疫苗发放登记表
疫苗出入库登记表
疫苗出入库登记表 Revised by Petrel at 2021
疫苗出入库登记表
疫苗名称：生产企业：剂型：1液体 2冻干 3糖丸规格（人份/支）：批号：失效期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：
是否进口疫苗：1是 2否进口疫苗通关单编号：
说明：
(1)出入库类型是指1进苗/2下级退回/3发苗/4报废/5退回上级等疫苗出入库操
作，需填写明确，其中1－2为入库，3－5为出库；
(2)当出入库类型为入库时，单位是指疫苗来源单位，价格是指进货价格；当出
入库类型为出库时，单位是指疫苗去向单位，价格是指出货价格；
(3)经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗
来源或去向单位的经手人；
每种疫苗的同一批号填写一张表。
冷链测温记录（各级通用）
记录日期：年月日。
005一次性注射器出入库(领发)登记表
240
0
240 孟繁艳 赵志刚
200
140
300
0
300 孟繁艳 赵志刚
填表说明：一苗一表，各级通用；疫苗数量以支（粒）为单位；使用时，应将入库和出库的疫苗数据及时登记，并分行标明。
一次性注射器出入库（领发）登记表
日期
供货单位 规格
2018年3月8日
本院
2.5ml
生产厂家
郑州康佳
批号
160212
效期
201901
进数量 使用数量
结存（支）
（支） （支） 本批号 新批号 总数
0
100
200
0
200
发放人 领取人
孟繁艳 赵志刚
填表说明：一苗一表，各级通用；疫苗数量以支（粒）为单位；使用时，应将入库和出库的疫苗数据及时登记，并分行标明。
80
230
0
230 孟繁艳 赵志刚
400
70
560
0
790 孟繁艳 赵志刚
0
80
480
0
790 孟繁艳 赵志刚
0
80
400
0
790 孟繁艳 赵志刚
0
90
310
0
790 孟繁艳 赵志刚
0
80
230
0
790 孟繁艳 赵志刚
200
60
370
0
370 孟繁艳 赵志刚
0
70
300
0
300 孟繁艳 赵志刚
0
60
批号
160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212 160212
疫苗接种情况汇报表格
疫苗接种情况汇报表格
尊敬的领导：
根据最新的疫苗接种情况，我特向您汇报如下：
1. 疫苗接种总体情况
截止目前，我单位共计接种疫苗XXX剂，其中一针XXX剂，二针XXX剂，覆盖了XXX%的接种人群。
接种工作在各部门的通力合作下
有条不紊地进行，取得了阶段性的成果。
2. 接种进度情况
本次疫苗接种工作自XXX年X月X日启动以来，各部门积极响应，
全力配合，按照规定程序，严格落实各项防疫措施，确保疫苗接种
工作的有序进行。
通过各项措施的落实，接种进度得到了有效提升，接种率明显提高。
3. 接种效果情况
经过一段时间的观察，接种疫苗后，接种人员普遍反映良好，未出
现严重不良反应。
接种后，部分接种人员出现了轻微不适症状，但
均在规定时间内自行消失，未造成较大影响。
接种效果良好，有效提高了人群的免疫力。
4. 下一步工作安排
为进一步提高疫苗接种率，我单位将继续加大宣传力度，提高接种人员的知晓率和参与率。
同时，加强对接种后的监测和随访工作，确保接种效果的持续稳定。
此外，还将进一步完善疫苗接种工作的相关配套措施，确保接种工作的顺利进行。
以上就是我单位疫苗接种情况的汇报，希望领导能够对接种工作给予关心和支持，同时也期待领导对接种工作提出宝贵意见和建议，共同推动疫苗接种工作的顺利进行。
谨此汇报。
此致
敬礼!。
疫苗领取、登记、验收、存贮、使用管理制度范文
疫苗领取、登记、验收、存贮、使用管理制度范文第一章总则第一条为了加强对疫苗的管理，确保疫苗的质量和安全性，提供有效的预防接种服务，制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事疫苗工作的单位和人员。
第三条疫苗管理的工作要严格遵守国家卫生健康委员会相关法律法规以及有关部门的规定。
第四条各单位应建立健全疫苗管理制度，加强疫苗的领取、登记、验收、存储、使用管理工作，确保疫苗能正常到达使用单位，并按照规定使用。
第二章疫苗领取第五条疫苗领取工作由各单位指定的专人负责，该专人是疫苗的责任人。
第六条疫苗的领取要确保疫苗的品种和数量与疫苗发放通知单的要求相一致。
第七条疫苗领取人应当具备相应的资质，并需经过疫苗培训合格。
第八条疫苗领取人应当认真填写领用登记表，并保留相关的单据和文件。
第三章疫苗登记第九条疫苗登记工作由疫苗领用人员负责。
第十条疫苗登记内容包括疫苗的品种、数量、有效期等信息。
第十一条疫苗登记人应当在疫苗领用后及时进行登记，并且要保证登记的准确性。
第十二条疫苗登记人应当定期将登记的信息上报给上级疫苗管理机构。
第四章疫苗验收第十三条疫苗验收工作由疫苗接收人员负责。
第十四条疫苗接收人员应当参照疫苗验收标准，对领取的疫苗进行验收。
第十五条疫苗接收人员要认真核对领取的疫苗品种、数量和有效期是否符合要求。
第十六条疫苗接收人员发现疫苗有质量问题时，应当立即上报上级疫苗管理机构，并按照程序退还疫苗。
第五章疫苗存储第十七条疫苗存储工作由指定的专人负责，该专人是疫苗的保管人。
第十八条疫苗存储要遵循疫苗的冷链管理要求，确保疫苗的温度、湿度等环境条件符合标准。
第十九条疫苗存储人员要定期检查疫苗的温度记录和冷藏设备的运行情况，并及时处理异常情况。
第二十条疫苗存储人员要对疫苗进行分类、整理和标识，确保疫苗的清晰可辨。
第六章疫苗使用管理第二十一条疫苗的使用工作由疫苗使用人员负责。
第二十二条疫苗使用人员应当严格按照预防接种的程序和标准进行操作，确保疫苗的质量和安全性。
疫苗出入库登记表
疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其他
规格：剂/支或粒有效期：年月日 批准文号：
批签发合格证明编号：进口通关单编号：
日期
出入库
类型
来源/去向单位
入库数(支/粒)
出库数(支/粒)
库存数(支/粒)
对方单位经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
预防接种工作表格样式
附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。
1 记录表1.1 接种记录1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）（正面）省（自治区、直辖市）县（市、区）儿童预防接种证编号：建证日期：年月日儿童姓名：性别：出生日期：年月日属象：家长姓名：父：工作单位：电话：母：工作单位：电话：家庭住址：乡（镇、街道）村（居委）路（巷）号楼室建证单位：建证人：传染病患病情况：（1）病名发病时间（2）病名发病时间1.1.2 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（接种单位存根）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日1.2 工作记录表1.2.1 疫苗出入库（领发）登记表（表1-2-1）省（自治区、直辖市）疫苗出入库（领发）记录表市（地区、盟、州）县（县级市、区、自治县、旗）疫苗名称：生产厂家：批号：1.2.2 冷链测温记录（表1-2-2）冷链测温记录1.2.3 疫苗运输监测记录（表1-2-3）时间：年月日2 调查表2.1 疫苗针对疾病病例调查表2.1.1 AFP病例调查表（表2-1-1）急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期年月日T1B □□/□□/□□c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级T1C □d. 调查人2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 民族T2C □□d. 出生日期(公历) 年月T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期，年龄岁月f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校)T2小时□3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详g. 病人详细地址h. 家长姓名i. 家长工作单位j. 家长电话号码k. 病例报告单位级别村级 2.乡级 3.县级4.地级5.省级T2M □l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道T3A □b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道T3D □c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道T3E □d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道T3F □e. 3天内注射史 1. 有 2. 无T3N1 □f. 麻痹出现日期年月日T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:g. 左上肢: 1．不能运动 2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动9.不详T3G □h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3H □i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3I □j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3J □k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4.正常T3K □ l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无 9. 不详T3N2 □m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无1.有2. 无 9. 不能判断T3N3 □T3P □o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 □p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q □q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详T3S □4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次4. ≥=3次T4N1 □b. 本次就诊日期年月日T4N2 □□/□□/□□c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 □d. 麻痹后第一次就诊1). 就诊单位1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1 □2). 就诊日期年月日T4A2 □□/□□/□□3). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 □4). 是否报告 1. 是 2. 否T4N4 □e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况1). 就诊日期年月日T4N5 □□/□□/□□2). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 □3). 是否报告 1. 是 2. 否T4N7 □f. 如住院治疗1). 医院类别2). 医院名称1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1 □3). 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否T5A □1). 如是: 1.脊髓灰质炎2.格林巴利综合症3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他(请注明)9.待查T5B □2). 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其他(请注明)T5C □6. 免疫史a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数次（99. 不详）详）T7A □□b. 服苗依据T7N1 □c. 最近一次服苗1) 日期2) 服苗形式:d. 未全程免疫主要原因 3. T7N2 □□/□□/□□T7N3 □T7I □.无接种人员 4. 家长拒绝5.其他(请注明) 9.不详7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克， 99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否T9A1 □□/□□/□□T9AN1 □□/□□/□□T9AN2 □T9AN3 □T9AN4 □□T9AN5 □T9AN6 □□/□□/□□T9AN7 □T9A4 □T9A5 □13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期b. 第二份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期1. 是 2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克，99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日T9A6 □T9A7 □T9AN8 □□/□□/□□T9AN9 □□/□□/□□T9AN10□□/□□/□□T9B1 □□/□□/□□T9BN1 □□/□□/□□T9BN2 □T9BN3 □T9BN4 □T9BN5 □T9BN6 □□/□□/□□T9BN7 □T9B4 □T9B5 □T9B6 □T9B7 □T9BN8 □□/□□/□□T9BN9 □□/□□/□□T9BN10□□/□□/□□c. 国家实验室鉴定结果 1）. 毒株性质I 型脊髓灰质炎野病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 其它肠道病毒 待定2). 国家级实验室鉴定报告日期１.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否年 月 日T9CN1 □ T9CN2 □ T9CN3 □ T9CN4 □ T9CN5 □ T9CN6 □ T9CN7 □ T9CN8 □T9CN9 □□/□□/□□8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写)1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4.待定T11A □ a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例， 依据: 1).无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否 T11N1 □ 2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹T11B5 □1. 是2. 否 3).病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □ 4).病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □ 5).省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 □ b.如为排除病例， 1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D □2)临床分类 1.格林-巴利综合症2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4．其他(请注明)T11N4 □c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据: 本土脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒病例 输入脊灰野病毒再传病例 待定 T11N3 □省级疾病预防控制中心 收到本表的时间 T0 □□/□□/□□ 单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 出生日期年月日T2D □□/□□/□□d. 病人详细住址9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否T10A □b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级T10B □c. 随访日期年月日T10C□□/□□/□□d. 随访人姓名e. 病例死亡 1. 是 2. 否T10E □f. 病例失访 1. 是 2. 否T10N1 □g. 是否残留麻痹， 1. 是 2. 否T10G □麻痹部位:h. 左上肢: 1. 不能运动 2. 轻微运动3. 能水平运动4. 能垂直运动 5. 能抵抗外力运动6. 正常运动T10G1 □i. 右上肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G2 □j. 左下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G3 □ k. 右下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G4 □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道T10N2 □部位(请注明)：m. 如有大小便失禁，持续时间天T10N3 □n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断T10小时□o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T10N4 □P. 肌肉萎缩部位（请注明）1.有2. 无 9. 不能判断T10N5 □q. 深部腱反射异常如果异常跟腱膝肱二头肌1.是 2.否 9. 不能判断1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N6 □T10N7 □T10N8 □T10N9 □r. 行走能力1.不能行走2.协助下行走3. 不需协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K □ s. 检查医师 防疫站医师 2.儿科医师3.神经科医师4. 其他(请注明) T10L □T ．随访表送达省疾病预防控制中心日期 T10M □单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。
防疫各种表格
表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期：2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人： 刘子中 总人口数 : 9749 出生率 : 0.62% 流动人口系数 :2常规群体性接种应急合计疫苗和注射器程序剂次数规格损耗系数目标人口数预计年底库存数(支/粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)乙肝疫苗31剂/支 0121 10 300 300 - -300 -卡介苗11剂/支 0121 1300 60- -300 -脊灰疫苗41剂/粒 0121 80500 500350- -850-百白破疫苗41剂/支 0121 12400 400 - -400 -白破疫苗15剂/支 2121 8150 30 - -150-麻风疫苗11剂/支 0 12110 100100 - -100 -麻腮风疫苗11剂/支 0 121 10 120 120 - -120 -A 群流脑疫苗25剂/支 3 121 5300 60 - -300 -A+C 群流脑疫苗21剂/支 0 121 15240 240 - -240 -乙脑疫苗(减毒)21剂/支 0 121 9260 260 - -260 -乙脑疫苗(灭活)4 - - -甲肝疫苗(减毒)11剂/支 0 121 7130 130 - -130 -甲肝疫苗(灭活)2 - - -钩体疫苗 - - -出血热疫苗 - - -炭疽疫苗 - - -麻疹疫苗 - - --0.1ml - - - --0.5ml 2500 - - -2500 -自毁型注射器- 1.0ml 500 - - -500 --0.1ml - - ----0.5ml - - ---- 1.0ml 500 - - ---- 2.0ml - - ---一次性注射器- 5.0ml-----填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。
疫苗接种体检、告知、接种登记表(新)
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
家长姓名： 出生日期：
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
预防接种门诊工作常用登记表模版(竖版7篇)
预防接种门诊工作常用登记表模版（竖版7篇）1、冷链设备温度记录表2、接种单位档案表3、留观30分钟登记表4、疫苗出入库登记表5、入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表6、新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表7、预防接种不良事件个案报告卡______接种门诊 ______年____月冷链设备温度记录表冷链设备名称: 设备编码：使用单位：填写说明：每台冷链设备每月一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
接种单位档案表②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+2位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区预防接种门诊，乡预防接种门诊和村级接种单位指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿预防接种的单位；④产科接种单位不填写服务人口数。
填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：市县预防接种门诊留观30分钟登记表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
入托入学儿童接种查验漏种补种预约时间表注：1、卡介苗：3月龄-3岁儿童对结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）或卡介菌蛋白衍生物（BCG-PPD）试验阴性者，应予补种；大于或等于4岁儿童不予补种。
2、乙脑减毒活疫苗：在8月龄和2周岁时各接种1剂次。
如果使用乙脑灭活疫苗，需要在8月龄时接种2剂次，2周岁和6周岁时各接种1剂次。
3、甲肝减毒活疫苗：18月龄只接种1剂次。
如果使用甲肝灭活疫苗接种，需要在18月龄和24-30月龄时分别接种1剂次。
_______医院新生儿接种乙肝疫苗、卡介苗月报表医院名称：年月单位负责人：填表人：填表日期：年月日预防接种不良事件个案报告卡1.姓名*2.身份证件类别*3.身份证件号码（儿童/父母）* □□□□□□□□□□□□□□□□□□4.性别* □男□女如为女性：□孕妇□哺乳期妇女□均否5.出生日期* 年月日6.人群分类7.现住址* 省（自治区、直辖市）市（州、盟）县（区、市、旗）乡（镇、街道）8.联系电话9.监护人11.反应发生日期和时间* 年月日时分□□□□/□□/□□12.发现日期* 年月日□□□□/□□/□□13.简要临床发病经过* 描述症状/体征/疾病/检测结果异常等：14.发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无□15.局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□16.局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□17.其他症状：18.初步临床诊断*与已作出的诊断无关的其他重要症状：19.不良事件编码（暂不填）ICD MedDRA编码20.初步分类* 1一般反应2待定□21.是否严重* 1.是（死亡、危及生命、住院治疗或延长现住院时间、持续的或显著的人体伤残/失能、先天性异常以及如不及时治疗可能导致上述情形的情况；需要治疗的其他重度疾病）2.否□22.病情转归* 1 治愈2好转3加重4后遗症5 死亡6 治疗7不详□23.初始报告来源* 1受种者/监护人2上市许可持有人3临床医生4接种单位5其他□24.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□25.报告单位*26.报告人27.报告单位联系电话说明：* 为必填项目。
幼儿园入托、入学学生疫苗接种证查验登记表
幼儿园入托、入学学生疫苗接种证查验登
记表
1. 登记表概述
本登记表用于幼儿园入托和入学过程中对学生疫苗接种证的查验和登记。
该表格旨在确保学生的疫苗接种情况符合相关规定，并维护幼儿园的健康和安全。
2. 学生信息
3. 疫苗接种情况记录
请在以下表格中填写学生的疫苗接种情况，包括疫苗名称、注
射日期和注射医疗机构。
如有需要，可以在备注栏中添加额外说明。
4. 注意事项
请在使用本登记表进行疫苗接种证查验时，注意以下事项：
- 核对学生的疫苗接种证上的信息，确保信息的准确性。
- 确认疫苗接种证中所列的疫苗名称、注射日期和注射医疗机
构是否符合相关规定。
- 如遇到疫苗接种证上的信息有误或缺失的情况，请及时通知
相关责任人进行修正。
5. 结束语
本登记表的使用能够帮助幼儿园对学生疫苗接种情况进行可靠
的查验和记录，确保学生的健康与安全。
大家在填写和使用本登记
表时，请务必遵守相关规定，不得作弊或提供虚假信息。
> 注意：本登记表仅用于学生疫苗接种证查验和登记的目的，不得作为其他用途。