ICU血管活性药物使用护理

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去甲肾上腺素
适应 症
各类难治性休克的外周
多巴胺
各种类型休克，尤其适
多巴酚丁胺
充血性心力衰竭； 心脏手术后低排高阻
血管扩张，对其他血管收 缩剂反应不佳； 嗜铬细胞瘤摘除后血压 急剧下降； 应激性溃疡等上消化道 出血的辅助治疗。
选择性心脏1-R激动剂
（皮肤、粘膜血管、肾小 多巴胺-R（肾、肠系膜、 球；脑、肝、肠系膜、骨 冠脉、脑动脉） 骼肌） 1-R使心肌收缩增强， 心排量增加。
多巴胺
受体激活作用呈剂量依赖性： 小剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血 管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加。 中等剂量（5-10ug/kg.min）主要起β 1-受体、β 2-受体激动作用， 正性肌力作用。 大剂量（>10ug/kg.min）使用时，α 1-受体激动效应占主要地位， 致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少， 血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少。
常 用 ： 体 重 （ k g ） × 3
常用：体重（kg）×0.03 常用：体重（kg）×0.03 常 用 ： 体 重 （ k g ） × 3 常用：体重（kg）×0.3
1
1 1 1 1
1.0μ g/(kg·min)
0.01μ g/(kg·min) 0.01μ g/(kg·min) 1.0μ g/(kg·min) 0.1μ g/(kg·min)
镇静镇痛 药
ICU的重症病人处于强烈的应激环 境中： 1.自身严重疾病的影响--病人因为病 重而难以自理，各种有创诊治操作， 自身伤病的疼痛 2.环境因素--病人被约束于床上，灯 光长明，昼夜不分，各种噪音（机 器声、报警声、呼喊声……），睡 眠剥夺，邻床病人的抢救或去 世…… 3.隐匿性疼痛--气管插管及其它各种 插管，长时间卧床 4.对未来命运的忧虑--对疾病预后的 担心，死亡的恐惧，对家人的思念 与担心……
对动静脉平滑肌有直接扩 张作用，使周围血管阻力降 低（前后负荷降低），心排 量增加。（对心衰有益）

外周主要阻断突触后α1受体， 使血管扩张显著降低外周阻力， 同时也有弱的突触前α2受体阻 滞作用； 中枢作用主要通过激动5－羟 色胺－1A受体，降低延髓心血 管中枢的交感反馈调节而降压。

扩张周围静脉，减少回心 血量，减低左室舒张末压和 舒张期冠脉血流阻力，从而 心肌耗氧量降低，缓解心绞 痛。 扩张周围小动脉，使外周 阻力下降，降压。



丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率 (CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而 且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。 此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。

镇静药的给药方式

以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静 目标。 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于 辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予， 以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。
丙泊酚

丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；起效快（1-2分钟），作 用时间短（10-15分钟），停药后清快，镇静深度容易控制。丙泊 酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓， 对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的 病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持 续缓慢静脉输注方式。 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，高度脂溶性。
常用拟肾上腺素药物的AR活性
药物 1 0 0 +++ 2 0 0 0 1 + ++++ ++++ 2 0 0 0 DA ++++ ++++ 0
多巴胺 1-2mg/kg.min 2-10mg/kg.min 10-20mg/kg.min 多巴酚丁胺 2-10mg/kg.min >10mg/kg.min 去甲肾上腺素 0.5-3mg/kg.min 肾上腺素 0.01-0.05mg/kg.min >0.05mg/kg.min 异丙肾上腺素 2-10mg/min
氯硝安定

ICU病人长期镇静治疗的首选药物。 由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。


氯硝安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸 无抑制作用。
缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注 可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态 。

安定

长效，能迅速进入CNS，2-3分钟内产生镇静作用，易于产生过度 镇静和过长时间镇静。
最常用的血管活性药物输注的快速计算法
药名 多巴胺 微量泵药液浓度配制(mg/50ml) 常 用 ： 体 重 （ k g ） × 3 数字显示 (ml/h) 1 输入剂量 1.0μ g/(kg·min) 临床常用剂量 5～20μ g/(kg·min)
多巴酚丁胺
肾上腺素 异丙肾上腺素 硝普钠 硝酸甘油
大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射 部位疼痛。 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的 治疗。 ICU中主要用于控制惊厥。




苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂—氟 马西尼(flumazenil)，但应慎用，需注意两者 的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇 静而危及生命。
现在
血管加压药 正性肌力药 血管扩张剂
AR-------AR、-AR和多巴胺能受 体
1-AR血管平滑肌，引起小动脉收缩，心肌1-AR；
1-AR增加心肌收缩力， 2-AR引起血管扩张和支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛；
DA1引起肾脏、冠脉、脑和肠系膜血管扩张， DA2受体激活增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素， 抑制催乳素释放，可引起呕吐。
咪唑安定、氯硝安定、安定
丙泊酚（异丙酚、得普利麻）
理想的镇静药应具备以下特点：
起效快，持续时间可预测； 半衰期短，无药物蓄积作用； 对呼吸循环影响小； 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇静作用； 价格低廉； 具有拮抗剂。
但目前尚无药物能符合以上所有要求。
咪唑安定 （咪达唑仑）



苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其药效是安定的2~3倍， 其血浆清除率高于安定和氯硝安定，故其起效快（30-90S），持 续时间短，清醒相对较快，适用于手术和ICU镇静。 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容 量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。 顺行性遗忘作用强，解除患者痛苦记忆。 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病 人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、 红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢 速率。易与于其他药物联合应用。

配制 方法
50mg/支＋NS 至50ml
25mg/5ml×10
5mg/1ml×6＋NS 44 ml 稀 释使用
血管活性药物的“量化”应用


一般以μ ｇ/kg·min来计算，用微量注射泵以 ml/h持续静脉泵入。 配制方法:将kg×3的药物剂量(mg)稀释为50ml, 则μ g/kg.min = ml/h
ICU镇静的特 点

不同于麻醉镇静，ICU病人一方面其需要镇痛镇静的 时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求 必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感 觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉 与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多 种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因 此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/ 药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随 时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。


定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂 量以达到预期目标。 目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、 Riker镇静躁动评分(SAS)，(MAAS)等主观性 镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观指 标。
3、4级充分镇静 5、6级诊断、治疗性操作
常用镇静药物的分类
苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD）
多巴胺、多巴酚丁胺kg×3 去甲肾上腺素：一般0.01～0.2μ ｇ/kg·min 可 以用于改善感染性休克病人的血流动力学指标。
注意事项
血管加压药
药液外渗 处理：酚妥拉明5~10mg＋NS10 ml溶液局部 浸润。
注意事项
硝普钠
避光（对光敏感，溶液稳定性较差，输液器和泵前管路用铅箔或不透光 材料包裹） 正常为淡棕色，4-6h更换（如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去） 注意血压变化，下降过快出现：眩晕、大汗、头疼、肌肉抽搐、心动过 速等。 长期大量应用加重甲减及VB12缺乏。 给药时间过长出现氰化物中毒：皮肤粉红、呼吸浅快，瞳孔散大、心音 遥远、低血压、反射消失等。 硫氰酸盐中毒：视物模糊、头晕、运动失调、谵妄、意识丧失。与 VitB12合用减少中毒。 肾功能不全，使用48－72h，应每天测定氰化物、硫氰 酸盐，氰 化物＜ 3umol/ml硫氰酸盐＜100ug/ml。 药液有局部刺激性，谨防外渗。