广州市医保市级统筹政策培训

生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。
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八、普通门诊统筹本市定点医疗机构：
包括广州市区内以及花都区、从化市、增城市、番 禺区内的定点医疗机构。 可登陆广州医疗保险管理网查询本市定点医疗机构

及指定专科医院名单。
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九、门诊选定医院变更手续
门诊选定医院一经选定，原则上在1个社会保险年度 内不予变更。 因户口迁移、住址变动、工作单位流动、医院定点资 格变化需办理门诊选定医院变更手续的，请携带医保卡、

有效身份证明、《登记卡》、有关证明材料到医保经办机 构申请变更。

满35周岁至 45周岁以下
满45周岁 至退休前
退休人员
划入基数：本年度本人基本医疗保险月缴费基数
划入基数：上年度 本市单位职工月平 均工资为基数
※ 以每人每月1%的标准作为普通门诊统筹基金的一部分。 ※ 取消每人每月5元的基础金划入。
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二、缴费标准 (以2011 社保年度为例)
类别 灵活就业人员医保 重大疾病医疗补助金

缴费基数
缴费比例 4%
缴费金额 164.04元/人〃月 10.66元/人〃月 20.51元/人〃月
补充医疗保险费
上年度本市 单位职工月 平均工资
0.26% 0.5%
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四、享受待遇的起止时间
参保人
按时足额缴费
终止医保关系或停止缴费

第7个月
次月
享受相应医保待遇
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停止享受医保待遇
以下人员从缴费的次月起开始享受医保待遇： 一、原已规定参加职工基本医保且停保后3个
月内转为参加灵活就业人员医保的人员；
二、符合享受灵活就业人员医保待遇条件期间
本市城镇户籍以非全日制、临时性或弹性工作等形式灵活就业的人员
本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团 体、民办非企业单位与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。
注：原以“自由职业者”身份参加我区城镇职工基本医疗保险的参保人

员，在3月1日市级统筹系统数据切换时，统一转为“灵活就业人员”，按 灵活就业人员医疗保险享受相关待遇。 (该险种比较适用于基本养老保险参保缴费已满足退休年限的参保人）
调整后：上年度广州市职工年平均工资的6倍；
（2010社保年度为272,190元）

重大疾病医疗补助金最高支付限额： 调整前：9万元 调整后：15万元 市级统筹后两险合计最高支付限额：422,190元。
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八、个人医疗帐户
5.1-1% (2+2.8)-1% (2+2)-1% (2+1)-1% 35周岁以下

费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题，
广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。
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二、实施广州市社会医疗保险市级统筹的时间
按照广州市社会医疗保险市级统筹的规定，遵循统筹安排、分步实
施的原则，番禺区从2011年3月1日开始实施市级统筹，全区统一执行广
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第四部份
门诊指定慢性病
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一、什么是指定慢性病？
指定慢性病是指按照《广州市城镇职工基本医疗
保险试行办法》（市人民政府令第11号）的规定，经 市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政

部门确定的，具有病程较长、发病率较高、对生活质 量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较 高等特点的慢性疾病。

最高支付限额：与本市城镇职工相同。
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六、普通门诊医疗待遇：
小型医疗机构（镇一级医院、社区卫生服务机构和门诊
部）55%；
大型医疗机构（二、三级医院）和专科医疗机构40%。

注：统筹金支付比例比本市城镇职工分别低10%。
广州市社会医疗保险市级统筹政策培训
番禺区医疗保险管理办公室 2011.3
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第一部份
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概 述
一、实施广州市社会医疗保险市级统筹目的
根据国家、省、市的有关要求，为进一步完善我市医疗保险制度
体系，增强基金抵御风险及互助共济能力，逐步提高参保人医疗保险 待遇，提升医疗保险服务管理质量和效率，实现社会医疗保险基本公 共服务均等化，从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药
（一）参加本市城镇职工基本医疗保险的： 在职职工：本年度本人基本医疗保险月缴费基数1%； 退休人员：上年度本市单位职工月平均工资为基数1%。
从其个人医疗帐户中划扣。
（二）参加灵活就业人员医疗保险的人员：

上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准； 从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。 （三）城镇职工基本医疗保险统筹基金，城镇灵活就业人员医疗保险

6.调整门诊指定慢性病的病种范围及待遇标准； 7.下调三个目录中需个人先行支付费用的比例; 8.扩大了参保人就医、购药的定点医疗机构及零售药店范围。
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四、市级统筹后，社会医疗保险的缴费标准
类别
单位 医保职工 个人 灵活就业人员医保 本人上年度申报个人所得税工资和薪金收入的月平均数 上年度本市单位职工月平均工资
统筹基金对普通门诊统筹基金给予补助。
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四、普通门诊统筹待遇
统筹基金支付比例：社区卫生服务 机构及指定基层医疗机构65％，其 他医疗机构50％。 符合医保普通门诊 统筹药品目录、诊 疗项目目录范围的 普通门诊医疗费用

待遇标准
统筹基金最高支付限额为300元／人· 月， 不滚存，不累计
州市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、重大 疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定等市级统筹政策。

自2011年9月起，番禺区统一执行广州市城镇居民基本医疗保险政策。
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三、市级统筹后，我区城镇职工基本医疗保险参保人待 遇的变化
1.新增普通门诊统筹待遇； 2.扩大门诊特定项目病种范围，提高门诊特定项目待遇标准； 3.提高基本医疗保险统筹基金支付的最高限额； 4.提高重大疾病医疗补助金支付的最高限额； 5.扩大个人医疗帐户资金的支付范围；
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九、享受待遇的起止时间
按时足额缴费 用人单位 及参保人 终止医保关系或停止缴费

享受相应医保待遇
次月
停止享受医保待遇 个人医疗帐户余额可继续使用
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第二部份
灵活就业人员医疗保险政策
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一、适用人群
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三、缴费年限：
参加灵活就业人员医保的缴费年限，计算为本市城镇职工基本医疗保险的 缴费年限。
基本医疗保险缴费年限
10年
享受退休人员 基本医疗保险待遇
本市退休人员
本市老年居民

基本医疗保险 缴费年限不满10年
一次性或按月 缴纳不足年限的过渡金
※过渡性基本医疗保险金(简称“过渡金”)的缴纳、计缴和政府资助，按照 (广州市城镇职工基本医疗保险试行办法)(穗府令(2008)第11号)第八条、第九 条和第十条规定执行。图表中的“本市老年居民”指具有本市城镇户籍，男年 满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员。
调整后 调整前 补充医疗保险 调整后

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六、参保和缴费办法
地税部门
地税委托 指定银行

用人单位 及参保人
办 理 参保手续
缴 纳 医保费
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七、城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的最高限额
医疗保险统筹基金支付最高限额：
调整前：上年度番禺区职工年平均工资的4倍； （2010社保年度为132,432元）

（二）参加灵活就业人员医疗保险的人员；
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三、参保手续： 参保单位和个人均不需办理任何参保手 续，社会保险系统自动为符合规定范围的人

员办理登记，每月自动划扣参保人个人医疗
帐户资金或拨转医保费。
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三、医疗费用统筹基金的筹集
例子： 1.某城镇职工医保参保人，年龄38岁，基本医疗 保险月缴费基数3000元， 每月个人帐户划入金额=3000×2%（个人缴费 的全部）＋3000×2%（单位缴费划入部分）－ 3000 ×1%（普通门诊统筹金）=90元。 2.如果该参保人，年龄是30岁，每月个人帐户划 入金额？ 3000×（2％＋1％－1％）＝60元 3.退休人员，每月个人帐户划入金额： 4101×（5.1％－1％）＝168.14元
缴费基数
本单位在职职工缴费基数之和
缴费比例
8% 2% 4%
备注：缴费基数

从2011年4月起：上限为上年度广州市单位职工月平均工资的300%， 下限为上年度广州市单位职工月平均工资的50%； 自2011年7月起：下限按上年度广州市单位职工月平均工资55%执行； 自2012年7月起：下限按上年度广州市单位职工月平均工资60%执行。
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※参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普 通门诊统筹待遇。 ※ 参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医 保待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。 ※已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职 职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险 月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基 数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包 干支付普通门诊统筹待遇。
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五、市级统筹后，城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗
补助金和补充医疗保险的缴费标准
类别 调整前 城镇职工重大疾病

缴费基数 上年度番禺区职工月平均工资 上年度广州市职工月平均工资 上年度广东省在岗职工月平均工资 上年度广州市职工月平均工资
缴费比例 0.26% 0.26% 0.3% 0.5%
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六、选点手续：
首次申办门诊选点的参保人，可携带身份证、
医保卡、一张小一寸彩照到拟选定的医院填写广