系统性红斑狼疮妇女的妊娠问题

孕中晚期
足月、产后
主要损害器官 溶血 PT / APTT
纤维蛋白原 / D-二聚体
肝脏 +
正常
正常
神经系统 +
正常
肾脏+
正常
正常 /轻度增高 正常 /轻度增高
血小板
↓
↓
↓
ADAMTS 13
正常
缺乏
正常
vWF
－
+
－
志贺菌素
－
－
±
高血压
+
－
+
肾功能损害
±
±
+
肝功能损害
+
±
±
神经系统损害
±
+
±
腹部症状
+
实用妇产科杂志 2014 年 11 月第 30 卷第 11 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Nov．Vol. 30，No. 11
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续 2 周以上，神经系统症状和肾功能异常进行性加剧， 此类患者应引起临床医师的重视。具体 HELLP 综合征 和 HUS-TTP 的鉴别点见表 1。
实，目前 SLE 患者的妊娠丢失率及妊娠并发症的发生 率仍明显高于 正 常 孕 妇。因 此，对 于 有 生 育 要 求 的 SLE 患者，加强孕前及孕期的管理至关重要。
表 1 HELLP 综合征和 HUS-TTP 的鉴别诊断
发生时间
HELLP 综合征
TTP
HUS
多发生于＞ 整个妊娠期，多发于
孕 20 周或产后
2 SLE 对母儿的影响 2. 1 SLE 与妊娠丢失 SLE 患者约 20% ～ 25% 合并 抗磷脂综合征（ APS） ［3］，这类患者的流产率明显较正 常人群升高。同时，伴有自身抗-SSA / Ｒo 或抗-SSB / La 抗体阳性的 SLE 患者，其胎儿心脏传导阻滞的发病率 明显增加，从而导致 SLE 患者死胎发生率亦明显增 加。 2. 2 SLE 与 早 产 SLE 患 者 其 早 产 发 生 率 约 为 26. 7%，较正常孕妇明显升高［4］。其早产率的增高源 于两方面的因素： 一方面因为妊娠并发症的增加，导 致医源性的早产增多。另一方面，SLE 孕妇其身心负 担较正常孕 妇 更 重，导 致 丘 脑-垂 体-肾 上 腺 轴 过 度 兴 奋，从而引起胎盘源性的促肾上腺皮质激素释放激素 较无 SLE 的孕妇分泌增多，引起早产。 2. 3 SLE 与胎儿生长受限 SLE 患者孕期胎儿生长 受限的发生率高达 11% ～ 29%［3，4］。患者体内自身抗 体及炎症因 子 增 加，导 致 母 胎 界 面 的 血 管 新 生 障 碍、 血管重铸不 良。 同 时，由 于 长 期 使 用 糖 皮 质 激 素，该 类药物可作用于胎盘上的受体，致使局部分泌的扩血 管 / 缩血管物质比例失衡，进一步导致了胎盘血管阻 力的增强，促进了胎儿生长受限的发生发展。 2. 4 SLE 与妊娠期高血压疾病 由于 SLE 患者自身 免疫功能紊乱，常伴有多个器官的 血 管 内 皮 细 胞 受 损。加之孕期血液高凝状态，导致 SLE 孕妇较正常孕 妇容易出现妊娠期高血压疾病。特别是伴有狼疮性肾 炎的 SLE 孕妇，其子痫前期的发病率高达 7. 8%［3，4］。
SLE 患者孕期发生血栓性疾病时，应在产科、风 湿免疫科、血 管 外 科 及 新 生 儿 科 的 共 同 管 理 下，积 极 进行有效的治疗。孕期治疗血栓性疾病首选药物为 低分子肝素（ 1 mg / kg，每天 2 次） ，治疗过程中需监测 凝血因子和血小板水平，从而判断疗效和安全性。有 学者建议： 条 件 受 限 时，亦 可 选 用 普 通 肝 素 进 行 治 疗，治疗至少要维持肝素化 2 天，静脉滴注维持 7 ～ 10 天，以 后 改 为 皮 内 注 射 至 产 后 6 周。 孕 期 使 用 大量华法 林 （ ＞ 5 mg / d） 存 在 致 畸 风 险，因 此，孕 期 抗血栓治疗需慎重使用华法林。由于溶栓治疗可 能 增 加 产 前 和 产 后 出 血 的 风 险 ，故 妊 娠 为 溶 栓 治 疗 的 相 对 禁 忌 证［4，5］。 5. 3 SLE 患者孕期的免疫抑制治疗 对于妊娠合并 SLE 的孕妇，无 论 是 孕 前 已 诊 断 SLE 还 是 孕 期 新 发 SLE、无论是 SLE 缓解期维持治疗还是 SLE 活动期控
5 SLE 患者的孕期管理 5. 1 SLE 患者孕期监测 SLE 患者妊娠期间应定期
于产科和风湿免疫科监测病情。患者早孕期第一次 产科检查，应 复 查 孕 前 检 查 各 基 本 项 目，从 而 评 估 妊 娠对 SLE 病情的影响程度，并判断妊娠是否可以继 续。SLE 孕妇除常规产前检查项目之外，应每月额外 监测尿常规、肾功能，异常时应进一步检查狼疮抗体。 对于合并狼疮性肾炎的孕妇，必要时可以在孕 32 周 前行 肾 活 检 明 确 诊 断、协 助 治 疗。 同 时，孕 早、中、晚 期应复查血常规、抗双链 DNA 抗体及肝功能。有条 件的情况下，于孕 16 ～ 23 周，每周监测胎儿心电图； 于 孕 24 ～ 32 周，隔周监测胎儿心电图。 5. 2 SLE 患者孕期的抗凝治疗 孕妇的血液处于高 凝状态，加之 右 旋 增 大 的 子 宫 阻 碍 静 脉 回 流，使 得 孕 妇容易发 生 血 栓 性 疾 病。SLE 患 者 存 在 着 凝 血、抗 凝、纤溶之间 的 不 平 衡，比 正 常 孕 妇 更 易 发 生 血 栓 性 疾病。因此，SLE 患者孕期应监测凝血功能，积极预 防血栓形成，治疗血栓性疾病。
世界卫生组织报道，狼疮性肾炎可根据肾活检结果 分为 5 型。其中第Ⅰ、Ⅱ及Ⅴ型预后较好，而Ⅲ及Ⅳ型进展 迅速，预后较差。伴有Ⅲ及Ⅳ型狼疮性肾炎的 SLE 孕妇， 子痫前期的发生率明显升高。因此，对于患有狼疮性肾 炎的 SLE 患者，推荐在孕前或妊娠 32 周前进行肾活检分 型。在血压控制良好及凝血功能正常的前提下，SLE 孕 妇发生肾活检并发症如血尿、肾周血肿的风险无明显增 加，但仍需加强孕期监测［4］。
±
±
血性腹泻
－
－
+
注： PT（ 凝 血 酶 原 时 间 ） ，ATPP （ 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间） ，ADAMTS 13（ 血管性血友病因子裂解酶 13） ，vWF（ 血管性血友病因子） ，+ （ 表示有） ，±（ 可疑） ，－（ 表示无）
总之，诊断标准仅仅勾勒一种疾病的轮廓，临床医 师应抓住相似疾病间的不同点予以鉴别，能从影响发病 的复杂因素认识，针对疾病不同的临床症状和发病机制 予以对症和病因治疗，尽早干预、改善母儿预后。
通讯作者： 丁依玲，Email： dylcsu@ sina．cn
1 妊娠对 SLE 的影响 有学者报道，怀孕前处于 SLE 活动期的患者，其
怀孕后病情恶化的比例高达 83%； 即使怀孕前 SLE 静 止，怀孕后 SLE 活动率仍可达 35% 左右； 而狼疮性肾 炎活动期怀孕，有 50% ～ 60% 的患者将在孕期或产后 出现肾脏病变的恶化。SLE 病情已缓解 3 ～ 6 个月以 上再怀孕的患者中，只有 7% ～ 10%会出现病情复发或 恶化。由此可见，妊娠对 SLE 的病情复发具有一定的 促进作用［1，2］。
目前，国内外专家认为 SLE 患者孕期预防血栓的 治疗方案主要为： ①推荐 SLE 孕妇于孕 16 周前开始 口服小剂量阿司匹林（ 75 ～ 100 mg / d） 预防血栓形成； ②对于部分合并 APS 的患者（ 既往有孕 10 周后的死 胎、早产史） 以及既往有静脉血栓病史的 SLE 患者，推 荐孕期口服小剂量阿司匹林的同时加用预防量低分 子肝素（ 0. 6 ～ 0. 7 mg / kg，每天 2 次） 抗凝治疗； ③而既 往有动脉血栓病史的 SLE 患者，推荐孕期在口服小剂 量阿 司 匹 林 的 基 础 上 加 用 治 疗 量 低 分 子 肝 素 （ 1 mg / kg，每天 2 次） 抗凝治疗； ④对于孕前已使用华 法林 抗 凝 的 SLE 患 者，推 荐 孕 期 继 续 使 用 华 法 林 （ ≤5 mg / d） 抗凝治疗，使国际标准化比率（ international normalized ratio，INＲ） 控制在 2. 0 ～ 3. 0。由于孕 6 ～ 12 周为胚胎致畸的敏感期，因此，在此孕周期间可用 低分子肝素代替华法林进行抗凝治疗。
3 SLE 的诊断标准 目前国 际 上 仍 沿 用 美 国 风 湿 病 协 会 （ American
College of Ｒheumatology，ACＲ） 1997 年修正的 SLE 分 类标准对该病进行诊断，其诊断标准包括： ①颧颊部 红斑； ②盘状红斑； ③光敏感； ④口腔溃疡； ⑤非侵蚀 性关节炎； ⑥浆膜炎； ⑦肾脏病变（ 尿蛋白≥0. 5 g / d
（ 收稿日期： 2014-08-13）
文章编号： 1003－6946（ 2014） 11－809－03
系统性红斑狼疮妇女的妊娠问题
张 文，丁依玲
（ 中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011）
中图分类号： Ｒ714. 256
文献标志码： B
系统 性 红 斑 狼 疮 （ systemic lupus erythematosis， SLE） 是一种好发于育龄期女性的自身免疫性疾病，病 变通常累及全身多个器官。由于其严重的母儿并发 症，既往不推荐 SLE 患者妊娠。而近年来随着对 SLE 研究的深入及多学科综合治疗技术的提高，SLE 患者 的妊娠预后得到 了 明 显 的 改 善。然 而，大 量 研 究 证
目前，国内外大多学者认为 SLE 患者可以妊娠的 标准为： ①病情稳定半年以上； ②停用免疫抑制剂（ 环 磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等） 至少半年以上，并且使 用较小剂量的激素维持治疗（ 泼尼松＜15 mg / d） ； ③无 严重心、肺、中枢神经系统等重要器官的损害； ④原抗 磷脂抗体、抗-SSA / Ｒo 或抗-SSB / La 抗体阳性者，最好 于抗体转阴 3 个月后再怀孕，以减少流产的发生； ⑤ 伴有狼疮性肾炎者血肌酐＜140 μmol / L，24 小时尿蛋 白＜3 g，且血压正常。