怎样写好住院病历(医师《病历书写规范》岗前培训内容)

住院医师怎样写好住院病历医师《病历书写规范》岗前培训内容一、病历书写与管理依据，病历的概念及重要性：1、病历书写与管理依据：国家2010版《病历书写规范》，2013版《病历管理规定》，2012《住院病案首页项填写说明》《病案首页填写规范（2016版）》，结合当地卫生行政部门要求及《住院病历质量评分标准》。

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病史采集的完整性和准确的体格检查是写好完整住院病历的前提。

3、全面而准确的获取与患者病情有关的资料，并通过体格检查与观察思考，进行分析与归纳，使用医学术语，规范完成病历书写。

4、病历既是医院医疗质量和业务水平的反映，也是信息管理的基础资料，是医务人员医疗服务质量和工作绩效的评价，病历具有法律效力，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。

在医保中，病历又是有关医疗付费的凭据。

5、书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

二、病史采集与体格检查：（一）入院病史的采集和问诊的重要性：1、问诊是病史采集的主要手段，病史的完整性和准确性对疾病的诊断和治疗有很大的影响，是每个医生必须掌握的基本功。

2、入院病史的采集需要通过问诊完成。

问诊是医院医生通过询问患者或家属，以了解患者疾病的历史和现状，是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。

3、问诊过程，是医生与患者或家属之间交流和沟通的过程。

通过问诊沟通，不仅能全面、准确地获取患者的病情资料，也是医生取得患者和家属好感和信任的重要工作。

医生能通过问诊来提高患者对他们的满意度，不仅要有坚实的医学专业知识和丰富的实践经验，还与医生本身的修养及问诊技巧有关。

4、首先要礼貌地自我介绍，再耐心听取患者或家属描述身体症状和内心痛苦，使他们感到温暖、亲切、被理解，愿意主动陈述病情。

这是良好医患关系的第一步。

5、在问诊过程，举止要端庄大方。

问诊时，要全神贯注，态度和蔼，语调适中，面部表情真诚，肢体语言适当，让患者和家属感到友善，易于交流。

6、遇到患者或家属叙述病情不够清楚、全面时，医生要给予关心和帮助。

对于患者的病情，切忌有悲观的语言、惊讶的表情，以免给患者或家属增加思想负担。

7、在问诊过程中，医生要注意稳定情绪，妥善运用语言技巧，给予适当的鼓励和赞扬，努力激发出患者热爱生活、战胜疾病的信心，调节家属心态，从而使患者和家属主动配合，使医生能够全面而准确地获取与患者病情有关的资料。

8、医生要随时分析、综合、归纳患者或家属所陈述的症状，分清主次，去伪存真，从中辨别什么是主要症状和主诉。

当患者叙述既往曾患疾病时，应详细询问当时的主要症状、治疗经过及其反应，以推测其正确性。

9、对于急性或危重疾病的患者，应抓住主要症状简明扼要询问，重点检查，以便争取时机，迅速治疗、抢救，待病情缓解后，再详细询问。

10、对于住院高龄、失智、失能患者，患者常年卧床，身体各组织器官功能严重下降，存在衰老和疾病并存、发病急而快、症状不典型、综合征多见、疾病反复发作、病程长而恢复慢、易发生药物不良反应的发病特点，或合并意识障碍和心理障碍等，经常导致他们不会叙述自己的病情，要缓解他们的痛苦，有的时候全凭医生的细心观察和认真思考才能作出正确的判断，对他们提供合理的治疗。

（二）体格检查：1、体格检查是了解和评估病人身体状况的最基本检查方法，许多疾病通过体格检查再结合病史就可以做出临床诊断。

2、体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。

对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。

对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。

三、病历书写的基本要求：1、各级各类医师都必须以极端负责的的精神和实事求是的态度，严格按规范认真书写病历。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写如2016-11-20，应加注时间，8：30或18：30，举例：2019-11-20 8：30 。

5、打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

四、住院病历各种记录书写要求：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

（一）病案首页：按照国家2012《住院病案首页项填写说明》《病案首页填写规范（2016版）》书写要求执行。

按照病案首页内容项目逐项填写，没有项目内容的划“—”，如：未死亡患者尸检处划“—”，填写要规范完整，如第X次住院，病案号均需要完整填写。

各级医师签名、病案质量（甲、乙、丙）均需要填写完整。

病案首页中各级医师签名需要与病历中一致。

质控医师为科内质控医师进行质控并签名。

（二）入院记录：1、一般项目：按照项目要求逐项填写，病史叙述者：本人叙述；神志不清或智力低下者写明代诉者姓名及与患者的关系。

2、主诉：为患者感受最痛苦或最明显的症状。

为主要症状、体征+持续时间，在20字以内，能导出第一诊断。

3、病史、症状描述需要使用医学术语，不得使用“俗语”，现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、按要求书写既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史。

家族史记录父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

5、体格检查内容全面系统；检查顺序从头到脚；具体病例应注意原则的灵活性；边检查边思考，边询问边检查，补充核实，正确评价；注意掌握检查的进度和时间。

6、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称，并记录检查时间。

7、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断，需要记录修正诊断和补充诊断，最后记录确定诊断，记录医师需要签名签时间。

8、书写入院记录的医师签名。

9、可以根据《病历书写规范》要求，书写再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

（三）首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

包括以下内容：1、病例特点：需要将病史、症状、体征、辅助检查结果分析归纳整理出病例特点，不得复制病史。

2、拟诊讨论（包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）：初步诊断疾病诊断名称需要规范；诊断依据要充分，其他医院确诊不是诊断的充分依据，需要按照所诊断疾病的诊断依据进行分析；诊断依据不得复制病史症状；诊断依据不充分，治疗也相应的不规范。

鉴别诊断：按照每一诊断进行分别鉴别，一般最多鉴别3个诊断。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（四）病程记录：1、病程记录记录内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

2、病程记录记录病人病情变化，更改治疗原因、目的，疗效观察，做辅助检查依据，辅助检查结果记录分析，异常结果需要复查记录。

辅助检查提示异常的需要进行临床分析与诊断。

病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。

3、入院前3天，每日记录1次，病危重患者根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。

对病情稳定的患者，根据护理级别，至少1—3天记录一次病程记录。

4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，日常查房每周3次。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录72小时完成，日常查房每周3次。

病情变化随时查房。

4、疑难病例讨论记录、死亡病历讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员参加讨论。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

5、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

6、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

7、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

8、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

9、会诊记录分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

10、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

（五）围手术期记录：1、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

2、术前讨论记录：除急诊手术外，所有住院手术患者都需要进行术前讨论，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、是否需要二次手术、参加讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。