心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
人工心脏瓣膜置换术后关节置换的围手术期抗凝治疗策略_柴伟
(Department of Orthopedics, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China)
Results: The average intraoperative blood loss was (347 ± 81)ml, ranging from 230 ml to 520 ml; the average postoperative drainage was (607±103)ml, ranging from 480 ml to 820 ml; and the average INR was 2.16±0.43. No severe bleeding was recorded. Eleven cases experienced curable bleeding. No embolism was found by ultrasonography in the valve and surgical limb.
结果：19 例患者的术中出血量为 230~520 ml，平均（347±81）ml；术后引流量为 480~820 ml，平均（607±103）ml。19 例患 者术后 INR 平均值为 2.16±0.43。术后无一例出现重度出血，11 例出现轻度出血，给予相应治疗后好转。无一例出现 血栓征象。
结论：人工心脏瓣膜置换术后关节置换患者围手术期使用 LMWH 替代华法林抗凝治疗可有效预防血栓形成。出现出 血症状后及时停药、输入血浆、补充凝血因子以及对症治疗，同时给予术侧肢体加压包扎、夹闭引流可及时有效控制出 血。术后鼓励早期功能锻炼、应用下肢静脉泵和抗血栓袜可协助预防血栓行成，有助于患者快速康复。
心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗临床分析论文
心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的临床分析【摘要】目的探讨心脏机械瓣膜置换术后采用华法林进行抗凝治疗的临床分析。
方法选择从2010年1月至2013年1月在我院行心脏瓣膜置换术的80例本市患者，在术后对患者行抗凝治疗，统计术前、术后抗凝3天、6天、12天的时inr、aptt、tt、fib的水平。
结果在抗凝3天时，各指标和术前无明显差别，在抗凝6天时差异显著，并且双瓣、二尖瓣置换术患者的血浆fib水平比主动脉瓣置换术患者要高。
结论采取华法林对心脏机械瓣膜置换术后的患者行抗凝治疗需要长时间维持才有疗效，且双瓣、二尖瓣置换术患者术后更容易形成血栓，需要密切观察，保证患者生命安全。
【关键词】心脏机械瓣膜置换术；华法林；抗凝doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.168 文章编号：1004-7484（2013）-06-3007-02随着医学技术的不断发展，目前临床开展心脏机械瓣膜置换术的范围和数量不但扩增，给越来越多的患者带来了希望，提高了他们的生活质量，帮助他们重返社会。
但是心脏机械瓣膜置换术的患者在术后必须终生抗凝[1]，这就难免会出现抗凝不够或是抗凝太过的情况，所以血栓的形成或出血时心脏机械瓣膜置换术患者术后主要的并发症。
本文旨在探讨华法林进行抗凝治疗的临床疗效，为更多的患者抗凝治疗提供参考与指导，现笔者将具体研究整理总结，具体分析如下。
1 资料和方法1.1 临床资料本次研究对象是选择从2010年1月至2013年1月在我院行心脏瓣膜置换术的80例本市患者，其中男性患者45例（56.25%），女性患者35例（43.75%），年龄从21-67岁，平均年龄是（46.8±2.4）岁，按瓣膜来分二尖瓣置换术24例，双瓣置换术35例，主动脉瓣置换术21例，心功能ⅱ-ⅳ级。
1.2 方法 80例患者均在体外循环下实施心脏机械瓣膜置换术，在手术后24小时内引流液低于20 ml/h应用肝素钠，当aptt超过45s后停用肝素钠，开始采用华法林抗凝治疗，此后未在使用其他的抗凝药物。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略术后的抗凝治疗可以分为早期（术后7-10天）和长期两个阶段。
早期抗凝治疗的目的是预防术后血栓栓塞的发生，而长期抗凝治疗则是为了预防人工心脏瓣膜形成血栓的危险。
早期抗凝治疗中，常用的药物有肝素和低分子肝素（LMWH）。
这些药物通过抑制凝血因子的活性，来预防血栓形成。
肝素常以静脉滴注的形式给予，通常在术后6小时开始给药，每6-8小时给药一次。
肝素的剂量根据患者的体重和凝血指标来调整。
低分子肝素是一种长效肝素，可以以皮下注射的方式给予，每天一次或两次。
低分子肝素的用法比肝素方便，但剂量也需要根据患者的体重和凝血指标来调整。
除了药物治疗之外，机械性抗凝措施也是早期抗凝治疗的重要组成部分。
机械抗凝措施包括使用压力袜和深静脉穿刺装置防止深静脉血栓形成，以及早期行肢体运动等。
术后7-10天后，可以开始长期抗凝治疗。
常用的抗凝药物有华法林和新型口服抗凝药物（NOACs）。
华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成来预防血栓形成。
起始剂量通常为每天10mg，并根据凝血指标来调整剂量，目标国际标准化比值（INR）为2-3、华法林的剂量调整需要密切监测INR值，因此患者需要每周或每两周进行血液检测。
NOACs是一种新型的口服抗凝药物，包括达比加群、利奥西班等。
与华法林相比，NOACs的优点是不需要频繁的血液检测，并且副作用和药物相互作用较少。
NOACs的常用剂量为每天一次，不需要调整剂量。
然而，对于心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗而言，NOACs的使用目前仍存在争议，因为目前的研究数据相对较少。
除了药物治疗之外，机械性抗凝仍然是长期抗凝治疗的重要措施。
定期体育锻炼、保持适当的体重、戒烟等措施也是预防血栓形成的重要手段。
总结起来，心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗策略是复杂而且关键的。
早期抗凝治疗的目的是预防术后血栓栓塞的发生，可以使用肝素或低分子肝素。
长期抗凝治疗的目的是预防人工心脏瓣膜形成血栓的危险，常用药物有华法林和NOACs。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略PPT课件
华发林的使用超过60年，安全有效
局限性
1.
非即时多种食物、药物存在相互作用
4.
需频繁监测INR以及时调整用药剂量
新的口服抗凝药
1.
Xa抑制剂
Rivaroxaban
2.
凝血酶抑制剂 Dabigatran
4
新型口服抗凝药的共同优势
1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测 5. 较少的药物食物相互作用
20
一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率 出血的并发症也同时增加
21
ACCP (2001）推荐
主动脉双叶瓣 INR 2-3
二尖瓣
INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林
机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg
7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d
8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR
9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
10. 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次
25
华法林抗凝监测及标准
PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治 疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖 凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检验 过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其 准确性
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 修改
1
为什么需要抗凝
由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓塞等)
瓣膜置换术后抗凝治疗
血液与非正常心血管 内膜 的表 面接触 ， 启动 凝血反应 导 致纤维蛋 自网与血小板 凝块 的形成 ， 血栓 的相对成 分是血浆
纤维蛋 白凝块 或血小板凝集 。 ２ 抗凝药物的选择 ２ １ 肝索 ． 是临床常用 的抗凝血酶 Ⅲ强化剂 ， 口服肝素无效 ， 般做 一 静脉注射或静脉 滴 注给药 ， 脉 注射作 用迅 速 ， 静 很快 达到 高 峰， 排泄快 ， 半衰期短 ， ０ ５～ ， 仅 ． ２ｈ 因此肝索在临床上一般 只
３ １ 服 用 方 法 ．
患者术后饮食可 间接 影响抗凝作 用单一 般干扰较 小 ， 含 维生素 Ｋ丰富的食物能减低药效 ， 如菠菜 、 白菜 、 菜花 、 鲜豌豆
等， 但瓣膜置换术后一般不限制饮食 ， 应避免一个阶段 的长期
饮 酒 或 单 调 吃 一 种 富 含 维 生素 Ｋ的 蔬 菜 。 ４３ 其 他 因素 ．
稳定 ， 可改为 ３个月测 １次 ， 以后可适 当延 长测量 时 ， 均要及 时复 查Ｐ， ｒ 严密观察及时 调整 剂量 。 ｒ
出血原因多为抗凝过量 ， 根据化验指标 出血程度分为一般 出血和严重 出血 ， 一般出血主要表现为鼻出血、 牙龈出血 、 下 皮 结膜 出血 、 血尿、 月经量过多 ， 重者可导致颅 内出血引起 昏迷。 如有 出血倾 向， 即使 Ｐ Ｔ在正常范围内也应减量或暂停。 ５ ２ 血栓形成 和栓塞 ． 长时 间抗凝不足 ， 容易在人工瓣膜 周围形成血栓 ， 导致人
维普资讯
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１ ４・
护理实践与研究 ２０ ０ ７年第 ４卷第 ｌ 期 ｌ
瓣膜 置 换 术 后 抗凝 治疗
李 丽 牟丰英 秦 德春 张余芳 马灵敏
瓣膜置换术（ Ｒ） Ｖ 是治疗心脏瓣膜病 的有效手段 ， 随着医 学水平的不断发展 ， 手术死亡率越来越低 ， 但此类 患者的长期 预后并不乐观 ， 其死 亡 原 因主要 是术 后抗 凝弓 起 的并 发症 。 Ｉ 机械瓣术后需终 生抗 凝 ， 生物瓣 术后 一 般也需 抗凝 ３～６个 月， 掌握适 当的抗凝治疗 是巩 固瓣 膜置换 术疗效 及患者 生命 安全的保证。
心脏瓣膜术后,抗凝药物这么吃才安全!
心脏瓣膜术后，抗凝药物这么吃才安全！作者：李川来源：《健康必读·下旬刊》2020年第07期【中图分类号】R723.13 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02人工心脏瓣膜置换（机械瓣）的患者需要长期口服抗凝药，是因为人工心脏瓣膜对人体就是一个异物，会激活人体内的凝血系统易形成血栓，而血栓的危害极大，血栓脱落会堵塞全身各处的小血管，引起相应的严重并发症，如脑梗塞致偏瘫等。
所以心脏换瓣术后病人一定要服用抗凝药物预防血栓的形成。
抗凝药是一把双刃剑，抗凝治疗过程中如果使用了较多的抗凝药又会引起抗凝过度而出现出血问题。
因此为了提升心脏瓣膜置换术后患者的生存率和生活质量就需要准确的使用抗凝药物。
本文在阐述心脏瓣膜置换术后患者服用抗凝药物重要性的基础上，就如何通过合理服用抗凝药物进行策略分析。
1 心脏瓣膜置换手术后长期实施抗凝治疗的必要性分析由于人工脏瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致急性心衰。
因此，人工心脏瓣膜术后常规要求抗凝治疗十分必要。
2 抗凝药物的正确使用方法心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。
一般生物瓣膜是6个月左右的短期抗凝，而机械瓣必须终身抗凝。
对于抗凝药物的选择主要有维生素K拮抗剂的药物华法林，抗血小板的药物肝素，目前公认人工瓣膜置换术后，抗凝药物首选华法林。
对于华法林的给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。
维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为换瓣术后1-2天开始每天用小剂量2.5-3mg华法林，2-3天后根据检验结果调整用药剂量，一般7-14天后可到达稳定的抗凝效果。
饱和量给药方法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人为术后1-2月开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天5-10mg连用三天，当4-5天后pt达到治疗范围时停用肝素以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略修改()
肝素或低分子肝素抗凝
1. 病人不能口服华法林 2. 外科手术需停用华法林 3. 怀孕的病人 4. 需迅速抗凝时 5. 心脏术后病人常规应用预防深部血栓形成
使用肝素抗凝 首剂 80 U/kg 然后 18 U/kg/h泵入。 维持APTT 60-80 s
华法林使用和剂量调整
1. 术后第一天开始给药，如病人不能口服可经胃管给药 2. 初始量：3mg，目标INR2.0~3.0 >75岁和出血高危患者：2mg，目标
1. 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 2. 血浆蛋白C及S 3. D-二聚体检测 4. FDP片段检测
药物的影响--抗凝作用增强
华法林的血浆蛋白结合率很高，与其他血浆蛋白结合的药物合用时，竞 争结合使非结合型的华法林的血浆浓度增高。如水合氯醛、利尿酸等
华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶抑制剂合用时，如胺碘酮、氯霉、 别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、 西米替丁和奥美拉唑等
INR1.6~2.5 3. 用药前：测INR 4. 第三天：测INR ①若在1.5以下，应增加0.5mg/d
②若在1.5以上，可暂不加，等待7日后测INR ③若不变，可增加1mg/d。 5. 第一周，至少3次 6. 一周后，每周一次，直至第四周（一般剂量调整期约需2周左右） 7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d 8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR 9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
华法林 - 抗凝治疗金标准
华法林作用机制
1. 肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过羧 化过程才能变成有活性的蛋白, 此还原过程需Vit K、分子氧、CO2
主动脉瓣置换术后抗凝标准
主动脉瓣置换术后抗凝标准
一、预防血栓形成
在主动脉瓣置换术后，为了预防血栓形成，患者需要接受常规抗凝治疗。
这一过程通常包括使用肝素或华法林等抗凝药物。
这些药物能够抑制血栓的形成，从而降低由于血液凝固而引起的并发症风险。
在治疗期间，需要定期监测患者的国际标准化比值（INR）以评估抗凝效果。
INR是一种用于衡量血液凝固程度的指标，其值越高，表示血液凝固的可能性越大。
医生会根据患者的具体情况调整药物剂量，以保持理想的INR范围。
二、控制术后出血
在主动脉瓣置换术后，控制术后出血是非常重要的。
术中彻底止血是控制术后出血的关键。
医生会仔细缝合血管切口并使用止血药以减少出血。
同时，术后应密切观察患者生命体征，尤其是血压和心率的变化。
若出现异常出血或引流液过多等现象，应及时告知医生并采取相应措施。
如果发生术后出血，医生可能会采取一些措施来控制出血，例如使用更多的止血药物或输血。
在严重的情况下，可能需要进行手术来止血。
总的来说，在主动脉瓣置换术后，预防血栓形成和控制术后出血是两个关键的抗凝治疗方面。
患者需要接受常规抗凝治疗并定期监测INR以评估抗凝效果。
同时，术中彻底止血和术后密切观察生命体征也是控制术后出血的关键。
如果出现异常出血或引流液过多等现象，应及时告知医生并采取相应措施。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
INR （International normalized ratio）：
国际标准化比率
INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为
INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI
•ISI:国际敏感度指数（International sensitivity index）：标定凝血激酶试剂活性
选择华法令给药方案
通常于术后第1天或第2天病人能进食时 开始给药
饱和量给药法：5mg/天×3，测INR，改 维持量
维持量给药法：2.5mg/天×3，测INR， 调整用量
本科用法：5mg,2.5mg,2.5mg
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
选择华法令给药方案
对于术后不能早期进食的病人，术后第2天开 始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg静脉推注， 每4~6小时一次。待病人可进食后，再开始口 服华法林同前
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南
• 5) 有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林， 使INR达2.0～3.0。
• 6) 有危险因素的二尖瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使 INR达2.5～3.5。
• 7) 二尖瓣或主动脉瓣置换术后不能耐受华法林治疗的患者，均 应口服阿司匹林75～325mg/d。
对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有 血栓形成，华法林抵抗，或服用较大剂量华法 林（>5mg/d），PT/INR仍不能达到目标范围者， 可在使用华法林抗凝的基础上，加用抗血小板 药物，如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司 匹林100mg/d口服。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
华法林抗凝监测及标准
心脏瓣膜置换术后抗凝 治疗策略
ห้องสมุดไป่ตู้
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2020/11/14
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
心脏瓣膜置换术后为什么需要抗 凝
• 由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容 易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣 膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣 膜不能开启，导致心衰或猝死。如果血栓脱落 还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)， 对人有很大的危害。
消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血 浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中 储积。
华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物 具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除 （很少部分进入胆汁），只有极少量以原 形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必 调整华法令的剂量。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性 （ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所 得出）。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
其他监测手段
• 30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值 范围内，寻找更准确的抗凝监测指标：
• 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 • 血浆蛋白 c及S • D-二聚体检测 • FDP片段检测
• 8) 另外所有主动脉瓣和二尖瓣置换术后（无论机械瓣或生物 瓣），合并有危险因素者如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、心 内膜损伤，高凝状态以及射血分数降低，建议除治疗量华法林外， 口服阿司匹林75～100mg/d。不能口服阿司匹林的，应口服氯 吡格雷75mg/d。
华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完 全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维 持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成， 凝血功能也需经多日渐渐恢复
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
药代动力学
胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口 服90分钟后血浆浓度达高峰。
• 换生物瓣者术后一般只需要抗凝三个月，有心 房纤颤者需抗凝6个月；而换机械瓣者则需终 生抗凝。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
如何选择抗凝药物
• 香豆素类药（华法林） • 抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等） • 肝素/低分子肝素 • 凝血酶抑制剂（西米拉坦）
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南
• 1) 凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣（倾斜 碟瓣）置换的患者，如无危险因素，应口服华法林， 使INR达2.0～3.0，若有危险因数如心房颤动、心肌 梗死、左房扩大、心内膜损伤，以及射血分数降低， 应口服华法林，使INR达2.5～3.5。
PT:凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反 映四种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ）的减少，但PT检验过程中因试 剂、方法、技术等因素会不同程度地影 响其准确性。
•PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶 原时间比值=患者PT值/正常对照PT值
• 2) 动脉瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他机械 瓣（除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素， 应口服华法林，使INR达2.5～3.5。
• 3) 二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使 INR达2.5～3.5。
• 4) 主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者， 应每日口服阿司匹林75～100mg。
华法林作用机制
华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷 氨酸残基的γ-羧化作用。
使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝 血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子 的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗 凝作用，只在体内有效。
• •INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的
监测指标
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
INR监测存在的一些问题
INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶 试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。
不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个 仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI （Local ISI），以进一步减少误差。