帕金森病的早期诊断

帕金森病的早期诊断
Early diagnosis of Parkinson's disease
威海市立医院 李振光
Mar 26, 2016
PD 概 述
帕金森病 (PD)是常见的神经退行性疾病之一，65岁人群中患病率约为1.7％， 80岁后患病率高达4％。我国约有260万帕金森病患者。
发病机制不明，涉及老化、遗传、环境因素，导致线粒体功能异常与氧化应激 、炎症、兴奋毒与钙超载、免疫异常、泛素蛋白酶体异常、蛋白降解异常、凋 亡、与自噬等。
优势：可用于鉴别 PD 与其他突触前多巴胺能神经元无缺陷的疾病，如特发性
震颤、肌张力障碍性震颤等。
不足：不能鉴别 PD 与其他黑质致密带变性的疾病，如 PSP、MSA 等。
药物性帕金森综合征
包括多巴胺耗竭剂（如丁苯）、多巴胺拮抗剂（如止吐药丙氯拉嗪和胃复安 ）和抗精神病药（氟奋乃静，氟哌啶醇）。
肌张力障碍性震颤和PD的书写：肌张力障碍震颤:没有写字过小和不 对称性震颤；PD:不对称性、渐进性写字过小。
静止性震颤
患者坐在椅子上放松，双手放置于膝盖或进行“分心任务”，如倒计数或以 放松的姿势躺在沙发上对静止性震颤进行评估。
开始运动时，PD患者的震颤常停止，但不久可能会再次出现出现震颤。PD震 颤可以影响口唇、下巴和腿部，而头部和颈部震颤少见。
国际运动障碍协会（MDS）2015年公布了修订版的最新诊断标准。 与英国脑库标准相比，增加了非运动症状在诊断中的作用，并且对 诊断的确定性进行了分类（确诊 PD 和很可能 PD）。
MDS：诊断标准
1. 帕金森症状（parkinsonism）；2. 支持标准；3. 绝对排除 标准；4.警示征（Red flags ）。
Braak stage
Braak stage
Braak stage: 认知障碍
运动障碍前期
Stage 1：延髓IX、X运 动神经背核、嗅球、嗅
球前核—嗅觉障Biblioteka ； Stage II：桥脑蓝斑及蓝 斑下核、网状核、中缝
核—自主神经功能及睡 眠障碍；
运动障碍期
Stage III：中脑黑质致
特发性震颤叠加
在特发性震颤(ET)病人中，PD的发病率比正常对照人 群高得多，即使在大于60岁的特发性震颤病人中，PD 的危险度是同年龄组的随机人群的24倍。
用特发性震颤叠加(ET PLUS)来表示，如特发性震颤 叠加帕金森病(ET PLUS PD)。
运动迟缓
MDS的PD评定量表（MDS-UPDRS）建议，通过检查重复动作， 通常是手指-手指敲击，旋前，旋后动作，脚尖敲击和脚跟跺脚来 发现帕金森病运动迟缓。
路易体痴呆
路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）是最常见的神经变 性病之一，其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类 似帕金森病的运动症状，患者的认知障碍常常在运动症状之前出现 ，主要病理特征为路易氏体（Lewy body, LB）广泛分布于大脑皮 层及脑干。
肌张力障碍和特发性震颤患者中，多巴胺转运扫描（123I-FP-CIT SPECT 扫描（DaTSCAN））显示正常。
治疗方面：安坦、氯硝西泮、DBS.
单症状性静止性震颤
一些患者表现为静止性震颤，与PD震颤具有相同的临 床特点，但没有运动迟缓或无PD的其他特点。
如果上述症状持续超过两年，即可称为“单症状性静 止性震颤”。患者综合功能成像可显示多巴胺能神经 损伤，这表明该疾病经常是PD的临床限制类型。
PD病理改变
大体病理：
中脑黑质、脑桥蓝斑、迷走神经背核处脱色， 以黑质为著；
PD病理改变
镜下：
(1) 黑质多巴胺（DA）能神经元大量脱失； (2) 残存胞浆中出现嗜酸性Lewy小体（主要成分为α-突触
核蛋白α- synuclein、神经丝蛋白、泛素、蛋白酶体成分等）。
PD的病理改变
（1）tremor dominant （2）akinetic-rigid dominant（少动-强直型） （3）postural instability and gait disturbances （4）mixed.
鉴别诊断： OPCA
大脑T1 MR扫描（轴向）显示多系统萎缩（MSA）患者“十字 糖霜面包”征；将“十字征”定为OPCA特征性改变
首要核心标准是明确帕金森症状，定义为：运动迟缓，并且至 少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。
即：运动迟缓+（静止性震颤或（和）强直）。 把前版的postural instability （姿势不稳）去掉，由原来的四
主征减为三个。
2. 支持性标准
（1）多巴胺能药物有明确疗效； （2）左旋多巴引起的异动症（dyskinesia）； （3）肢体的静止性震颤； （4）两个非运动症状：
PD是一种非对称疾病，发病及整个病程呈非对称性是重要的支持性标准。 NMS有助于PD早期诊断，包括嗅觉减退或丧失、便秘和快速动眼睡眠行为障
碍（RBD）。
肌张力障碍性震颤
肌张力障碍性震颤（DT）：当身体的某个部位受到肌张力障碍影响后出现 的姿势性 / 动作性震颤。一般来说为局灶性震颤，振幅不规则，频率各异 （大部分 <7 Hz）。
有研究称丙戊酸钠可引起帕金森病。高剂量桂利嗪和氟桂利嗪也可引起帕金 森病。含有kava-kava（卡瓦胡椒）和利血平可引起严重的帕金森综合征。
在东欧国家，含有锰化麻黄碱的非法精神兴奋剂药物都可造成严重的耐药性 帕金森病，具有相关的脑锰毒性。
药物所致帕金森病作用可能需要停药长达一年才能缓解。药物引起的帕金森 病的DaTscan正常，主要由于多巴胺D2受体阻断所致。
帕金森病发生的危险因素
单基因型帕金森病
帕金森病发生的危险因素
World Parkinson's Disease Day
欧洲帕金森病联合会从1997年开始，将每年的 4月11日被确定为“世界帕金森病日”(World Parkinson‘s Disease Day)。
纪念英国内科医生James Parkinson生日。
病理改变: 多巴胺能神经元的进行性脱失、路易小体形成
病理过程
2003年德国Braak H提出 帕金森病病理变化分为6 期，而帕金森病典型的运 动症状发生在第3期以后
Braak H, Del Tredici K, Rüb U. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease.Neurobiol Aging. 2003; 24(2):197-211. Germany
鉴别诊断: PSP
大脑T1 MR扫描（矢 状）显示进行性核上 性麻痹（PSP）患者 “蜂鸟”征：中脑及
第三脑室后部萎缩
鉴别诊断
多巴胺活性转运蛋白
（DaT）扫描显示123I-氟1 （FP-CIT）与纹状体黑质纹 状体神经末梢DaT蛋白结合。 （A）正常：在纹状体FPCIT正常对称特异性结合。 （B）帕金森氏病：后纹状 体FP-CIT特异性结合减少， 尤其是左侧（P Kempster45）。
这些患者不宜诊断为PD，除非患者出现迟缓。
特发性震颤
特发性震颤（essential tremor，ET)是最常见的运动障碍性疾病，主要为手、头部
及身体其他部位的姿位性和运动性震颤。
本病的震颤，在注意力集中、精神紧张、疲劳、饥饿时加重，多数病例在饮酒后 暂时消失，次日加重。多有阳性家族史（60% ）。
主要影响上肢，也可以影响头、腿、躯干、发声和面部肌肉。表现为姿位性
震颤，可同时含有运动性、意向性或静止性震颤成分。
震颤可能在指向目的的运动中加重（意向性）。书写的字可能变形，但不会表现 为写字过小。另一个常影响的部位是颅颈肌肉群，头部、舌或发声肌均可累计， 表现为病人手部严重的姿位性震颤和头部震颤，包括垂直的“点头”运动和水
直立性震颤是肢体在保持体位（如保持手的伸展）时进行等长收缩期间出现的，而患者
在站立时比行走时更为明显。
震颤鉴别
震颤部位也有助于震颤的鉴别诊断。 出现在面部（如唇部和颏部）或单一手指的震颤更可能表明是帕
金森病。孤立的头部震颤可能是由特发性震颤或颈部肌张力障碍 引起。 下颌部震颤在特发性震颤和帕金森病中均可出现。 震颤的频率可被分为低频（<4Hz）、中频（4～7Hz）和高频（ >7Hz），并且当振幅接近或超过4cm时被认为是严重的震颤。
DT主要为局限性、节段性肌张力障碍，典型的代表性疾病有：痉挛性斜颈 、原发性书写震颤、痉挛性构音障碍与Meige综合征。
颈部肌张力障碍伴头部震颤是 DT 的最常见的形式。约 20％肌张力障碍患 者存在上肢的姿势性震颤。
原发性书写震颤（PWT）是一种主要或仅发生在书写情况下的震颤。
肌张力障碍性震颤
平的“摇头”运动。软腭、舌的震颤会导致发声困难。
震颤鉴别
静息性震颤的评估最好是让患者在安静、仰卧位、嘴微张的情况下进行一种脑力活动
（如倒数数），此时帕金森病的静息性震颤会加重，而特发性震颤中的所有静息性组分 均会被抑制。 姿势性震颤可在让患者伸出双手或将双手置于颏部下方20～30秒出现。患者可能报告在 握重物如书或杯子时会出现更明显的姿势性震颤。 特发性震颤的姿势性震颤可在采取一种姿势或站姿的动作中（如伸出双手时）开始出现 。帕金森病的姿势性震颤通常会在完成一种体位（如上臂伸出）后，以潜伏形式重现。 运动性震颤可在床边进行指鼻试验轻易测出，而其真正的严重程度可在如书写、进食或 喝水等协调运动中被更准确地引出。任务执行特异性震颤经常未被识别，而会在精细运 动如书写、演奏音乐或职业活动中变得明显。
势及动作中的静止性震颤。 静止性震颤可能仅在其他“分心任务”时，如倒计数、步行或对侧手指敲击