病历帕金森病日记
帕金森氏病病例范文
帕金森氏病病例范文背景介绍帕金森氏病（Parkinson’s disease），又称震颤麻痹症，是一种常见的慢性神经退行性疾病，临床上主要表现为静止性震颤、肌肉僵直和运动减弱等症状。
本文将介绍一位60岁男性患者的帕金森氏病病例，包括病例背景、症状展现、诊断过程和治疗方案。
病例背景患者信息•姓名：李先生•性别：男•年龄：60岁•病史：无明显疾病史•家族史：无相关疾病主要症状1.随着疾病进展，李先生开始感到全身乏力，尤其是双腿和双臂。
2.李先生出现静止性震颤，经常发生在右手和右腿。
3.运动减弱：李先生的步态开始变得缓慢，行走时姿势笔直，且腿部活动幅度受限。
4.李先生感到全身肌肉僵硬，尤其是颈部和四肢。
诊断过程李先生的症状引起了他的关注，并咨询了医生。
以下是他的诊断过程和检查结果：临床检查1.神经学检查：李先生的静止性震颤在休息时明显增加，行走时减轻。
肌张力增加，腿部肌张力明显高于上肢。
步态缓慢，行走时姿势笔直，条形动姿势。
眼窝反复闭合。
2.深脑电图（DBS）：显示巴士基体节皮质通路的异常。
辅助检查1.电生理学检查：脑电图检查显示基底节异常兴奋，前额及顶颞区离散棘波，慢波增多。
脑磁图显示休息震颤时增加的θ波活动。
2.脑部CT扫描：未检测到异常。
3.脑部核磁共振成像（MRI）：显示中脑黑质体积减小及下丘脑部分异常。
4.多巴胺转运体单光子发射计算机断层扫描（DAT Scan）：显示多巴胺转运体密度减少。
诊断结果根据以上临床症状和检查结果，李先生被诊断为帕金森氏病。
该病是一种神经退行性疾病，主要是多巴胺能神经元的损失和胆碱能神经元的兴奋性改变。
治疗方案药物治疗1.多巴胺激动剂：如左旋多巴，通过增加脑内多巴胺水平来缓解运动症状。
2.抗胆碱药物：如苯海索，通过减少胆碱能兴奋性来减轻肌肉僵硬和震颤。
T抑制剂：如司酮肟，可延长多巴胺在脑内的作用时间，从而增强治疗效果。
物理治疗1.物理治疗：通过锻炼和物理疗法，可以帮助李先生改善肌肉僵硬和提高运动能力。
1帕金森病例
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总结
• 1、对于帕金森病人病史及用药后的临床表现对治疗极其 重要 • 2、应用治疗药物时要关注药物给病人所带来的不良反应， 有时可能比帕金森病的临床症状影响还要大 • 3、要注意小剂量滴定，逐渐加量，避免患者不能耐受
谢
谢
20
否
0
4
统一帕金森病评定量表.中华老年医学杂志1999 ,18 (1)期:61-62
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治疗2周运动功能评估
帕金森病Hoehn- Yahr ( 修正) 分级量表
分级量表 1级 1.5 级 早 期 2级 2.5 级 单侧肢体疾病 单侧肢体合并躯干( 轴) 症状 双侧肢体症状但无平衡障碍 轻度双侧肢体症状, 能从后拉测试中恢复 轻至中度双侧症状, 不能从后拉测试中恢复, 姿 2级 患者症状分级
3级
势不稳, 转弯变慢, 许多功能受到限制, 但能自
理
晚
4级 5级
重度病残, 不需要帮助仍能站立和行走 坐轮椅或卧床, 完全依赖别人帮助
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期
帕金森病诊疗指南.中国临床医生.2010,38(2):77-79
临床用药体会
• 1、早期治疗要小剂量滴定
• 2、早期应用多发胺受体激动剂时一定要观察患者 有无不良反应，是否耐受
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既往史及家族史
• 既往史： • 2007年车祸致额面部骨折，保守治疗；外伤致右手食指远 端缺如； • 高血压病史2年，否认糖尿病及冠心病史；
• 家族史： • 无类似疾病；
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体格检查
• 血压105/67mmHg，心率80次/分，双肺未闻及干湿啰音， HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛， 肝脾未触及，四肢无浮肿
初始治疗方案
• 治疗药物
入院记录(帕金森病)
姓名：[姓名]出生地：[家庭地址]性别：[性别]职业：[职业]年龄：[年龄]入院日期：》[入院日期]民族：汉族记录日期：婚姻：[婚姻]病史陈述者:主诉：双左右上肢静止震颤伴左右下肢无力、动作迟缓年，加重天周。
现病史：病人年前不明原因开始左右上肢较轻震颤，情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，日渐发现左右侧下肢无力，仍能走路，可作精细运动，说话构音清。
年后病情明显加重，双上肢震颤明显，手不灵活，精细运动困难，行走步态慌张，家人发现老人构音不良，说话语言不清、音调平淡，没有抑扬顿挫感、节奏单调等，病人日常活动明显减少，多坐在一旁发呆，少与人说话，在与其谈话中明显发现患者记忆力减退，思维较迟钝。
尤其近年四肢震颤加重，呈搓丸样震颤，走路困难，低头曲背不能站立，基本生活明显受影响，不能作穿衣、写字等精细动作，进餐费时，吞咽困难、多有大量流涎、遗尿、痴呆，记忆力丧失，思维紊乱等。
病后先后于川北医学院、四川省人民医院、华西医学院门诊住院治疗，口服美多巴、溴应停等抗帕金森药物，症状有所缓解，但仍不能生活自理。
近期因加重要求住院治疗。
[本次发病以来，精神欠佳、饮食差，睡眠尚好，二便正常，体重无明显减轻。
既往史：过去史平素体健，未发现血压、血糖增高，否认肝炎、肺结核及其他传染病史，接种疫苗史不详，无头颅外伤及手术史，无CO等中毒、食物及药物过敏史,无输血史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
无烟酒嗜好。
无长期粉尘、毒物接触史。
婚育史、月经史：岁结婚，育有男女。
家人均健康。
婚姻家庭关系和谐。
无冶游史。
月经史不详。
家族史：父母同胞姊妹无类似病史，否认家族中有其他遗传病史。
体格检查体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/ mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，扶入病房，被动半卧位。
皮肤粘膜无黄染，皮肤口唇紫绀。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm,对光反射敏感。
帕金森综合征的病历模板
帕金森综合征的病历模板
患者自述身体表现为不自主性肌肉颤动、僵硬等症状，已持续数月至数年不等，影响日常生活。
现病史：
患者于数年前发现手部不自主抖动，逐渐加重，并有肢体僵硬、行动迟缓等症状。
近数月来，症状加重，出现面部表情淡漠、言语含糊不清、姿势紧张等表现，抑郁情绪明显。
未就诊过。
既往史：
无特殊疾病史。
个人史：
吸烟史：起病前吸烟，每日约10支。
饮酒史：偶尔饮酒，不规律。
家族史：
父亲患有帕金森病，其他家族成员无特殊疾病。
体格检查：
神志清楚，语言表达能力受限，表情淡漠，颧部和下颌肌肉僵硬，手部不自主抖动，步态不稳。
诊断：
帕金森综合征
治疗：
口服左旋多巴、多巴酰基转移酶抑制剂等药物治疗，定期随访。
医生签名：日期：
注：本病历仅供参考，具体诊治请遵医嘱。
帕金森病例分享
开始治疗，药物治疗为首选，在控制运动症状的同 时关注非运动症状的治疗。
辅助检查
✓血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖、 糖化血红蛋白、血沉、C反应蛋白、甲状腺功能检查正 常。 ✓肿瘤标志物检查正常。 ✓大小便检查正常。 ✓肺部CT、心电图检查示：正常。 ✓腹部及泌尿系统彩超检查示：正常。
辅助检查
头颅平扫+头颅、颈部血管MRI： 左侧颞顶叶及左侧基底节区异常信号，考虑缺血灶。 左侧大脑前动脉主要由右侧颈内动脉供血。 颈部血管MRA未见明显异常。
： 中国帕金森病的诊断标准（2016版）.中华神经科杂志，2016，49（4）
讨论
非运动症状 1、精神症状 2、睡眠障碍 3、自主神经症状 4、感觉障碍
支持标准
（一）支持标准： 患者对多巴胺能药物的治疗明确有显著有效。 出现左旋多巴诱导的异动症。 临床体检观察到单个肢体的静止性震颤 以下辅助检查有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：
Ⅱ期：6年
可恢复
Ⅲ期：7年
中期
3 期 ＝轻～中度双侧受累，某种
姿势不稳，独立生活
Ⅳ期：9年
晚期
4 期 ＝严重残疾，仍可独自行走 或站立
5 期 ＝无帮助时只能坐轮或卧床
Ⅴ期：14年
治疗
心理疏 导
手术治疗
可以治疗但 不可治愈
药物 治疗
康复与 运动
照料护理
治疗
控制运动症状 减少药物的不良反应 延迟或减少运动并发症 延缓疾病进展
• 丘脑切开术 • 苍白球切开术 • 丘脑底核毁损术
选 ➢ DBS:创伤小、安全、
择 不
帕金森病历模板范文
帕金森病历模板范文# 帕金森病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[退休工人/教师等具体职业，如果已退休可简单说明之前职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这手啊，就像中了魔法一样，老是抖个不停，而且感觉自己变得越来越笨，走路都不利索了，这日子过得可太糟心了。
”三、现病史。
患者大概在[X]年前开始无明显诱因出现右手轻微震颤，就像有个小虫子在手上爬似的，静止的时候特别明显，拿个东西或者活动活动手呢，还能稍微好点。
当时也没太当回事儿，以为就是累着了或者着凉了。
可是啊，这手抖就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越严重了，慢慢地左手也跟着抖起来了。
而且啊，这身体也变得越来越不灵活，就像生锈的机器人似的。
系扣子、拿筷子这些简单的事儿，做起来都特别费劲，感觉手都不听使唤了。
走路也出问题了，步子迈得越来越小，就像小脚老太太一样，而且走得特别慢，感觉脚像被什么东西黏在地上了。
身体还老是往前倾，就怕一不小心就摔个跟头。
这平衡感啊，简直差到了极点，就像在走钢丝一样，摇摇晃晃的。
还有啊，这表情也变得越来越少，家里人都说我整天板着个脸，像个木头人似的。
其实我心里可委屈了，我也想笑啊，可是这脸就是不太听使唤。
最近呢，睡眠也不好，晚上老是翻来覆去的，感觉这身体怎么放都不舒服。
记性也越来越差，刚放的东西，转头就忘了放在哪儿了。
这病啊，真的是把我折磨得够呛。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史（如果有，详细说明患病情况，如患病多少年，如何治疗等）。
无重大外伤、手术史。
预防接种史按当地要求正常进行。
五、个人史。
出生并生长于[出生地]，生活环境无特殊污染情况。
吸烟史：[具体情况，如每天吸多少支烟，吸了多少年，如果已戒烟，戒烟多久了]。
饮酒史：[每周饮酒频率，酒的种类，大概饮酒量等]。
婚育史：[已婚/未婚，育有[X]子/女]。
六、家族史。
家族中无类似帕金森病患者，否认家族性遗传疾病史。
帕金森综合症
姓名:薛居生性别：男科别：中医理疗科床号：23床住院号：20130403002入院记录姓名：薛居生籍贯：重庆万盛性别：男职业：退休职工年龄：70岁入院日期：2013-04-03 08:00婚否：已婚采取日期：2013-04-03 08:00民族：汉族完成日期：2013-04-03 11:00陈述者：本人及家属可靠程度: 可靠单位或家庭地址：万盛区丛林镇新风井81号2-2主诉：腰部疼痛、酸胀2年，加重5天；颈肩部僵硬疼痛半年，加重3天现病史：入院2年患者无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛呈针刺样，程度中等，尚可忍受，酸胀感不明显。
弯曲后伸直疼痛加重，坐位、卧位休息后疼痛稍缓解。
此后疼痛反复发作，并逐渐加重，酸胀感明显。
发病后患者自行到私人诊所行针灸、理疗及外用膏药等治疗，治疗后疼痛能稍缓解。
半年前患者无明显诱因出现肩颈部不适，以僵硬和活动性疼痛为主，未引起患者重视，未作过任何检查及治疗。
3天前，患者上述症状加重，今为求进一步治疗，就诊于我院，门诊初步检诊后以“腰椎骨质增生症、颈椎病”收入我科。
病程中无畏寒、发热、头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹胀、冷汗，否认血尿、尿频、尿急、排尿困难等泌尿系症状。
起病至今，精神、睡眠、饮食欠佳，小便同前，大便未见异常，体重无明显变化。
既往史：患者及家属述11年前患“脑梗塞”，5年前患帕金森综合症；否认“糖尿病、高血压”史，否认肝炎、结核等传染病史；无食物、药物过敏史，无外伤手术史，预防接种史不详；余系统回顾无特殊。
个人史：出生于本地，无疫区居住及疫水接触史，平素生活规律，无吸烟、饮酒不良嗜好。
婚育史：已婚，婚后育1男，爱人及子均体健。
姓名:薛居生性别：男科别：中医理疗科床号：23床住院号：20130403002 家族史：否认家族中遗传病史。
体格检查T 36.6℃P 86次/分R 20次/分BP 114/84mm/Hg 发育正常，形体一般，营养中等，步入病房，慢性病容，神情语晰，自动体位，查体合作。
帕金森病人手术治疗住院病程全纪录——四医大唐都医院病例
帕金森病人手术治疗住院病程全纪录——四医大唐都医院病例【疾病知识】帕金森是一种以震颤、僵直、运动迟缓、姿势异常为主要表现的老年性疾病，随着患病时间的推移，震颤以及僵直等症状将会逐渐加重，如果得不到合理治疗可以导致患者生活不能自理。
以下是一位帕金森病患者脑深部电刺激（脑起搏器）手术治疗的过程，供参考。
帕金森病患者入院首次病程记录患者薛某，女，70岁，主因“双侧肢体震颤、僵直4年，加重半年”于2011年10月26日入院。
病程描述：患者于2007年无明显诱因出现右手不自主震颤，当时未在意，之后症状更为明显，2008年就诊于ＸＸ医院，考虑为“帕金森病”，当时未给予药物治疗。
随后患者症状逐渐加重，出现右侧肢体僵直，再次就诊于XX医院，给予“美多巴”0.5片／次，3次／日治疗，效果明显。
之后患者症状发展至对侧肢体，且僵直程度加重，服用药物剂量也逐渐加大。
今年4月以来患者“开关现象”明显，增加服药剂量至“美多巴”3片／日；“森福罗”2片／日后症状控制仍不理想，遂来我院门诊就诊，门诊以“帕金森病”收入院。
初步诊断：帕金森病。
诊断依据：1、双侧肢体震颤、僵直4年，加重半年。
2、面部表情略僵硬，问答切题，反应较迟钝。
伸舌居中，震颤明显，吞咽困难。
四肢肌容积正常，双侧肢体肌力V级，双侧肢体肌张力齿轮样增高，右侧为重。
行走困难，步幅较小，行走时身体前倾，上肢无摆动。
3、口服美多巴有效。
鉴别诊断：1、特发性震颤：多在早年起病，震颤为姿势性或动作性。
常影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓。
约1/3的患者有家族史，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻。
2、继发性帕金森综合征：有明确病因可寻，如脑外伤、病毒性脑病。
帕金森患者行手术当日记录术者：王学廉主任医师日期：2011-10-31患者今日行立体定向脑深部电极植入术。
常规画线、消毒。
局部浸润麻醉。
安放头部定位器顺利。
MR3.0T下行头部靶点解剖学定位，颅内结构清晰。
定位完毕后送入手术室，仰卧位。