SLE妊娠合并系统性红斑狼疮

1.皮肤黏膜护理：保持清洁卫生；避免紫外线；忌用 碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。 忌刺激性饮食。对于术后病人应保持会阴部清洁，每天 进行会阴消毒，及时更换护理垫，并观察切口有无红肿 热痛情况，每天给予微波治疗，如有异常及时报告医生， 观察体温变化，及时做好记录。
2.病情观察：术后严密观察血压、脉搏、呼吸、血氧 饱和度。按压宫底注意子宫收缩及阴道出血量，密切观 察切口处渗血情况，保持尿管通畅，注意 有无血尿、尿 蛋白，注意有无水肿、心前区疼痛及胸痛。 注意观察狼疮活动的临床表现：如关节痛、面部皮疹加 重、尿中泡沫增多、下肢水肿等
体重小于胎龄儿 出生体重小于第10百分位数 低体重儿 超低体重儿 早产儿 出生体重小于2 500 g 出生体重小于1 500 g 出生时胎龄不足 37 周
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妊娠时机：
1、无重要脏器受累 2、病情稳定至少半年，最好1年以上，泼尼 松用量每日＜10mg，且免疫抑制药停 用半年以上 3、肾功能稳定，尿蛋白≤30mg/24h 4、原来有抗磷脂抗体阳性者，最好等抗磷 脂抗体转阴3个月以上
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发病机制：
主要病理改变：炎症反应、血管异常
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临床表现：
1.全身症状：活动期病人多有疲乏、发热、体重下 降等； 2.皮肤黏膜损害 3.关节肌肉疼痛：常是SLE病人的首发症状之一， 指、腕、膝关节最常见，表现为不对称的间歇性多 关节痛，偶有指关节变形； 4.组织器官损害
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皮肤与粘膜：
约80%病人有皮肤损害。常于颜面、四肢等 暴露部位出现对称性皮疹。典型者面颊及鼻梁部位 可见不规则的水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑，少数 呈盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指 （趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管 性水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象， 口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对 称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉 挛（雷诺现象）等。
治疗各种并发症，促进临床缓解。 1.一般治疗：活动期休息，稳定期适当活动。减少暴露部位， 避免日晒 2.轻型SLE药物治疗：非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素
3.重型SLE药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等
4.狼疮危象治疗：可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射 大剂量免疫球蛋白
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妊娠与SLE
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妊娠对SLE的影响
有研究显示妊娠促使SLE复发, 其危险因素包括妊娠前6 个月SLE活动指数高、妊娠前多次复发、血清白蛋白低、抗 DsDNA抗体滴度高、蛋白尿及停用羟氯喹。 妊娠可诱发SLE活动，特别是在妊娠早期和产后6周。 大部分复发表现轻微(如仅见皮肤、骨骼肌肉表现) ,用小量 激素可以很容易控制,但也有严重复发的报道。
SLE患者的生育能力与常人无区别,故SLE患者妊娠是风湿 科医师常遇到的问题。这部分患者的诊治关系到母婴的 安全和健康,是临床诊治中很具挑战性的一个部分。SLE 和妊娠可以相互产生不良影响:妊娠可能会导致SLE复发, SLE可对妊娠和(或)胎儿造成不良后果。 正常妊娠的表现有时会和SLE活动相混淆,因此了解妊娠 带来的变化是很重要的。
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手术回顾
２０１５年９月２９日，孕妇因”疤痕子宫“在局 麻＋全麻下行子宫下段剖宫产术，术中先行局麻逐 层进腹，腹腔黏连不严重，遂行全麻，取宫壁下段 横切口长约１０ｃｍ进宫，破膜，羊水流出６００ ｍｌ，色清。手拖抬头以ＬＯＡ位娩出一成熟女婴， 评分９－１０分，体重２９００ｇ，手术过程顺利， 生命体征稳定，术毕ＩＣＵ观察生命体征平稳后平 车送孕妇返回病房。产妇因系统性红斑狼疮长期应 用激素治疗，激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒、抗 休克、抗过敏等药理作用，有一定的或是显著的疗 效，但是用药过程中也有可能出现一些毒副反应， 严重时可能危及生命。术后可能出现红斑狼疮加重， 切口愈合不良或延迟愈合，出现肝肾心脏损害，并 发多器官功能衰竭可能。
妊娠合并 系统性红斑狼疮
SLE
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病史回顾：
虞莉莉，女 ，31岁， 住院号51514191， 2015-0928入院。 2007年剖宫产一次， 末次月经2015-1-1，孕12周 本院建卡，定期产检，自诉患有“系统性红斑狼 疮”10余年，口服硫酸羟氯喹片、泼尼松片治疗至今， 病情控制良好。现停经38+4周，无腹痛、阴道流血、阴 道流液收入院。入院诊断：G3P1孕38+4周待产；疤痕 子宫；系统性红斑狼疮。
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蝶形红斑
掌部红斑
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脏器损害 ①肾 ②心血管 ③肺与胸膜 ④消化系统 ⑤神经系统 ⑥血液系统 ⑦眼
几乎所有病人都有肾损害。 约 30%病人有心血管表现， 早期有程度不等的水肿、 约 1/3病人发生胸膜炎，少 以心包炎最常见。约 10％病 高血压、血尿、蛋白尿、 约 20% 病人有神经系统损伤， 约 30% 病人有食欲减退、恶 数病人有狼疮肺炎，临床表 人有心肌炎，可有气促、心 管型尿等；晚期可发展为 以中枢神经系统尤其是脑损 心、呕吐、腹痛、腹泻等消 现有发热、干咳、胸痛、气 前区疼痛、心律失常等表现， 肾衰竭，是系统性红斑狼 害最为多见。出现中枢神经 化道症状。 促、低氧血症等。 严重者可发生心力衰竭 疮死亡的常见原因。 。 可出现贫血、血小板减少性 系统症状表示病情活动且严 约15%病人有眼底改变，如 紫癜、淋巴结肿大等。 重，预后不佳。 出血、视乳状水肿、视网膜 渗出等，主要病因是视网膜 血管炎。
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护理诊断：
1. 皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性病 变有关 2. 口腔黏膜改变 与疾病本身，使用糖皮质 激素和免疫抑制剂有关 3. 疼痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组 织有关 4. 潜在并发症 慢性肾衰竭 5. 预感性悲哀 与多脏器受累、久治不愈、 容貌改变等有关
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焦虑、悲哀：
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护理措施：
与SLE活动相似的妊娠表现
项目 一般情况 皮肤 头发 关节痛 呼吸 中枢神经 妊娠表现 疲乏:可很严重,并贯穿于整个妊娠期 因雌激素增多导致掌部出现红斑和面部潮红;面颊和前额可出现 光敏感性色素沉着斑,即“黄褐斑” 孕期头发致密粗壮,产后雌激素水平减低,几周到几个月内会出 现脱发 由于生理性韧带松弛,腰椎前凸,导致关节痛、背痛;偶有膝关节 积水 妊娠早期由于黄体酮作用,呼吸加速,晚期由于子宫增大导致呼 吸困难 头痛可以是正常妊娠或妊娠伴高血压的表现;子痫可导致癫痫发 作;脑血管意外可由先兆子痫或抗磷脂抗体综合征引起
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用药护理：
糖皮质激素
主要不良反应有满月脸、 水牛背、血压升高、电解 质紊乱、感染等。服药期 主要副作用是白细胞减少， 间应定期监测血压、血糖、 也可引起胃肠道反应，黏膜 尿糖变化。 溃疡，皮疹，肝功能损害，
脱发，出血性膀胱炎等。在 用药过程中要定期复查血象、 尿常规、肝、肾功能；观察 尿液颜色改变，及早发现出 血性膀胱炎。
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体格检查：
T：36.8℃ P：100次/分 R：19次/分 Bp：124/86mmHg 宫高/腹围：30/93 胎方位ROA，浅入盆，胎心138次/分，规则，无 宫缩。肛查：宫颈容受30%，宫口未扩张，先露-3， 胎膜未破。皮肤巩膜无黄染，心肺听诊未及明显异 常，双肾区无叩击痛，神经系统检查阴性。
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产科处理：
（1）孕期监护：SLE孕妇的随诊密度应与正常
孕妇有所区别。一般怀孕20周以后每2周随诊1次, 28周后每周随诊1次，常规胎儿监护，妊娠晚期则 行胎儿生物物理学评分 （2）分娩时处理：单纯SLE并非剖宫产指征， 宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产 程或做选择性剖宫产。 （3）母乳喂养问题：由于强的松会通过乳汁分 泌，故产后不易母乳喂养，可用生麦芽煮水喝回奶， 不能用雌激素类否则会诱发SLE。
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SLE概念：
是一种有多系统损害的慢性自身免疫性 疾病，其血清中具有以抗核抗体为代表的多 种自身抗体； 我国患病率为30.13-70.41/10万，以 女性多见，尤其是20-40岁的育龄女性，在 全世界的种族中，汉族人的SLE发病率位居 第二。
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SLE病因：
1．遗传因素（流行病学及家系调查）：有资料表明 SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭， 单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎； 2．环境因素：阳光（紫外线），药物、化学试剂、 微生物病原体也可诱发； 3．雌激素：女性患者明显高于男性，在更年期前阶 段为9:1，儿童及老年人为3:1； 4．心理和社会因素：心理和社会压力（过度劳累、 精神刺激）也会对SLE产生不良影响。
免疫抑制剂
注意药物的不良反应！
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一般护理：
1. 要体贴病人疾苦，做好思想开导工作，解除患者 恐惧心理和思想压力，增强战胜疾病的信心。 2. 向患者普及狼疮知识，帮助患者正确对待疾病， 积极配合治疗。 3. 发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极 预防并治疗感冒。 4. 不宜晒太阳，室内阳光过强时，应挂窗帘。外出 要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长 裤。 5. 长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的 出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。 6. 生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免 过度劳累。 7. 入院后，及时给予该孕妇氧气吸入每日2次、听 胎心每日4次，并做好各项辅助检查。叮嘱孕妇 左侧卧位，自测胎动。如有异常及时. 避免各种过敏现象。 2. 避免各种感染。 3. 避免口服避孕药，因为避孕药含雌性激素，易 加重SLE病情 。 4. 避免计划外怀孕，由于妊娠和流产均可能诱发 病情加重，因此SLE病人想要生育， 须在医生 指导下，控制好病情，并停用免疫抑制剂3-6 个月以上才可怀孕 。 5. 避免各种对SLE有害的含紫外线的照射，包括 阳光，复印机，电焊等。日光灯，液晶电脑显 示器对SLE病人没有影响 。 6. 尤其注意不能吃虾蟹，复发率极高。
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SLE诊断：
美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标 准