压疮风险评估量表的应用
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Braden压疮风险评估量表在ICU病人压疮管理中的应用
１．１ 一 般 资 料 我 院 ＩＣＵ 病 人 主 要 来 自胸 外 科 、普 外 科 、骨 分 ，分 值 越 少 ，病 人 器 官 功 能 越 差 ，发 生 压 疮 的 危 险 性 越 大 。评
科 、妇 产 科 等 。对 照 组 为 ２００９年 １月 一 １２月 ＩＣＵ 收 治 的 １ ０８６ 分 标 准 ：６项 评 分 累计 ≥ １８分 ，认 为 无 压 疮 发 生危 险 ；１５分 ～ １７
中 围分 类 号 ：Ｒ４７３ 文 献标 识码 ：ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１２．１６．０２４ 文 章 编 号 ：１００９—６４９３（２０１２）６Ａ一１４９４一ｏ２
压 疮 （ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｕｌｃｅｒ，ＰＵ）是 一 种 很 复 杂 的 慢 性 伤 口 ，是 长 １．２ 方法
血 清 清 蛋 白 １３．２ ｇ／Ｌ￣４４．２ ｇ／Ｌ（３２．８５ ｇ／Ｌ士 ５．４０ ｇ／Ｌ），血 红 １．２．３ 效 果 评 价 观察 两 组 病 人 住 院 期 间 压 疮 发 生 情 况 。
蛋 白 ４７ ｇ／Ｌ～ １４９ ｇ／Ｌ（１１２．５８ ｇ／Ｌ± ２５．５５ ｇ／Ｌ）。 干 预 组 为 ２ 结 果
律 失 常 、出 血 和少 尿 等 ，也 要 高 度 重 视 压 疮 ，对 压 疮 进 行 有 效 的 发 生压 疮 的 病人 应 用 湿 性 愈合 理 论 指 导 治 疗 。
预 防 与 治 疗 。但 是 目前 还 没 有 一 个 “金 标 准 ”来 对 压 疮 进 行 预 防 １．２．２ Ｂｒａｄｅｎ压 疮 风 险评 估 量 表 该 量 表 有 较 好 的 信 度 和 效
· １４９４ ·
ＣＨ ＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｊｕｎｅ，２０１２ Ｖｏ１．２６ Ｎｏ．６Ａ
手术中压疮危险因素及术中压疮风险评估量表研究进展
手术中压疮危险因素及术中压疮风险评估量表研究进展
压疮是指患者由于体位不当、长时间处于同一姿势、缺乏活动等原因，导致软组织吸收过多压力、局部血液循环受到干扰而发生的皮肤组织坏死。
手术中压疮是指在手术过程中发生的压疮，这种情况往往会增加患者的术后风险和治疗成本。
因此，预防手术中压疮的发生，成为手术室管理中至关重要的一个问题。
手术中压疮的危险因素包括长时间手术、固定体位、体重不稳定、床上或手术台的亚健康软垫、周围组织水肿等等。
手术中压疮常常在短时间内发生，因此，早期评估成为预防手术中压疮的关键。
为了准确评估手术中压疮的危险程度，患者的年龄、性别、体重、营养状况、疾病状况等因素都需要考虑在内。
同时，系统评估方法也需要综合考虑患者的现场情况。
量表是一种常用的工具，用于评估患者的疾病风险。
手术室使用的压疮风险评估量表通常要考虑以下几个方面：身体状况、压力、摩擦力、剪切力等等。
目前，国内外有许多手术中压疮风险评估量表被应用于临床实践。
值得一提的是，在很多国家和区域，使用手术中压疮风险评估量表已成为临床医生的标配操作。
虽然手术中压疮的预防是手术室的一项基础工作，但是目前并没有一个完美的预防措施。
因此，压疮风险评估量表在手术中的应用是非常必要的。
通过评估风险，临床医生可以更快地给出手术中压疮的预防方案，从而最大程度地减少其对患者的影响。
压疮危险因素评估量表
15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下
提示极高度危险。Braden评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房（ICU）病人、骨折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]，有利于采取对应的护理措施，合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。
压疮的防治—直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表（RAS）评估病人情况是预防压疮的关键一步。在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Waterlow评分量表、Nortoni5F分量表、Bradeni平分量表、Cubbin和Jackson评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用Norton和Braden2种量表，尤其是Braden评估量表被认为是较理想的压疮RAS，其敏感性和特异性较为平衡，使用Braden评估量表对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机构中应用。Braden量表包含6个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这6个方面除了“摩擦力和剪切力”为1~3分外，各项得分均为1~4分，每个因素分为4个分值等级，总分6~23分，评分分值越小压疮发生的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值。
自制改良压疮风险评估量表在骨科手术患者压疮护理中的应用
于具有一定活动能力 的患者 ， 协助患 者下地 活动 ５—１ ０ ｍｉ ｎ ， 每
天 ２次 ， 以不劳 累为度 ； 对 营养状 况差者 ， 请 营养师会 诊 ， 针 对
性的加强营养 ； 腰椎术 后留置引流管者 ， 为防止皮 肤受压 ， 引流 管外用棉 垫包裹保 护 ； 石 膏固定者 ， 检查石 膏周 围是否压迫 皮 肤， 了解患者局部 是否有疼痛情况 。（ ２ ） 极高危 压疮患 者 的护
肤受损 ， 术后卧床时 间长 ， 压 疮发生 率高 。如何 积极 正确评 估 患者发生压疮 的危险因素 ， 并给 予针对性 的护理 措施 ， 是预 防 压疮 的关键 和首要措 施 。我科采用 自制 改 良压疮 风险评 估
改变体位 时间 ， 搬 运患者 和使用便 盆时不能单 人护理 患者 ； 对
（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。观察组住院时间为 （ １ ５ ． １ ±３ ． ５ ） ｄ短 于对照组 的
（ ２ ８ ． ６±５ ． ８ ） ｄ ， 差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
３ 讨 论
１ ． ３ ． １ 对照组 ： 对照组给予常规护理 干预措施 。包括从环境 、 营养 、 活动能力 和心理 等方 面给 予常规 干预 措施 。 （ １ ） 环境 ： 保持病 房干净整洁 ， 定期消毒病 房 ， 保持床单平整 、 干燥 、 整 洁。
学意义 。
２ 结 果
１ ． ２ 评 分方 法
按年龄 、 皮肤情况 、 身体状况 、 精 神状况 、 营养
情况 、 活动能力 、 潮 湿情 况 、 基础 病变 、 摩 擦 和剪 切力 、 依从 性 １ ０个项 目进行评 估 ， 每个 项 目分别计 １～４分 ， 分 值越 高说 明 情况越好 ， 反之 越 低 ， 合计 １ ０个 项 目的总 分 ， 最 低 分值 为 １ ０
天 ２次 ， 以不劳 累为度 ； 对 营养状 况差者 ， 请 营养师会 诊 ， 针 对
性的加强营养 ； 腰椎术 后留置引流管者 ， 为防止皮 肤受压 ， 引流 管外用棉 垫包裹保 护 ； 石 膏固定者 ， 检查石 膏周 围是否压迫 皮 肤， 了解患者局部 是否有疼痛情况 。（ ２ ） 极高危 压疮患 者 的护
肤受损 ， 术后卧床时 间长 ， 压 疮发生 率高 。如何 积极 正确评 估 患者发生压疮 的危险因素 ， 并给 予针对性 的护理 措施 ， 是预 防 压疮 的关键 和首要措 施 。我科采用 自制 改 良压疮 风险评 估
改变体位 时间 ， 搬 运患者 和使用便 盆时不能单 人护理 患者 ； 对
（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。观察组住院时间为 （ １ ５ ． １ ±３ ． ５ ） ｄ短 于对照组 的
（ ２ ８ ． ６±５ ． ８ ） ｄ ， 差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
３ 讨 论
１ ． ３ ． １ 对照组 ： 对照组给予常规护理 干预措施 。包括从环境 、 营养 、 活动能力 和心理 等方 面给 予常规 干预 措施 。 （ １ ） 环境 ： 保持病 房干净整洁 ， 定期消毒病 房 ， 保持床单平整 、 干燥 、 整 洁。
学意义 。
２ 结 果
１ ． ２ 评 分方 法
按年龄 、 皮肤情况 、 身体状况 、 精 神状况 、 营养
情况 、 活动能力 、 潮 湿情 况 、 基础 病变 、 摩 擦 和剪 切力 、 依从 性 １ ０个项 目进行评 估 ， 每个 项 目分别计 １～４分 ， 分 值越 高说 明 情况越好 ， 反之 越 低 ， 合计 １ ０个 项 目的总 分 ， 最 低 分值 为 １ ０
压疮危险因素时BRADEN评估表的应用
5
压疮的分期
淤血红润期
局部皮肤完整，有持续不 退的红斑、超过30分钟不消退。
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6
压疮的分期
炎性侵润期
皮肤有水泡或红疹，已经伤 到真皮层。伤口基部呈潮湿 粉红，会有疼痛感。
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7
压疮的分期
浅度溃疡期
皮肤层全部受伤已经深到皮 下组织或脂肪。
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8
压疮的分期
深度溃疡期
压疮发生危险因素BRADEN评估表的应用
汪明清
学习内容
压疮的概述及分期
压疮发生的原因 BRADEN评分表的应用 风险评估的实施 压疮报表及压疮预报表
Page
2
压疮的概述
定义
压疮是身体局部组织长 期受压、血液循环障碍、组 织营养缺乏，致使皮肤失去 正常功能而至皮肤及软组织 的破损和坏死。
Page 3
2分 非常受限 当接受到疼痛刺激时， 只能以呻 吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知觉 到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 1）
3分 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走
完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 调整，即使是轻微的调整 非常差 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 送来食物的 1/3，水份摄取差，并未 食用液态营养补充品，如太空饮食， 每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、 奶制品等） 2） 不论个案是否接受静脉输液补充， 持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。 有问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且 无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 的协助以时常调整姿势。 痉挛或躁动不安， 使个案皮表几乎持续受到摩擦
Braden评分表
Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养 平常的食物摄入模式。
1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食 物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄 入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。
2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物 量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质或管饲。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 压部位，处理危险因素 ⑸填写压疮预警报告表 ⑶根据病情进行身体移
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。
2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换 一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。
压疮、坠床、跌倒评分
5、营养摄取能力 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食加餐或少量流质或管饲饮食
评定结果：总分≥ 1 分者提示属于跌倒高危患者
•.
分值 1分 0分 是否 是否 是否 是否 是否 是否
是否
•14
坠床发生危险评分表
年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
危险因子
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
•.
•3
Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
•.
Page •1100
Braden量表应用指南
最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食加餐或少量流质或管饲饮食
评定结果：总分≥ 1 分者提示属于跌倒高危患者
•.
分值 1分 0分 是否 是否 是否 是否 是否 是否
是否
•14
坠床发生危险评分表
年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
危险因子
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
•.
•3
Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
•.
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Braden量表应用指南
最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
压疮风险评估
压疮风险评估、管理制度与流程
1、使用Braden量表对所有住院患者进行评估，根据分值判断其发生压疮的风险性。
2、患者入院首次评分记录在“住院患者护理风险评估表”上，评估在4小时内完成。
分值记录格式为：满分者，可直接记录总分；非满分者，应记为项1分值+项2分值+项3分值+项4分值=总分。
对所有住院患者采取普通预防措施。
Braden评分≤12分，发生压疮后，需采取针对性预防措施
3、患者病情变化告病重（危）时、手术时间超过4小时（以麻醉记录单为准）、他科转入时需要再次评估。
Braden评分12-14分，每3天评估1次，Braden评分14-17分，每周评估1次。
Braden评分＞17分，暂停下一周的压疮风险评估，并记录。
4、一旦发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），按《压疮高危因素上报表》处理。
5、发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的）、Braden 评分≤12分者，病区及时上报到护理部。
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“什么样的病人有压疮风险？” 确认该患者是否为压疮高危人 群。
8
发生压疮的危险人群
1、老年人 2、神经系统疾病者 3、身体衰弱者、营养不佳 4、肥胖 5、水肿病人 6、疼痛病人 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人 11、糖尿病病人 12........
4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床
单。 2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天
至少换一次。 1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状
态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
19
Braden评分——活动能力
6
压疮预防三步骤
第一步 评估——压疮危险因素评估
“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人群。
• 第二步 评定——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子
• 第三步 介入措施——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施
7
第一步 评估 ——压疮危险因素评估
使用说明：≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应 增加。
11
Norton评分——精神状态
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。 3冷漠：对人、事、地定向感只有2〜3项清楚，反应迟钝、 被动。 2混淆：对人、事、地定向感只有1〜2项清楚，沟通对话不恰当。 1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的 方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。
1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无 反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限。
18
Braden评分——潮湿
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
压疮风险评估量表的应用
1
主要内容
➢ 概念 ➢ 压疮发生机制及危险因素评估 ➢ 压疮风险评估量表的临床应用 ➢ 预防压疮的护理措施 ➢ 我院压疮工作的开展情况 ➢ 我院压疮相关表格的使用
2
压疮的定义
1590年开始使用“褥疮”，一致延续至 今，，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不 仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人
身体状况——营养状态
13
Norton评分——移动能力
移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制 四肢活动自如。
3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人 稍微协助才能翻身。
2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢 体轻瘫，肌肉萎缩。
评分
Braden 使用说明： 总分23分，15~18分低危；13~14分为中危；10~12分为高危；≦9 分为极高危
17
Braden评分——感知
感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力
4无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的 感觉缺失。
3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感 觉障碍。
16
Braden压疮风险评估量表
项目
4分Βιβλιοθήκη 感知无受限潮湿
很少潮湿
活动能力 经常步行
移动能力 不受限制
营养
摄入良好
摩擦/剪切力
分3
2分
1分
轻度受限 大部分受限 完全受限
偶尔潮湿 经常潮湿 持久潮湿
偶尔步行 依赖轮椅 卧床不起
轻度受限 严重受限 完全受限
摄入适当 摄入不足 重度摄入不足
无明显问题 潜在问题 有此问题
活动能力：躯体的活动能力。
4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走一次。
3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。
9
第二步 评定 ——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致 压疮的风险因子
10
Norton压疮风险评估量表
项目 精神状态 身体状况 移动能力 活动能力
失禁
4分 清醒 良好 移动自如 活动自如 无
3分 淡漠 尚可 轻度受限 扶助行走 偶尔
2分 混淆 虚弱 严重受限 依赖轮椅 经常
1分 木僵 极差 移动障碍 卧床不起 二便失禁
精神状态——意识状态
12
Norton评分——身体状况
身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组 织肌肉块完整性、皮肤状况）
4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。 3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。 2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。 1非常差/极差：身体状况很危急，呈现病态。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
移动能力——运动情况
14
Norton评分——活动能力
活动能力：指个体可移动的程度。
4活动自如：能独立走动。 3扶助行走：无人帮助则无法走动。 2轮椅活动：只能以轮椅代步。 1卧床不起：因病情或医嘱限制而卧床不起。
活动能力——活动情况
15
Norton评分——失禁
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 3偶尔失禁：在过去24h内有1〜2次大小便失禁之后使用尿
套或留置尿管。 2经常失禁：在过去24h内有3〜6次小便失禁或腹泻情形。 1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7〜10次失
禁发生。
失禁——排泄状态
5
压疮管理
压疮监控系统地建立 实施压疮危险因素评估 制定压疮预防护理措施 高危皮肤及压疮上报制度 压疮会诊制度、诊疗、护理规范 定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知
识 对发生压疮案例有分析及改进措施 定期开展压疮发生率及患病率调查 有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代 2007年 美国国家压疮咨询小组 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切
力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
3
等级医院评审标准
卫生部：
三级综合医院评审标准实施细则
（2011版 32页）
第三章 患者安全 防范与减少患者压疮的发生
4
标准八、防范与减少患者压疮的发生
8
发生压疮的危险人群
1、老年人 2、神经系统疾病者 3、身体衰弱者、营养不佳 4、肥胖 5、水肿病人 6、疼痛病人 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人 11、糖尿病病人 12........
4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床
单。 2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天
至少换一次。 1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状
态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
19
Braden评分——活动能力
6
压疮预防三步骤
第一步 评估——压疮危险因素评估
“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人群。
• 第二步 评定——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子
• 第三步 介入措施——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施
7
第一步 评估 ——压疮危险因素评估
使用说明：≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应 增加。
11
Norton评分——精神状态
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。 3冷漠：对人、事、地定向感只有2〜3项清楚，反应迟钝、 被动。 2混淆：对人、事、地定向感只有1〜2项清楚，沟通对话不恰当。 1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的 方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。
1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无 反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限。
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Braden评分——潮湿
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
压疮风险评估量表的应用
1
主要内容
➢ 概念 ➢ 压疮发生机制及危险因素评估 ➢ 压疮风险评估量表的临床应用 ➢ 预防压疮的护理措施 ➢ 我院压疮工作的开展情况 ➢ 我院压疮相关表格的使用
2
压疮的定义
1590年开始使用“褥疮”，一致延续至 今，，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不 仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人
身体状况——营养状态
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Norton评分——移动能力
移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制 四肢活动自如。
3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人 稍微协助才能翻身。
2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢 体轻瘫，肌肉萎缩。
评分
Braden 使用说明： 总分23分，15~18分低危；13~14分为中危；10~12分为高危；≦9 分为极高危
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Braden评分——感知
感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力
4无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的 感觉缺失。
3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感 觉障碍。
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Braden压疮风险评估量表
项目
4分Βιβλιοθήκη 感知无受限潮湿
很少潮湿
活动能力 经常步行
移动能力 不受限制
营养
摄入良好
摩擦/剪切力
分3
2分
1分
轻度受限 大部分受限 完全受限
偶尔潮湿 经常潮湿 持久潮湿
偶尔步行 依赖轮椅 卧床不起
轻度受限 严重受限 完全受限
摄入适当 摄入不足 重度摄入不足
无明显问题 潜在问题 有此问题
活动能力：躯体的活动能力。
4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走一次。
3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。
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第二步 评定 ——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致 压疮的风险因子
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Norton压疮风险评估量表
项目 精神状态 身体状况 移动能力 活动能力
失禁
4分 清醒 良好 移动自如 活动自如 无
3分 淡漠 尚可 轻度受限 扶助行走 偶尔
2分 混淆 虚弱 严重受限 依赖轮椅 经常
1分 木僵 极差 移动障碍 卧床不起 二便失禁
精神状态——意识状态
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Norton评分——身体状况
身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组 织肌肉块完整性、皮肤状况）
4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。 3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。 2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。 1非常差/极差：身体状况很危急，呈现病态。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
移动能力——运动情况
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Norton评分——活动能力
活动能力：指个体可移动的程度。
4活动自如：能独立走动。 3扶助行走：无人帮助则无法走动。 2轮椅活动：只能以轮椅代步。 1卧床不起：因病情或医嘱限制而卧床不起。
活动能力——活动情况
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Norton评分——失禁
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 3偶尔失禁：在过去24h内有1〜2次大小便失禁之后使用尿
套或留置尿管。 2经常失禁：在过去24h内有3〜6次小便失禁或腹泻情形。 1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7〜10次失
禁发生。
失禁——排泄状态
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压疮管理
压疮监控系统地建立 实施压疮危险因素评估 制定压疮预防护理措施 高危皮肤及压疮上报制度 压疮会诊制度、诊疗、护理规范 定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知
识 对发生压疮案例有分析及改进措施 定期开展压疮发生率及患病率调查 有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代 2007年 美国国家压疮咨询小组 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切
力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
3
等级医院评审标准
卫生部：
三级综合医院评审标准实施细则
（2011版 32页）
第三章 患者安全 防范与减少患者压疮的发生
4
标准八、防范与减少患者压疮的发生