慢病示范区标准细则
创建慢性病综合防控示范区实施方案
创建慢性病综合防控示范区实施方案背景慢性病是指发病缓慢、进展缓慢、长期持续的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
据统计，全球超过三分之一的人口患有至少一种慢性病，而慢性病也成为全球公共卫生领域的重要问题。
为了提高慢性病的诊断、治疗和预防能力，很多国家和地区都提出了创建慢性病综合防控示范区的构想。
本文将探讨创建慢性病综合防控示范区的实施方案。
目标创建慢性病综合防控示范区的目标是通过提供全方位的医疗、健康教育和社区支持等服务，有效降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
实施步骤创建慢性病综合防控示范区需要经过以下步骤：1.确定示范区范围：选择适当的地区作为示范区，考虑到地区的人口密度、慢性病患病率等因素。
2.成立专家组：组建由医生、公共卫生专家、营养师、社会工作者等组成的专家组，负责制定防控策略和指导示范区的实施。
3.建立健康档案：对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，为慢性病的早期识别和干预提供基础数据。
4.推广健康教育：通过开展健康讲座、宣传活动等方式，向示范区居民普及慢性病知识，提高健康意识和行为。
5.加强医疗服务：建立慢性病诊疗中心，提供全面的慢性病诊断、治疗和管理服务，同时加强医疗机构间的合作与信息共享。
6.强化社区支持：建立社区健康管理组织，提供定期随访、康复指导、社区活动等支持服务，促进患者的康复和生活质量提升。
7.评估与改进：定期评估示范区的防控效果，根据评估结果进行改进和优化，不断提升综合防控水平。
防控策略创建慢性病综合防控示范区的防控策略包括以下几个方面：提高慢性病的早期识别和干预能力通过对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，及时发现慢性病的高危人群并进行干预和管理，包括生活方式干预、药物治疗等。
加强健康教育和宣传开展健康讲座、宣传活动等形式，普及慢性病知识，提高居民的健康意识和行为，推动健康生活方式的养成。
建立规范化的管理机制建立慢性病管理中心，负责慢性病的诊断、治疗和随访管理等工作，制定相关的管理规范和流程，提高患者的管理水平。
慢性非传染性疾病综合防控示范区申报考评细则201501042
互为因果，多个危险因素综合作用
。
可改变 的危险 因素
• 不健康 的饮食 • 少体力 活动 • 吸烟 • 饮酒 • 心脏病 • 卒中 • 肿瘤 • 慢性呼 吸系统 疾病 • 糖尿病
根本的 社会决 定因素
• 社会因素 • 经济因素 • 文化因素 • 政治因素 • 环境因素
中间危 险因素
• 高血压 • 高血糖 • 血脂异常
（一）保障措施
组织保障
经费保障
创建保障
政策保障
队伍保障
（一）保障措施
组织保障
（一）保障措施
配套经费的 基数为20万
经费保障
（一）保障措施
政策保障
共同提高省（市）部合作共建，在慢性病综合防
控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、
能力建设、科研攻关和国际交流等方面深入合作。 加大对已获得国家级慢性病综合防控示范区称 号的县（市、区）经费、项目支持及动态管理。
连片城市与地区试点
慢性病可防可控
党的十八大
党的“十八大”报告
健康是促进人的全
什么是慢性病综合防控示范区
创建工作原则及建议
总体原则 根据国家指导方案提出的基本内容，因地 制宜，确定本地区优先和特色的工作内容。
建 议 抓优先领域，创本地特色 收集基线数据 评估贯彻始终 落实政府职责 紧密结合医改政策、重大项目和相关行动
什么是慢性病综合防控示范区
示范区工作内容
促基本 公共卫 生服务 均等化
推进公 立医院 改革试 点工作
医改要着力抓好的五项重点改革
慢性病可防可控
陈竺部长：
与深入开展爱国卫生运动结合
将慢性病防控纳入到卫生创建指标体系， 积极探索建设健康城市与卫生城市结合。 ——爱国卫生运动60周年纪念暨全国第24个爱国卫生月活动启动仪式
慢病示范区-指导方案、管理办法、考核标准-刘
二、示范区的工作内容
➢（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预 措施。
• 3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异 常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和 健康指导。
• 4.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查， 对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展 适龄儿童窝沟封闭。
二、示范区的工作内容
➢（二）建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系 统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管 事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务 项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性 病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相 关信息。
四、督导和评估
示范区领导 小组办公室
制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防 控工作进行经常性督导检查与考核评估 。
上级卫生 行政部门
定期或不定期对示范区进行现场督导检查， 对示范区防控措施及效果进行评估，适时将 督导及评估结果进行通报。
各地参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综 合防控示范区考核框架》，制定本地区慢性病综合防控示
主要指标
慢性病早期 发现率
干预人 群重点 癌症早 诊率不
低于 50%
主要指标
慢性病管理率
人群高血压、糖尿病患者规范 化管理率分别不低于35%和 30%
主要指标
慢性病控制率
人群高血压、糖尿病患者血压、 血糖控制率分别不低于30%和 25%
二、示范区的工作内容
1.收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。 2.建立和完善慢性病监测系统 3.广泛开展健康教育和健康促进 4.深入开展全民健康生活方式行动
(二)经费保障
✓ 示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政 府工作的任务。
国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
符合我国国情，是对我国慢性病防控的积极探索 示范区工作国内外反响强烈、影响深远，对推动我国慢
性病综合防控工作起到了积极的推动作用
提纲
国家慢病综合防控示范区建设进展 国家卫生城慢病综合防控示范区建设标准
卫生城慢病示范区建设标准
国家卫生城慢病综合防控示范区建设 标准
落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 （中发〔2009〕6号）的有关要求； 加强慢性非传染性疾病（简称慢性病）预防控制工作
示范区工作倡导的策略：政府主导、全社会参与、多部门联 合行动，综合控制慢性病的社会和个体风险，开展健康教育 和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担
指南及相关技术文件
慢性病综合防控示范区材料汇编 《慢性非传染性疾病综合防控示 范区考核评价工作手册（试行）》 （慢示范〔2011〕01号） 健康生活方式核心信息
示范区建设系列技术方案/指南 示范区综合监测方案 高危人群管理方案 自我管理方案 无烟环境创建方案
标准释义
156. 重点做好高危人群健康管理
（1） 全人群健康管理率达到70%，并逐年上升。
（2） 各级医疗机构和基层医疗卫生机构35岁以上人 群首诊测血压率达到90%及以上。
（3） 机关、大中型企业、事业单位积极推行健康体 检制度，至少每2年1次为单位职工提供体检，将慢性 病核心指标作为必查项目，并对体检发现的慢性病高 风险人群建立档案，实施健康管理。每2年1次为机关 、企事业单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。
评价标准
总分＝基本分＋附加分 总分1280分 基本分1000分，其中核心分占240分 附加分280分
慢病示范区创建标准
慢病示范区创建标准
慢病示范区创建标准主要包括以下几个方面：
1. 区域选择：选择具有相对集中的慢性病患者群体和相对完备的基层医疗服务网络的区域。
2. 政策支持：政府应提供政策支持，包括慢病管理、健康教育、医疗服务、保险支付等方面的政策。
3. 组织机构：建立慢病管理机构，协调各级医疗机构、医生和患者，负责慢病管理和服务的规划和执行。
4. 医疗服务网络：慢病示范区应建立完善的医疗服务网络，包括基层医疗机构、社区卫生服务中心、综合医院等，并推动医疗机构之间的协作与合作。
5. 慢病管理模式：建立有效的慢病管理模式，包括建立慢病管理档案、定期随访、个体化健康管理计划、健康教育和行为干预等。
6. 健康教育和宣传：加强慢病方面的健康教育和公众宣传，提高人们对慢病的认识和预防意识。
7. 数据管理与评估：建立完善的慢病数据管理与评估机制，及时收集、记录和分析慢病患者的数据，并对慢病管理的效果进行评估。
8. 资金投入：政府应加大对慢病示范区的资金投入，包括医疗服务、人力资源、设备设施、信息化建设等方面的支持。
以上是慢病示范区创建标准的一些基本要点，实际的创建标准还需要根据具体的地区情况进行细化和完善。
省级慢性病综合防控示范区评审考核指标标准(2020年版)
（1）设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%或者不低于40个，5分；覆盖率25-30%或者30-40个，4分；20-25%或者20-30个，3分；15-20%或者15-20个，2分，10-15%或者10-15个，1分；低于10%或者低于10个不得分。
2
查阅体育部门相关资料。
二、环境支持
（50分）
（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。
（10分）
1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。
辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，3分；95%-100%，1分；95%以下不得分。
3
现场随机抽查。
2.禁止烟草广告。
（1）辖区有禁止烟草广告的政策文件，0.5分。
（2）辖区未发现烟草广告，0.5分。
1
查阅资料，现场评估。
3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。
（1）覆盖率均达100%，2分；低于100%不得分。
（2）抽查发现1个单位不合格，不得分。
2
现场随机抽查。
4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。
（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，1分；其余0分。
（2）有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%，1分；30%以下不得分。
2
查阅资料，现场评估，走访辖区居民了解开放情况。
3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。
（1）开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，1分；80%以下不得分。
（2）复审：自助式健康监测点逐年增加5%或者达到40%，5分；逐年增加4%，4分；逐年增加3%，3分；逐年增加2%，2分；逐年增加1%，1分；逐年增加不到1%，0.5分；。没有增加者不得分。
慢病示范区标准细则
附件4灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 1 页第 2 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 3 页第 4 页第 5 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 6 页第 7 页第 8 页第 9 页第 10 页市卫计委第 11 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 12 页第 13 页第 14 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 15 页第 16 页第 17 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 18 页第 19 页第 20 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 21 页第 22 页第 23 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 24 页第 25 页第 26 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 27 页第 28 页第 29 页第 30 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 31 页第 32 页第 33 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 34 页第 35 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 36 页第 37 页第 38 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 39 页第 40 页第 41 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 42 页第 43 页第 44 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 45 页第 46 页第 47 页注：总分＝基本分＋附加分◆示范区判定标准分为四个等级。
好：大于等于850分较好：总分小于850分而大于等于700分一般：总分小于700分而大于等于600分较差：总分小于600分◆国家级慢性病综合防控示范区要求应达到“好”水平。
（国家级慢性病综合防控示范区东、中、西标准依次为：850分及以上；第 48 页800分及以上；750分及以上。
）◆省级慢性病综合防控示范区要求应达到“较好及以上”水平。
第 49 页。
国家慢性病综合防控示范区评审细则
机构与基层医疗卫生机构的双向转诊工作；区/县级公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责（10分。
两项工作各5分）。
（二）社区诊断（50分）。
1.针对社区人群健康问题开展社区诊断工作（10分）。
每三年开展一次覆盖全辖区的社区诊断工作，有社区诊断实施方案和数据库各得5分。
2. 完成社区诊断报告（40分）。
社区诊断报告应当涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况（5分）；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况（12分）；当地卫生服务提供情况的数据与分析（8分）；结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施（15分）。
其中每部分完成分占20%，质量分占80%。
此项为核心指标7*。
（对各部分内容进行了具体分数划拨）（三）监测（165分）。
1. 死因监测（55分）（1）辖区医疗机构死亡网络报告：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，审核率达95%以上（10分）。
医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展死因报告工作的个数/示范区内医疗机构总数×100%，死亡网络报告审核率=死亡报告已审核数/死亡网络报告总数×100%。
两项指标各5分，其中医疗机构报告覆盖率小于80%不得分，80%-89%得3分，90%-99%得4分，100%得5分。
审核率不达标者不得分。
（2）全人群死亡登记报告：全人群居民粗死亡率低于6‰且没有合理解释，则该指标不得分。
不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下（15分，2项满分各7.5分）。
不明原因疾病死亡构成和编码错误率指标每增加1%减1分。
全人群居民粗死亡率=报告死亡数/平均人口数×1000‰，不明原因疾病死亡构成=死因不明的死亡数/总报告死亡数×100% ，编码错误率=编码错误的个案数/已编码的个案数×100%。
（3）每年针对所有医疗机构开展漏报调查，漏报率小于5%；至少每3年开展一次覆盖示范区所有街道（乡/镇）人群的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容（20分）。
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附件4
灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则
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注：总分＝基本分＋附加分
◆示范区判定标准分为四个等级。
好：大于等于850分较好：总分小于850分而大于等于700分
一般：总分小于700分而大于等于600分较差：总分小于600分
◆国家级慢性病综合防控示范区要求应达到“好”水平。
（国家级慢性病综合防控示范区东、中、西标准依次为：850分及以上；800分及以上；750分及以上。
）
◆省级慢性病综合防控示范区要求应达到“较好及以上”水平。