慢性病社区康复管理技术规范
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
社区慢性病防治方案与管理
病（COPD） 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗
塞、肺心病等 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石
症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化
慢性病的基本概念
慢性病分类（二）
5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛 风、肥胖、营养缺乏
美国 英国 日本 中国农村
冠心病 脑卒中 其他CVD 其他疾病
中国城市
0
500
1000
1500
死亡率 1/100000 男性 35 -74
慢性病流行状况
每年我国约有600——700万人死于慢性病， 其中心脑血管病者约有200万人 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民 币（直接＋间接）
建立健全药品供应保障体系
健
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2020/11/24
3
五项重点改革
●加快推进基本医疗保障制度建设──基本医疗保障制度全面覆盖城乡
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
社区慢病工作管理制度
第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。
第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。
第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。
领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。
第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。
第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。
第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。
第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。
（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。
（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。
（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。
（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。
社区慢性病管理
需转诊至上级医院的首诊患者
1. 合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；
如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于 院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。
2. 患者年轻且血压水平达3级； 3. 怀疑继发性高血压的患者； 4. 妊娠和哺乳期妇女患高血压； 5. 因诊断需要，到上级医院进一步检查。
服务模式
以人为中心的“无缝式”医疗服务模式
是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效 率。 弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足
基本框架
建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分 泌医师、心理医师、护士等；
建立医学信息系统； 建立医院-社区转诊机制； 提供以人为中心的持续性服务，实现“全科”-“专科”、医院-
普适性 CDSM 项目理论框架
个人的亲身经历； 设定和达到目标
别人的经验 接触同辈做得好的人
口头劝说和支持； 积极的小组学习环境
生理和情绪状态 症状管理方法
自我效能 （预期的效能）
健康行为
信念和情绪
健康状况、症状等
改变自我效能的途径
个体的亲身经历 他人的间接经验 言语的劝导 生理和情绪状态
的全过程。 健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积
极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效 果。
健康管理的科学基础
健康和疾病的动态平衡关系 疾病的发生、发展过程 预防医学的干预策略
在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能 成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从 而实现维护健康的目的。
社区康复站的规章制度
社区康复站的规章制度第一条管理与服务宗旨社区康复站是为残疾人提供康复服务和生活保障的机构，其宗旨是为了促进残疾人的康复和融入社会，提高其生活质量和自我管理能力。
第二条总则1.社区康复站的管理机构为康复站主任及相关工作人员。
2.康复站主任负责全面管理康复站的各项事务。
3.康复站主任应当维护康复站的正常秩序和服务质量，保障残疾人的合法权益。
第三条服务内容1.康复站的主要服务内容包括康复训练、康复评估、康复辅助器具提供、生活照料等。
2.康复站应按照残疾人的个体情况，制定个性化的服务方案，并进行定期评估和调整。
第四条服务对象1.社区康复站的服务对象为残疾人和其家庭。
2.残疾人可以根据自身康复需求和意愿，自愿选择社区康复站提供的服务。
第五条服务流程1.残疾人在接受社区康复站服务前，应当进行康复评估，确定康复目标和需求。
2.康复站应根据评估结果，制定个性化的服务方案，并明确服务流程和时间安排。
3.残疾人在接受康复训练和其他服务时，应按照规定的时间和方式参与，并积极配合康复站的工作人员。
4.康复站应及时记录并评估残疾人的康复情况，定期与其家庭进行沟通和交流，共同促进康复进程。
第六条管理制度1.康复站应建立规范的管理机制，明确各项工作的责任分工和流程。
2.康复站主任应加强对康复站工作人员的管理和指导，确保他们遵守规章制度，提供优质的服务。
3.康复站应定期进行质量评估和监督检查，及时发现和解决存在的问题。
第七条安全保障1.康复站应保障残疾人在康复训练和其他服务过程中的人身安全和财产安全。
2.康复站应建立安全管理制度，加强安全教育和培训，提高工作人员的安全意识和应急处理能力。
3.康复站应定期进行安全检查和隐患排查，消除安全隐患，确保残疾人的安全。
第八条社会参与1.康复站应积极与社区、家庭、其他机构合作，共同为残疾人提供更好的康复服务和生活保障。
2.康复站应定期开展康复宣传和教育活动，提高社会对残疾人康复的关注和支持。
社区康复医疗管理制度
社区康复医疗管理制度一、背景随着社会老龄化趋势的加剧以及慢性病患者数量的增加，社区康复医疗的重要性日益凸显。
社区康复医疗是指通过康复服务，帮助需要康复的居民恢复健康，提高生活质量。
为了保证社区康复医疗工作的顺利开展，提高服务质量，提升居民的满意度，建立一套科学的社区康复医疗管理制度势在必行。
二、管理范围社区康复医疗管理制度适用于社区康复中心及相关服务机构，包括但不限于社区医院、康复中心、康复机构等。
三、管理原则（一）服务为本：以提高居民的康复质量和生活质量为宗旨，全心全意为居民提供优质的康复医疗服务。
（二）科学管理：建立科学的管理体系和规范的工作流程，保证工作有序、高效。
（三）人文关怀：注重对服务对象的人文关怀，尊重他们的需求和意见，真心实意地为他们提供帮助。
（四）安全第一：确保服务过程中的安全性，预防和降低事故风险，保障服务对象的身体健康和生命安全。
四、管理机构社区康复医疗管理制度设立管理机构，包括管理委员会、工作小组和监督机构。
管理委员会负责决策和制定相关政策，工作小组负责具体执行和监督管理制度的执行，监督机构对管理工作进行监督和评估。
五、管理内容（一）服务对象的管理：建立档案管理制度，详细记录服务对象的基本信息、康复计划、康复效果等，保证服务对象信息的完整性和准确性。
（二）康复服务的管理：建立康复服务流程和规范，包括康复评估、康复方案制定、康复治疗、康复效果评估等，保障康复服务的连续性和稳定性。
（三）人员管理：建立专业的康复医疗团队，包括医生、护士、康复师等，提供专业的康复服务，确保服务质量和效果。
（四）设备管理：保证康复设备的质量和安全性，定期维护和检查设备，确保设备完好、齐全。
（五）卫生安全管理：加强卫生安全管理，定期消毒和清洁工作场所、床铺等，预防感染疾病的传播。
（六）费用管理：建立费用管理制度，合理收费，确保服务的可持续性，降低居民的经济负担。
（七）投诉处理：建立快捷有效的投诉处理机制，及时处理服务中出现的问题和纠纷，保护服务对象的合法权益。
社区慢性病病人的管理与护理
卫生部部长陈竺
我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期 治疗为主向预防为主转变。
每个人都要建立起对自己的健康负责任的意 识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期 阻断，小病不要变成大病。
13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加 强预防和保护环境是根本。
二、慢性病的概念及特征
(一)慢性病的概念
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
(三)非致命性慢性病
急发性: 如痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石等 渐发性: 如帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管
炎、骨关节炎、胃溃疡、高血压、青光眼等。
四 、慢性病的高危因素
调查发现：个人 行为因素是慢性 病发生发展的最 主要的危险因素
(一)不良生活方式 包括不健康的饮食模式、烟
草与酒精、缺乏运动等。 1、饮食因素 高胆固醇、 高动物脂肪、高盐、刺激 性饮食等。膳食不合理， 是高血脂症、高血压、糖 尿病、肥胖等疾病的直接 原因。 2、吸烟与酗酒 烟酒与肺 癌、慢性支气管炎、高血 压、冠心病等发生有关。 3、运动量不足
一、高血压病人的社区管理与护理
（三）
诊断标准
在未服用抗高血压药物的情况下，非同日三次测血压,收缩压 ≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。
血压水平的定义和分类
类别
社区慢性病管理制度
社区慢性病管理制度一、慢性病管理概述慢性病是指病程较长、发展较缓慢，且通常无法完全治愈的疾病。
慢性病患者需要长期、持续的治疗和管理，包括药物治疗、健康教育、营养指导、心理支持等多方面的服务。
慢性病管理是指对患者进行全面、综合的管理，以延缓疾病进展、提高生活质量为目标，包括对患者的治疗、监测、健康教育、心理支持等方面的服务。
在社区层面，慢性病管理是非常重要的。
因为社区是患者生活和就医的基本单元，社区医疗资源丰富，可以为患者提供连续、全面的服务。
而且，社区医生和护士熟悉患者的家庭和生活环境，可以更好地为患者提供个性化的服务。
因此，建立健全的社区慢性病管理制度，对于提高患者的生活质量、降低医疗费用、改善医疗服务质量等方面具有积极意义。
二、社区慢性病管理制度的基本原则1.人本原则。
社区慢性病管理应以患者为中心，尊重患者的意愿和选择，保护患者的权益和利益。
2.综合服务原则。
社区慢性病管理应提供全方位的服务，包括疾病治疗、健康教育、心理支持、康复护理等多个方面。
3.个性化原则。
社区慢性病管理应根据患者的个体差异，提供个性化的服务，满足不同患者的不同需求。
4.协同服务原则。
社区慢性病管理应协调各种医疗资源和服务，形成多学科、多领域的合作机制，提高服务综合效果。
5.预防为主原则。
社区慢性病管理应注重预防，提倡健康生活方式、早期筛查、早期干预等措施，减少疾病发生和发展。
三、社区慢性病管理的主要内容1.慢性病登记管理。
社区应建立慢性病登记管理制度，对患者进行登记、建立个人健康档案，建立慢性病管理数据库，为患者提供定期随访、健康教育、用药指导等服务。
2.慢性病健康教育。
社区应加强对慢性病患者的健康教育，包括疾病知识、用药知识、饮食调理、运动锻炼、心理调整等方面的教育，帮助患者树立正确的健康观念，掌握自我管理的能力。
3.慢性病情况监测。
社区医生和护士定期对患者进行体格检查、生活行为评估、心理状况评估等，及时发现患者的健康问题，制定个性化的管理方案。
康复医疗中心、护理中心基本标准和管理规范
附件1康复医疗中心基本标准（试行）康复医疗中心是独立设置的为慢性病、老年病以及疾病治疗后恢复期、慢性期康复患者提供医学康复服务，促进功能恢复或改善，或为身体功能（包括精神功能）障碍人员提供以功能锻炼为主，辅以基础医疗措施的基本康复诊断评定、康复医疗和残疾预防等康复服务，协助患者尽早恢复自理能力、回归家庭和社会的医疗机构。
康复医疗中心以接收经综合医院康复医学科或康复医院住院康复治疗后，病情处于稳定期或后遗症期，功能仍需要缓慢恢复或进一步稳定，虽不需要大量医疗护理照顾，但又不宜直接回归家庭的患者为主。
康复医疗中心不包括医疗机构内部设置的康复部门，也不包括以提供医疗康复为主的二、三级康复医院。
一、床位设置提供住院康复医疗服务的，设置住院康复床位总数20张以上。
不提供住院康复医疗服务的，可以不设住院康复病床。
但应设置不少于10张的日间康复床。
二、专业设置（一）能够开展以功能促进及残疾评定为目的的功能评测项目，如运动功能、感觉功能、言语功能、认知功能、情感-心理-精神功能、吞咽功能、二便控制功能、儿童康复功能评定，日常生活活动能力评定，个体活动能力和社会参与能力评定，生活质量评定等。
（二）能够开展脑损伤（如脑卒中、脑外伤、小儿脑瘫等）、脊柱脊髓损伤、周围神经损伤等神经系统疾患的康复医疗；骨折-脱位、截肢、髋-膝关节置换术后、运动损伤等骨-关节系统疾患或损伤的康复医疗；慢性疼痛的康复医疗；儿童康复医疗；老年康复医疗；肿瘤康复医疗；中医康复治疗（包括针灸、推拿、拔罐、中药熏洗治疗等）以及一些明显功能障碍（如下肢深静脉血栓形成、压疮、肌挛缩、关节挛缩、异位骨化、神经源性膀胱和肠道等）稳定期或后遗症期的康复处理等专业中的一种或多种康复医疗服务，并能够开展与所提供康复服务相关的急救医疗措施。
（三）能够开展物理治疗（包括运动治疗，如主动运动训练、被动运动训练、辅助用具训练等；物理因子治疗，如电疗、热疗、冷疗、磁疗、光疗、超声治疗、力学疗法、生物反馈治疗等）、作业治疗（包括日常生活活动训练、职业活动训练、教育活动训练、娱乐-休闲活动训练、认知-行为作业训练、家庭生活训练、人际交往训练、主要生活领域训练、社会-社区-居民生活训练、社会适应性训练等）、言语治疗（包括失语症治疗、构音障碍治疗、语言发育迟缓治疗等）和康复辅具应用（包括假肢-矫形器、轮椅、自助具、智能辅助装置等）。
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第一章慢性病社区康复管理第一节社区卫生服务中心康复医学科建设与管理一、概述社区康复已纳入国家发展建设规划，开展社区康复是使功能障碍及失能人士机会均等地享受康复资源，实现人人享有基本医疗、保健、康复的重要环节，是病伤残功能障碍者得到持续医疗康复服务的保障。
日益发展的社区康复在社区常见病、慢性疾病与高致残疾病的三级预防中，愈显其有效性和发展前景。
加强社区康复管理，形成有效的社区康复管理体系，培养社区康复实用技术人才，对加强社区慢性病管理、提高功能障碍者与失能人士的生活质量具有重要意义，对进一步促进社区卫生服务“六位一体”工作具有积极影响。
二、社区卫生服务中心康复医学科建设（一）康复医学科功能科室的配备要求按照国家卫生部、北京市关于社区卫生机构科室建设相关指导文件的要求，在社区卫生服务中心建立康复医学科，在社区卫生服务站建立康复训练室。
康复医学科应配备康复咨询室、康复评定室、康复训练室、物理因子治疗室、中医适宜技术治疗室。
康复咨询室：用于接待康复患者进行心理指导、康复宣教和有关康复咨询。
康复评定室：在临床检查的基础上，对病伤残患者在康复治疗前、中、后进行功能状态及潜在能力进行客观、定性和定量的描述。
制定出正确的康复治疗计划，进行病情转归的预测，并开发新的、更有效的治疗手段。
康复训练室：包括物理治疗室（PT室）、作业治疗室（OT室）、言语治疗室（ST室），是为患者进行康复治疗、训练的场所。
物理因子治疗室：利用物理因子为患者进行康复治疗。
中医适宜技术治疗室：开展针灸、拔罐、按摩、正骨等中医传统康复治疗。
康复医学科科室设置与面积见表1-1。
表1-1 康复医学科科室设置与面积（㎡）※摘自2006年京卫妇社字〔2006〕2号文件，按A、B、C三级标准。
（二）康复医学科基本设施、设备、仪器的配置康复医学科（含社区卫生服务站）配备相应康复诊疗设备、仪器。
根据社区康复工作的需要和实际情况，提供必备的康复设备、仪器目录供参考（表1-2）。
表1-2 康复设备、仪器目录（三）康复医学科人员配置社区卫生服务中心应设专人负责社区康复工作，设立医疗康复岗位，配置专业和兼职的康复医师、治疗师、康复护士。
康复医学科室人员配置：康复医学科主任1人；康复医师或持康复上岗证的全科医师1～2人；康复治疗师或持康复上岗证的全科卫技人员2～4人；理疗师1～2人；康复护士（专职或兼职）每个社区卫生服务站1人；中医适宜技术治疗师2～3人。
三、社区卫生服务站康复室建设（一）康复室基本设施、设备、仪器的配置社区卫生服务站应建立独立康复训练室，应符合社区卫生服务站建设标准的要求，面积不少于20㎡。
根据实际情况配备必要的康复训练器材与仪器。
（二）社区卫生服务站康复人员配置及工作内容配备1名康复专业人员，开展康复调查、治疗、训练、技术指导、随访、宣教等工作。
四、社区康复的组织管理开展社区康复是国家发展、建设、规划的一项策略，是社区建设的重要组成部分。
它是一项既有广泛社会性，涉及社会多方面，又技术性强的社会系统工程，必须加强政府领导，多部门参与，各司其职、协调运作、充分利用社区资源，发挥非政府组织、社会和个人力量，形成社会化的管理体系，坚持三个网络、六项原则和科学评估的管理模式。
（一）三个网络1.社区康复组织管理网络由卫生主管部门、民政、残联等有关部门组成社区康复办公室，负责社区功能障碍人士及残疾人社区康复服务。
由政府分管领导任组长，在统一领导下，各部门分工协作，负责实施各级的社区康复工作。
2.社区康复技术指导网络建立技术指导网络，由社区康复技术指导机构和专业技术指导人员组成，负责各级社区康复的业务指导、技术服务、编制教材、人员培训等，为提高社区康复服务质量提供技术保证。
3.社区康复训练服务网络以功能障碍人士及残疾人家庭为基础，社区卫生服务站、街道康复室为骨干，康复服务指导机构为依靠的康复训练服务网络。
充分利用社区资源和社区力量，依托残疾人组织，采取各种模式，因地制宜，因陋就简，开启康复训练服务。
其中特别发挥卫生机构作用，开展社区康复工作。
（二）六项原则1. 社会化工作原则社会化的工作原则是相对于封闭、孤立、一家包揽的工作方式提出的，具体是指在政府的统一领导下，相关职能部门各司其职、密切合作、挖掘和利用社会资源，发动和组织社会力量，共同推进工作的原则。
2. 以社区为本的工作原则以社区为本，就是社区康复服务的生存与发展必须从社区的实际出发，必须立足于社区内部的力量，使社区康复服务实现社区组织、社区参与、社区支持、社区受益。
3. 低成本、广覆盖的原则是指以较少的人力、物力、财力投入，使大多数服务对象能够享有康复服务，即获得较大的服务覆盖面。
4. 因地制宜、技术实用的原则根据实际情况因地制宜地采取适合本地区的社区康复服务模式，才能解决当地的康复问题。
另外，只有实用、易懂、易学、易会的技术才能被广大康复人员、康复对象本人及其亲友掌握。
5.康复对象主动参与原则社区康复服务与机构式康复服务的区别之一是康复对象角色的改变，使其由被动参与、接受服务的角色成为积极主动参与的一方，参与康复计划的制定、目标的确定、训练的开展以及回归社会等全部康复活动。
6.贯彻中西医结合的原则我国传统的针灸、按摩、气功等治疗方法和技术在基层医疗中已广为应用，对身心功能的康复有很大作用，在社区康复中应和现代的康复方法结合起来使用。
（三）科学评估社区康复服务的评估工作是总结经验、吸取教训、调整计划、改进工作的过程，也是由经验管理向现代科学管理转化的过程，包括目标评估、实施过程评估和效果评估。
评估的核心是社区康复服务活动的相关性、有效性、效率、影响、持久性。
评估的时间分阶段评估、中期评估、末期评估、远期评估。
五、各部门工作制度与岗位职责社区康复为社区卫生服务工作的重要组成部分。
医疗康复质量、科室管理水平对社区卫生服务整体质量具有重要影响。
建立相应规章制度，明确岗位职责，确保康复医疗质量，杜绝医疗差错，以社区康复需求为导向开展社区综合康复，促进康复工作可持续发展，按照《北京市社区卫生服务管理实用手册》相关的工作制度与岗位职责执行，要求各类人员熟悉制度与职责内容，核心制度包括：《社区卫生服务中心康复医学科工作制度》、《社区卫生服务站康复室工作制度》、《物理治疗室工作制度》、《社区康复转介制度》、《残疾人随访制度》、《康复评定制度》、《中医适宜技术治疗室工作制度》、《康复医学科主任职责》、《康复医师职责》、《康复治疗师、兼职康复治疗师职责》、《康复护士职责》、《康复治疗知情同意书》。
见附件1。
六、社区医疗康复服务对象和具体工作内容1.对象社区中残疾人和有功能障碍的慢性病、老年病和其他患者中有康复需求的人群。
除预防残疾外，对致残疾病（高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病）进行康复预防及康复治疗。
2.具体任务根据康复目标开展康复三级预防工作。
（1）预防残疾，针对致残原因采取有效措施，预防致残伤病、发育缺陷、精神创伤等的发生。
包括预防接种、优生优育、健康安全教育、慢性病及老年病的防治。
（2）对致残疾病进行积极治疗，控制其发展，使其不致造成残疾和严重的功能障碍。
（3）对慢性病或长期卧床的患者预防合并症、继发性损害或失用综合征。
（4）对有身心功能障碍的患者进行康复治疗和训练。
（5）提供康复咨询和转介服务。
（6）与全民健康教育相结合，开展专项康复宣教。
七、社区卫生服务中心康复医学科对辖区内卫生服务站的支持作用康复医学科对辖区内社区卫生服务站康复室的技术支持，组织社区卫生服务站专职（兼职）康复治疗师、康复护士开展社区康复现状与康复需求调查，协助卫生服务站制定辖区内康复工作计划，负责社区卫生站业务指导、会诊、康复评定、指导康复训练计划修订。
组织社区卫生服务站康复治疗师、康复护士业务学习与考核，对社区卫生服务站康复室工作进行评估。
第二节社区康复流程一、社区医疗康复流程（图1-1）图1-1 社区康复流程二、社区康复宣教网络（图1-2）图1-2 社区康复宣教网络第三节社区康复病案管理一、社区康复病案管理社区卫生服务中心康复医学科应当建立门诊、住院康复病历与训练档案。
内容包括患者一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、功能障碍的康复评定、上级医师指导意见及病历讨论记录与病情转归。
专业康复医师、治疗师及全科医师、康复护士应按时完成训练档案的记录。
住院康复患者，康复医师或全科医师应在48小时内完成康复病历书写，每5～7天有一次病程记录。
在入院的最初7天内完成初期评定记录，以后每1个月有一次中期评定记录。
出院前有末期评定记录，并填写病历首页，明确康复效果。
门诊康复患者在社区卫生服务站康复患者填写门诊康复记录（由全科医师或康复医师完成）及康复评定记录。
住院或门诊康复患者，每次进行康复训练时，工作人员都应该在训练记录上规范填写。
1. 社区康复门诊记录首页（表1-3）表1-3 社区康复训练门诊记录首页门诊号患者姓名性别年龄家庭住址联系电话疾病诊断主要功能障碍康复时间年月日～年月日康复效果：显效有效无效尚存在问题主管医师治疗师年月日2. 住院康复病历格式（表1- 4、1-5、1-6、1-7）表1- 4 康复病历记录3. 社区康复训练记录，分别按照社区康复门诊首页、住院病历执行。
二、社区康复咨询记录（表1-8）表1- 8 社区康复咨询记录第六章社区康复管理与技术服务评估由政府主管部门、残联、民政、卫生、文教等多部门联合，加强社区康复的管理与技术支持，负责康复的工作的落实与评估，定期由区内社区康复指导小组组织管理组、专家组对社区康复进行评估（表6-1）。
表6-1 社区康复评估实施细则附件1：社区卫生服务中心康复医学科工作制度1.按上级有关部门及社区卫生服务中心的要求，根据本社区的实际情况制定康复工作计划和相应的管理制度。
2.在社区中积极宣传社区康复工作意义，以及残疾的预防、早期进行康复训练等康复知识，提高社区居民的康复意识，特别是功能障碍人士、残疾人及其家属的参与意识。
3.开展社区残疾人、功能障碍人士现状调查，掌握基本情况和康复需求，建立康复档案。
4.配合有关部门开展残、伤的预防工作，减少残疾发生，减轻残疾程度，防治二次损伤。
5.根据功能障碍人士的康复需求，开展康复治疗及功能训练，开展家庭康复训练工作。
6.定期培训社区康复员，不断提高其业务水平。
7.做残疾人的确诊和转接工作，要做到动态管理。
社区卫生服务站康复室工作制度1.按上级主管部门和中心的有关要求，建立功能障碍人士、残疾人基本档案，制定康复工作计划。
2.积极宣传康复工作意义，激发社区居民，特别是功能障碍人士、残疾人和家属的参与意识。
3.配合有关部门开展残疾人预防工作，减少残疾发生，减轻残疾程度，防治二次损伤。
4.定期培训社区与家庭康复督导员，不断提高业务水平。