施
➢持续观察病情变化，重复 评估治疗效果
病情评估
内 容：
➢气道（Airway）
➢呼吸（Breathing）
➢循环（Circulation）
➢神志状况（Disability）
➢暴露患者（Exposure）
气 道 评(Ai估rway assessment)
* 颜色 *