多重耐药菌控制措施落实情况督查表
胡琼芳---提高护士多重耐药菌隔离措施落实率---副本(1)
月份
计划日程（2019年2月-10月）
周次 二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
项目
12341 234 12 34123 4 123412 3 41234 1 23 41234
课题选定
制定计划
现况把握
P 目标设定
要因分析
真因确认 制定对策
D 对策实施
效果确认
C 标准化 反省计划
A 成果汇报
计划线
实际线
3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理 ，落实抗菌药物的合理使用。
4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古 霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
主题选定
综合医院评审标准中涉及条款
【Ｃ】
对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行 预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实 措施。
主题选定
综合医院评审标准中涉及条款
【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和 控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌 感染管理的规章制度和防控措施。
4．20．5．1
有多重耐药菌医 院感染控制管理 规范与程序，实 施监管与改进。 （★）
2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施 、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
落实例数
备注：每周不定期抽查多重耐药菌感染患者的不同层级分管护士各2名，根据以上15个方面的内容进行评估落实情况， 落实到位打“√”未落实打“×”。落实的项目数即为落实的例数。
多重耐药菌感染应急预案
多重耐药菌感染的应急预案
叮铃铃、叮铃铃，接到检验科打来的电话。 主班护士：喂，您好，这里是 D21ICU。 检验科：您好，我是检验科王××，你们 ICU8 床黄××，住院号：0165656，痰培养检 查示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌感染，请问您叫什么名字？请及时通知医生。 主班护士：我叫李××，您等一下，我登记一下，8 床黄××，住院号：0165656，痰培 养检查示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌感染是吗？ 检验科：是的。 主班护士：好的，我马上通知医生。王医生，检验科通知说，8 床黄××，痰培养示：耐 碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌感染。 王医生：好的，实施接触隔离，标准预防，准备防护用品。我马上开接触隔离医嘱，通知 其他医生。 主班护士通知管床护士：你的 8 床黄××，痰培养示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞 菌感染，已通知医生，请及时记录，做好隔离标识，我去准备防护用品。 管床护士通知责任组长：责长，8 床黄××，痰培养示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单 胞菌感染。 责任组长:好的，请对照多重耐药菌感染护理干预标准化流程，实施床旁隔离，标准预防， 严格手卫生，床单元环境和物表加强清洁消毒，落实交班，加强家属宣教等等，我会通知 护理员和保洁员。 管床护士：好的，我知道了。
多重耐药菌上报及防控措施实施记录表
2.加强环境卫生管理、医疗物品的清洁消毒、医疗废物管理。
3．加强抗菌药物合理使用，执行我院制定的《抗菌药物分级使用管理制度》等相关制度。
4.严格执行Biblioteka 卫生规范。5.实施消毒隔离措施。
a、接触隔离标识醒目。
b、单间或同种病原同室隔离，无条件时考虑床旁隔离。不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
f、其他措施：
科室签字：感染管理科签字：2015年月日
c、限制人员出入，医护人员相对固定。
d、实施诊疗护理操作中的防护措施，可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
e、患者离开隔离病室诊疗时，通知诊疗科室，作好感染防控措施。转科时由工作人员陪同，向接收科室说明对该患者应使用预防接触传播措施。
5、病人床边备隔离衣：有□无□
6、可复用的医疗器械如：体温表、血压计等专人专用并及时消毒：
有□无□部分有□
7、病人周围环境、物品、医疗器械，每天清洁消毒： 有□无□
8、对病人及家属宣教：有□无□
9、转诊患者交接时告知接诊科室耐药菌感染防控的相关情况：
有□无□
10、接触该病人及其环境前后进行手卫生：有□无□
多重耐药菌上报及防控措施实施记录表
日期
科室
姓名
住院号
性别
年龄
临床诊断
多重耐药菌名称
标本名称
隔离措施落实情况：措施到位□需要完善□有待加强□
还需加强以下防控措施：
多重耐药菌感染防控制度及措施
四川省复员退伍军人医院多重耐药菌管理联席会议制度为进一步加强我院多重耐药菌管理，促进医院感染管理科、检验科、药剂科、临床科室多部门协作，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，根据《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》等相关要求，建立联席会议制度。
1、参加人员医院感染管理科、检验科、药剂科工作人员，各科室医院感染管理组长，必要时邀请医院感染管理委员会主任及相关人员参加。
2、时间安排由医院感染管理科牵头，每半年召开一次。
3、会议内容（1）各部门对上半年的多重耐药菌管理工作进行总结，介绍各自工作进展情况，用具体的数据说明管理效果和存在的问题。
（2）提出解决问题的方案、具体措施及下一阶段的工作重点。
4、各部门职责1）医院感染管理科：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，落实多重耐药菌控制措施：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的监督。
负责每季度向全院公布检验科统计结果。
2）检验科：及时向临床科室反馈病原学培养结果及药敏报告，对多重耐药菌应做特殊说明；发现耐药菌时书面通知临床科室，电话通知医院感染管理科；每季度统计临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检查变化情况。
3）药剂科：及时向检验科通报我院抗菌药物品规变化情况，参与多重耐药菌感染患者会诊，负责抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，根据细菌耐药情况发布抗菌药物的预警信息。
4）临床科室：及时、规范采集病原学标本，根据药物敏感试验合理选用或调整抗菌药物；对多重耐药感染或定植患者采取接触隔离措施，及时上报多重耐药菌医院感染病例。
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施1、加强多重耐药菌的医院感染管理：当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、检验科必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。
运用PDCA提高多重耐药菌防控措施执行率
运用PDCA提高多重耐药菌防控措施执行率作者：马学萍徐敏敏来源：《健康必读·下旬刊》2018年第10期【摘要】多重耐药菌（MDRO）一直是医院感控的重点，是导致医院内感染的重要病原菌〔1〕，其结果将导致患者面临住院时间延长、费用高昂、治疗困难和医疗纠纷等一系列问题〔2〕。
为了控制耐药菌传播，降低感染发生率，全国各家医院积极开展多重耐药菌隔离防控工作，这也是等级医院评审的重要内容，而防控措施的执行则是感染防控工作能否成功的关键因素〔3〕。
【关键词】PDCA 多重耐药菌执行率防控措施【中图分類号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--011 查找原因P1.1 院感科抽查2017年4月、5月各病区多重耐药菌患者隔离措施执行情况，发现4月的9位患者，其中6位采取了隔离措施，5月的8位患者，其中5位采取了隔离措施，多重耐药菌隔离措施执行率仅为57.8%左右（表1）。
1.2 根据卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》要求，参考多家医院多重耐药菌隔离措施执行率均在90%以上，拟定“提高多重耐药菌隔离措施执行率”作为改善主题。
对未进行隔离或隔离措施不规范的原因归纳如下（表2）：2 具体做法 D2.1 设立管理目标：院感科自2017年06月开始推进“多重耐药菌隔离措施执行率”定期检查指导病区落实隔离措施，确定多重耐药菌隔离措施执行率目标值≥80%2.2 组织医院成立多部门参与的多重耐药菌防控专家小组，包括院感科、医务科、护理部、药剂科、检验科、呼吸科、信息科。
加强各部门间在预防控制多重耐药菌的管理工作的统筹运作和协调联动，定期召开联席会议，各部门各司其职〔4〕。
2.3 组织多部门制定《多重耐药菌医院感染管理标准操作规程》：以国家多重耐药菌的防控技术规范内容为基础，结合我院实际情况和特点，制定多重耐药菌防控的临床标准操作规程。
2.4 组织开展相关的培训和讲座，积极与临床沟通联系。
医院感染控制质量监测指标报表
医院感染控制质量监测指标报表一、前言医院感染控制是保障患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强医院感染管理，提高感染控制水平，确保患者就诊安全，根据国家卫生健康委员会相关要求，结合我国医院感染控制实际，制定本指标报表。
本报表将从多个维度对医院感染控制质量进行监测和分析，为医院感染管理工作提供科学依据。
二、医院感染控制质量监测指标1. 医院感染发病率（1）全院感染发病率：统计期内全院发生医院感染的患者数与同期住院患者总数的比值，反映医院感染的整体控制水平。
（2）各科室感染发病率：统计期内各科室发生医院感染的患者数与同期各科室住院患者总数的比值，分析各科室感染控制的差异和薄弱环节。
2. 医院感染病原体分布（1）病原体种类及构成比：对医院感染病原体进行分类统计，分析病原体的分布特点及变化趋势。
（2）多重耐药菌感染情况：统计期内多重耐药菌感染的患者数、感染部位、感染科室等，为制定针对性的防控措施提供依据。
3. 医院感染危险因素（1）手术相关感染：统计期内手术部位感染的患者数、感染部位、手术类型等，分析手术相关感染的危险因素。
（2）导管相关感染：统计期内导管相关感染的患者数、感染部位、导管类型等，分析导管相关感染的危险因素。
（3）呼吸机相关感染：统计期内呼吸机相关感染的患者数、感染部位、使用时长等，分析呼吸机相关感染的危险因素。
4. 感染控制措施落实情况（1）手卫生依从率：对医护人员手卫生执行情况进行监测，统计手卫生依从率，评价手卫生措施落实情况。
（2）消毒灭菌合格率：对医院消毒灭菌工作进行监测，统计消毒灭菌合格率，评价消毒灭菌措施落实情况。
（3）隔离措施执行率：对医院隔离措施执行情况进行监测，统计隔离措施执行率，评价隔离措施落实情况。
5. 抗菌药物使用情况（1）抗菌药物使用率：统计期内使用抗菌药物的住院患者数与同期住院患者总数的比值，反映医院抗菌药物使用情况。
（2）抗菌药物合理使用率：对使用抗菌药物的病例进行合理性评价，统计合理使用率，评价抗菌药物合理使用情况。
多重耐药菌控制措施
多重耐药菌隔离控制措施一、开展MRSA等多重耐药菌的监测1、加强对MRSA的感染病例及其他多重耐药菌的监测，规范管理。
2、及时有效发现MRSA感染病例及其他耐药菌感染病例，有效控制其传播。
3、及时了解耐药菌流行趋势，为临床合理使用抗菌药物提高依据。
二、MRSA等感染病例报告1、各科住院科室发现MRSA等多重耐药菌医院内感染散发病例，应及时填写医院感染病例报告表，于24小时内上报医院感染管理办公室。
2、检验科细菌室对所有MRSA及其它多重耐药菌检测结果，于24小时内报告医院感染办公室，报告内容包括病人姓名、住院号、科室、标本名称、采集部位、药敏学鉴定等。
3、院感办专职人员接到报告后，立即进行流行病学调查，指导临床医护人员消毒隔离、督查消毒隔离执行落实情况，同时进行个案病例流行病学调查。
4、出现MRSA等多重耐药菌感染暴发事件，应根据《医院感染管理办法》和医院《医院感染暴发处置》的规定及时上报。
5、出现MRSA等多重耐药菌暴发时，院感办及时上报分管院长和医院感染管理委员会。
三、出现MRSA、VRE和其他多重耐药菌的控制措施1、必须进行接触隔离，在床牌和病历卡上标贴接触隔离警示标识，以提醒医务人员以及家属。
2、患者最好进行单独隔离（如MRSA、VRE），隔离病房不足时才考虑要进行床边隔离，挂上隔离警示标识，相同感染病原体者可同住一间。
当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3、必须尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。
最好限制每班诊疗病人者为一个护士、一个医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
4、进入病人房间的人员都必须戴清洁手套，在诊疗、护理过程中，如果将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或病人有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。
当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。
并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。
脱去手套后必须进行手清洗和手消毒。
多种细菌耐药的分析
2014年第三季度多重耐药菌监测情况分析与对策院感科检验科药学部2014年7-9月份共监测多重耐药感染或定植患者80例次，涉及22个科室。
检出多重耐药菌96 株（含重复送检），占全院送检有临床意义的细菌总数阳性比例的16.45%，同比上升2.22个百分点；其中院内感染多重耐药菌17株，占多耐菌株的17.71%。
一、多重耐药菌分离通报2014年7月至9月共计分离多重耐药菌71株。
主要分布在ICU、泌尿外科、呼吸内科及神经外科等。
二、前五位的多重耐药菌株标本分布表一：2014年第三季度前五位多耐菌株标本统计细菌名称标本名称痰液尿液分泌物血液引流液脓液其他金黄色葡萄球菌 3 1 15 2 1大肠埃希菌 2 10 4 2 1 1 肺炎克雷伯 9 5 3 1 凝固酶阴性葡萄球菌 11 6 3 11 鲍氏不动杆菌61三、多重耐药菌中发生院内感染科室分布表二：2014年第三季度多耐院内感染菌种及感染部位科室统计科室 菌种例数院感部位脑外 嗜麦芽窄食单胞菌 1 肺炎骨二 MRSA 1 Ⅰ类表浅切口感染 普外东 肺炎克雷伯 1 Ⅱ类表浅切口感染 普外西 肺炎克雷伯 1 Ⅱ类深部切口感染 肝胆 肺炎克雷伯 呼吸机相关性肺炎 MRSA 1 Ⅰ类深部切口感染 心胸外科 阴沟肠杆菌 1 Ⅱ类腔隙感染泌外 大肠埃希菌 3 Ⅱ类深部切口感染2例、泌尿道感染1例 肾内 肺炎克雷伯 1 肺炎 凝固酶阴性葡萄球菌 1 皮肤感染 血液肿瘤 凝固酶阴性葡萄球菌 1 败血症 神内西流感嗜血杆菌 1 下呼吸道感染 ICUCR-AB1 下呼吸道感染 肺炎克雷伯 1 下呼吸道感染 MRSA1 血管相关性感染图二、2014年第二季度与第三季度常见多耐菌院内感染检出变化2014年第二季度与第三季度常见多耐菌院内感染检出变化1234567MRSA肺炎克雷伯阴沟肠杆菌大肠埃希菌屎肠球菌CR-AB2014第二季度2014第三季度四、多重耐药菌病例用药合理性情况本季度共审核使用抗菌药物的多耐病例70份，其中用药合理病例66份，用药合理率为94.29%。
多重耐药菌登记本
滕州市中心人民医院多重耐药菌监测登记簿2012。
4滕州市中心人民医院多重耐药菌（MDRO）医院感染管理制度（一）监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）、耐万古霉素肠球菌(VRE）、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。
微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
(二）监测及管理制度1.建立健全对多重耐药菌的监测、报告和防控合作机制。
2.微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。
3.分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员，做到人人知晓.4.医院感染管理科接到报告后,立即进行流行病学调查,指导科室做好接触隔离和预防控制措施。
可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，应立即向分管院长报告。
5.临床科室在医院感染管理科的指导下立即采取相应的预防控制措施：6.对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。
7.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离,在门上粘贴接触隔离标识,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间.8.严格执行手卫生。
9.诊疗用具应专用，不能专人专用的物品，在每次使用后必须消毒.10.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。
11.感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔〉24小时）培养均阴性后，方可解除隔离.12.多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染"字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒;13.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置.（三)多重耐药菌预防控制措施1.加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中,应当严格遵循手卫生规范.医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时,都应当实施手卫生.手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时,可以使用速干手消毒剂进行手部消毒.2.严格实施隔离措施对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间.不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
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多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断主管医生
标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE) □产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯君）
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)□
隔离措施落实情况：
1、在一览卡上、病人床边和病历上贴蓝色接触隔离标识：有□无□
2、抗菌药物合理应用：是□否□
3、病人隔离：是□（单间床旁）否□
4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□
5、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理，病人床边黄色垃圾袋：有□无□
6、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□
7、病房高危患者：有□无□
8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□
9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□
10、对病人及家属宣教：有□无□
11、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□
14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□
15、多重耐药菌处置登记：有□无□
督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□
对存在的问题，请按照我院《多重耐药菌医院感染管理制度》整改落实。
科室负责人签名督查者督查日期年月日。