压疮风险评估量表的应用
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Braden压疮风险评估量表在ICU病人压疮管理中的应用
１．１ 一 般 资 料 我 院 ＩＣＵ 病 人 主 要 来 自胸 外 科 、普 外 科 、骨 分 ，分 值 越 少 ，病 人 器 官 功 能 越 差 ，发 生 压 疮 的 危 险 性 越 大 。评
科 、妇 产 科 等 。对 照 组 为 ２００９年 １月 一 １２月 ＩＣＵ 收 治 的 １ ０８６ 分 标 准 ：６项 评 分 累计 ≥ １８分 ，认 为 无 压 疮 发 生危 险 ；１５分 ～ １７
中 围分 类 号 ：Ｒ４７３ 文 献标 识码 ：ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１２．１６．０２４ 文 章 编 号 ：１００９—６４９３（２０１２）６Ａ一１４９４一ｏ２
压 疮 （ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｕｌｃｅｒ，ＰＵ）是 一 种 很 复 杂 的 慢 性 伤 口 ，是 长 １．２ 方法
血 清 清 蛋 白 １３．２ ｇ／Ｌ￣４４．２ ｇ／Ｌ（３２．８５ ｇ／Ｌ士 ５．４０ ｇ／Ｌ），血 红 １．２．３ 效 果 评 价 观察 两 组 病 人 住 院 期 间 压 疮 发 生 情 况 。
蛋 白 ４７ ｇ／Ｌ～ １４９ ｇ／Ｌ（１１２．５８ ｇ／Ｌ± ２５．５５ ｇ／Ｌ）。 干 预 组 为 ２ 结 果
律 失 常 、出 血 和少 尿 等 ，也 要 高 度 重 视 压 疮 ，对 压 疮 进 行 有 效 的 发 生压 疮 的 病人 应 用 湿 性 愈合 理 论 指 导 治 疗 。
预 防 与 治 疗 。但 是 目前 还 没 有 一 个 “金 标 准 ”来 对 压 疮 进 行 预 防 １．２．２ Ｂｒａｄｅｎ压 疮 风 险评 估 量 表 该 量 表 有 较 好 的 信 度 和 效
· １４９４ ·
ＣＨ ＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｊｕｎｅ，２０１２ Ｖｏ１．２６ Ｎｏ．６Ａ
手术中压疮危险因素及术中压疮风险评估量表研究进展
手术中压疮危险因素及术中压疮风险评估量表研究进展
压疮是指患者由于体位不当、长时间处于同一姿势、缺乏活动等原因，导致软组织吸收过多压力、局部血液循环受到干扰而发生的皮肤组织坏死。
手术中压疮是指在手术过程中发生的压疮，这种情况往往会增加患者的术后风险和治疗成本。
因此，预防手术中压疮的发生，成为手术室管理中至关重要的一个问题。
手术中压疮的危险因素包括长时间手术、固定体位、体重不稳定、床上或手术台的亚健康软垫、周围组织水肿等等。
手术中压疮常常在短时间内发生，因此，早期评估成为预防手术中压疮的关键。
为了准确评估手术中压疮的危险程度，患者的年龄、性别、体重、营养状况、疾病状况等因素都需要考虑在内。
同时，系统评估方法也需要综合考虑患者的现场情况。
量表是一种常用的工具，用于评估患者的疾病风险。
手术室使用的压疮风险评估量表通常要考虑以下几个方面：身体状况、压力、摩擦力、剪切力等等。
目前，国内外有许多手术中压疮风险评估量表被应用于临床实践。
值得一提的是，在很多国家和区域，使用手术中压疮风险评估量表已成为临床医生的标配操作。
虽然手术中压疮的预防是手术室的一项基础工作，但是目前并没有一个完美的预防措施。
因此，压疮风险评估量表在手术中的应用是非常必要的。
通过评估风险，临床医生可以更快地给出手术中压疮的预防方案，从而最大程度地减少其对患者的影响。
压疮危险因素评估量表
15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下
提示极高度危险。Braden评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房（ICU）病人、骨折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]，有利于采取对应的护理措施，合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。
压疮的防治—直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表（RAS）评估病人情况是预防压疮的关键一步。在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Waterlow评分量表、Nortoni5F分量表、Bradeni平分量表、Cubbin和Jackson评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用Norton和Braden2种量表，尤其是Braden评估量表被认为是较理想的压疮RAS，其敏感性和特异性较为平衡，使用Braden评估量表对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机构中应用。Braden量表包含6个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这6个方面除了“摩擦力和剪切力”为1~3分外，各项得分均为1~4分，每个因素分为4个分值等级，总分6~23分，评分分值越小压疮发生的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值。
自制改良压疮风险评估量表在骨科手术患者压疮护理中的应用
于具有一定活动能力 的患者 ， 协助患 者下地 活动 ５—１ ０ ｍｉ ｎ ， 每
天 ２次 ， 以不劳 累为度 ； 对 营养状 况差者 ， 请 营养师会 诊 ， 针 对
性的加强营养 ； 腰椎术 后留置引流管者 ， 为防止皮 肤受压 ， 引流 管外用棉 垫包裹保 护 ； 石 膏固定者 ， 检查石 膏周 围是否压迫 皮 肤， 了解患者局部 是否有疼痛情况 。（ ２ ） 极高危 压疮患 者 的护
肤受损 ， 术后卧床时 间长 ， 压 疮发生 率高 。如何 积极 正确评 估 患者发生压疮 的危险因素 ， 并给 予针对性 的护理 措施 ， 是预 防 压疮 的关键 和首要措 施 。我科采用 自制 改 良压疮 风险评 估
改变体位 时间 ， 搬 运患者 和使用便 盆时不能单 人护理 患者 ； 对
（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。观察组住院时间为 （ １ ５ ． １ ±３ ． ５ ） ｄ短 于对照组 的
（ ２ ８ ． ６±５ ． ８ ） ｄ ， 差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
３ 讨 论
１ ． ３ ． １ 对照组 ： 对照组给予常规护理 干预措施 。包括从环境 、 营养 、 活动能力 和心理 等方 面给 予常规 干预 措施 。 （ １ ） 环境 ： 保持病 房干净整洁 ， 定期消毒病 房 ， 保持床单平整 、 干燥 、 整 洁。
学意义 。
２ 结 果
１ ． ２ 评 分方 法
按年龄 、 皮肤情况 、 身体状况 、 精 神状况 、 营养
情况 、 活动能力 、 潮 湿情 况 、 基础 病变 、 摩 擦 和剪 切力 、 依从 性 １ ０个项 目进行评 估 ， 每个 项 目分别计 １～４分 ， 分 值越 高说 明 情况越好 ， 反之 越 低 ， 合计 １ ０个 项 目的总 分 ， 最 低 分值 为 １ ０
天 ２次 ， 以不劳 累为度 ； 对 营养状 况差者 ， 请 营养师会 诊 ， 针 对
性的加强营养 ； 腰椎术 后留置引流管者 ， 为防止皮 肤受压 ， 引流 管外用棉 垫包裹保 护 ； 石 膏固定者 ， 检查石 膏周 围是否压迫 皮 肤， 了解患者局部 是否有疼痛情况 。（ ２ ） 极高危 压疮患 者 的护
肤受损 ， 术后卧床时 间长 ， 压 疮发生 率高 。如何 积极 正确评 估 患者发生压疮 的危险因素 ， 并给 予针对性 的护理 措施 ， 是预 防 压疮 的关键 和首要措 施 。我科采用 自制 改 良压疮 风险评 估
改变体位 时间 ， 搬 运患者 和使用便 盆时不能单 人护理 患者 ； 对
（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。观察组住院时间为 （ １ ５ ． １ ±３ ． ５ ） ｄ短 于对照组 的
（ ２ ８ ． ６±５ ． ８ ） ｄ ， 差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
３ 讨 论
１ ． ３ ． １ 对照组 ： 对照组给予常规护理 干预措施 。包括从环境 、 营养 、 活动能力 和心理 等方 面给 予常规 干预 措施 。 （ １ ） 环境 ： 保持病 房干净整洁 ， 定期消毒病 房 ， 保持床单平整 、 干燥 、 整 洁。
学意义 。
２ 结 果
１ ． ２ 评 分方 法
按年龄 、 皮肤情况 、 身体状况 、 精 神状况 、 营养
情况 、 活动能力 、 潮 湿情 况 、 基础 病变 、 摩 擦 和剪 切力 、 依从 性 １ ０个项 目进行评 估 ， 每个 项 目分别计 １～４分 ， 分 值越 高说 明 情况越好 ， 反之 越 低 ， 合计 １ ０个 项 目的总 分 ， 最 低 分值 为 １ ０
压疮危险因素时BRADEN评估表的应用
5
压疮的分期
淤血红润期
局部皮肤完整，有持续不 退的红斑、超过30分钟不消退。
Page
6
压疮的分期
炎性侵润期
皮肤有水泡或红疹，已经伤 到真皮层。伤口基部呈潮湿 粉红，会有疼痛感。
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7
压疮的分期
浅度溃疡期
皮肤层全部受伤已经深到皮 下组织或脂肪。
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8
压疮的分期
深度溃疡期
压疮发生危险因素BRADEN评估表的应用
汪明清
学习内容
压疮的概述及分期
压疮发生的原因 BRADEN评分表的应用 风险评估的实施 压疮报表及压疮预报表
Page
2
压疮的概述
定义
压疮是身体局部组织长 期受压、血液循环障碍、组 织营养缺乏，致使皮肤失去 正常功能而至皮肤及软组织 的破损和坏死。
Page 3
2分 非常受限 当接受到疼痛刺激时， 只能以呻 吟或躁动不安表示 全身有 1/2 以上的体表无法知觉 到不适或疼痛刺激 潮湿 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 单一次 可以坐椅子 1）
3分 轻微受限 对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时，表达其不适或 须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激 有时潮湿 大约每天须更换床单两次 偶尔行走
完全无法移动 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 调整，即使是轻微的调整 非常差 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 送来食物的 1/3，水份摄取差，并未 食用液态营养补充品，如太空饮食， 每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、 奶制品等） 2） 不论个案是否接受静脉输液补充， 持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。 有问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且 无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 的协助以时常调整姿势。 痉挛或躁动不安， 使个案皮表几乎持续受到摩擦
Braden评分表
Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养 平常的食物摄入模式。
1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食 物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄 入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。
2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物 量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质或管饲。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 压部位，处理危险因素 ⑸填写压疮预警报告表 ⑶根据病情进行身体移
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。
2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换 一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。
压疮、坠床、跌倒评分
5、营养摄取能力 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食加餐或少量流质或管饲饮食
评定结果：总分≥ 1 分者提示属于跌倒高危患者
•.
分值 1分 0分 是否 是否 是否 是否 是否 是否
是否
•14
坠床发生危险评分表
年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
危险因子
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
•.
•3
Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
•.
Page •1100
Braden量表应用指南
最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食加餐或少量流质或管饲饮食
评定结果：总分≥ 1 分者提示属于跌倒高危患者
•.
分值 1分 0分 是否 是否 是否 是否 是否 是否
是否
•14
坠床发生危险评分表
年龄＞75岁或＜14岁 意识、认知异常
危险因子
感觉、视力、听力异常
精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑
服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降 压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等
可能不足 充足
良好
6摩擦力和剪切力 存在问题
潜在问题 不存在问题
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Braden量表应用指南
1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻
吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受 不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适： 或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；
b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
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Braden量表应用指南
最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：≤9分。
压疮风险评估
压疮风险评估、管理制度与流程
1、使用Braden量表对所有住院患者进行评估，根据分值判断其发生压疮的风险性。
2、患者入院首次评分记录在“住院患者护理风险评估表”上，评估在4小时内完成。
分值记录格式为：满分者，可直接记录总分；非满分者，应记为项1分值+项2分值+项3分值+项4分值=总分。
对所有住院患者采取普通预防措施。
Braden评分≤12分，发生压疮后，需采取针对性预防措施
3、患者病情变化告病重（危）时、手术时间超过4小时（以麻醉记录单为准）、他科转入时需要再次评估。
Braden评分12-14分，每3天评估1次，Braden评分14-17分，每周评估1次。
Braden评分＞17分，暂停下一周的压疮风险评估，并记录。
4、一旦发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），按《压疮高危因素上报表》处理。
5、发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的）、Braden 评分≤12分者，病区及时上报到护理部。
Braden压疮风险评估量表的应用护理课件
营养
评估患者的营养状况。
感觉
评估患者对刺激的 感知能力。
活动
评估患者的活动能力。
移动能力
评估患者的移动和 变换体位的能力。
量表的评分标准
01
每项指标根据程度轻重分为1-4分， 总分为6-23分。分数越高，压疮 风险越大。
02
根据分数将患者分为低风险（1623分）、中风险（11-15分）和 高风险（6-10分）三个等级。
压疮的成因
成因
压疮主要由长期卧床、缺乏活动、营养不良、潮湿环境、年龄因素等引起。此外，疾病、药物、心理等因素也可能影响压疮 的发生。
压疮的预防与护理的重要性
重要性
预防与护理压疮对于提高患者的生活质量和减轻医疗负担具有重要意义。通过科学的预防和护理措施， 可以有效降低压疮的发生率，减轻患者的痛苦，提高患者的康复效果。
准备评估量表、记录表格、 笔等工具，确保评估工作 顺利进行。
患者准备
向患者及家属解释评估的 目的和意义，消除其疑虑， 取得配合。
评估的实施
收集资料
观察皮肤状况
询问病史
填写评估量表
收集患者的年龄、体重、 体位、营养状况、活动 能力等基本信息。
观察患者的皮肤颜色、 湿度、弹性等，以及是 否有破损、溃疡等情况。
Braden压疮风险评估量 表的局限性及未来展望
量表的局限性
评估指标不够全面
Braden量表主要关注皮肤状况、活动能力、移动能力等，但未涵 盖其他可能影响压疮风险的因素，如营养状况、心理状态等。
主观性较强
量表中的一些评估指标需要依赖护士的主观判断，不同护士之间可 能存在评估差异。
更新滞后
Braden量表自1987年问世以来，未进行过重大修订，指标和权重可 能无法反映当前压疮风险的变化。
压疮评分量表评分标准解读
压疮评分量表评分标准解读标题：压疮评分量表评分标准解读引言：压疮评分量表是临床上常用的工具，用于评估压疮的严重程度和干预治疗效果。
本文将深入解读常见的压疮评分量表评分标准，探讨其背后的原理和应用。
通过全面解读，读者将能够更加深入地理解压疮评分的意义和使用方法。
一、什么是压疮评分量表？压疮评分量表是由医疗专家和研究人员开发的临床工具，通过对压疮的各种指标进行评分，来判断压疮的严重程度和指导临床治疗。
二、常见压疮评分量表及其评分标准1. Braden评分系统：Braden评分系统是一种常用的压疮评分量表，包括感觉知觉、湿润程度、活动能力、移动能力、营养状况和摩擦力或剪力等6个指标。
每个指标根据具体状况进行细分评分，总分最高为23分，分数越低表示压疮风险越大。
2. Norton评分系统：Norton评分系统综合考虑了患者的一般健康状况、活动能力、神经病变和营养状况等指标。
总分最高为20分，分数越低表示压疮风险越高。
3. PPPIA评分系统：PPPIA评分系统是一种针对预防压疮的评估工具，包括压力、重力、剪切、摩擦、潮湿度和缺氧等6个指标。
每个指标根据具体情况进行细分评分，总分最高为30分，分数越低表示压疮风险越大。
三、压疮评分量表的意义和应用1. 早期发现和干预：压疮评分量表可以帮助医护人员及时发现患者的压疮风险，采取相应的预防和干预措施，从而降低患者患压疮的风险。
2. 评估护理效果：通过定期使用压疮评分量表，可以评估护理措施的效果和压疮的治疗进展情况，及时调整护理方案并监测疗效。
3. 临床研究工具：压疮评分量表在临床研究中广泛应用，可以提供统一的评估标准，方便不同研究机构之间的比较和数据分析。
四、个人观点和理解压疮评分量表作为临床工具的确对预防和管理压疮具有一定的指导意义。
通过评分量表，医护人员可以全面了解患者的压疮风险，更好地进行个体化的护理干预。
然而，需要注意的是，评分量表仅仅是一种辅助工具，不能替代临床经验和判断。
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“什么样的病人有压疮风险？” 确认该患者是否为压疮高危人 群。
8
发生压疮的危险人群
1、老年人 2、神经系统疾病者 3、身体衰弱者、营养不佳 4、肥胖 5、水肿病人 6、疼痛病人 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人 11、糖尿病病人 12........
4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床
单。 2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天
至少换一次。 1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状
态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
19
Braden评分——活动能力
6
压疮预防三步骤
第一步 评估——压疮危险因素评估
“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人群。
• 第二步 评定——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子
• 第三步 介入措施——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施
7
第一步 评估 ——压疮危险因素评估
使用说明：≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应 增加。
11
Norton评分——精神状态
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。 3冷漠：对人、事、地定向感只有2〜3项清楚，反应迟钝、 被动。 2混淆：对人、事、地定向感只有1〜2项清楚，沟通对话不恰当。 1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的 方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。
1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无 反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限。
18
Braden评分——潮湿
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
压疮风险评估量表的应用
1
主要内容
➢ 概念 ➢ 压疮发生机制及危险因素评估 ➢ 压疮风险评估量表的临床应用 ➢ 预防压疮的护理措施 ➢ 我院压疮工作的开展情况 ➢ 我院压疮相关表格的使用
2
压疮的定义
1590年开始使用“褥疮”，一致延续至 今，，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不 仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人
身体状况——营养状态
13
Norton评分——移动能力
移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制 四肢活动自如。
3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人 稍微协助才能翻身。
2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢 体轻瘫，肌肉萎缩。
评分
Braden 使用说明： 总分23分，15~18分低危；13~14分为中危；10~12分为高危；≦9 分为极高危
17
Braden评分——感知
感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力
4无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的 感觉缺失。
3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感 觉障碍。
16
Braden压疮风险评估量表
项目
4分Βιβλιοθήκη 感知无受限潮湿
很少潮湿
活动能力 经常步行
移动能力 不受限制
营养
摄入良好
摩擦/剪切力
分3
2分
1分
轻度受限 大部分受限 完全受限
偶尔潮湿 经常潮湿 持久潮湿
偶尔步行 依赖轮椅 卧床不起
轻度受限 严重受限 完全受限
摄入适当 摄入不足 重度摄入不足
无明显问题 潜在问题 有此问题
活动能力：躯体的活动能力。
4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走一次。
3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。
9
第二步 评定 ——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致 压疮的风险因子
10
Norton压疮风险评估量表
项目 精神状态 身体状况 移动能力 活动能力
失禁
4分 清醒 良好 移动自如 活动自如 无
3分 淡漠 尚可 轻度受限 扶助行走 偶尔
2分 混淆 虚弱 严重受限 依赖轮椅 经常
1分 木僵 极差 移动障碍 卧床不起 二便失禁
精神状态——意识状态
12
Norton评分——身体状况
身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组 织肌肉块完整性、皮肤状况）
4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。 3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。 2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。 1非常差/极差：身体状况很危急，呈现病态。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
移动能力——运动情况
14
Norton评分——活动能力
活动能力：指个体可移动的程度。
4活动自如：能独立走动。 3扶助行走：无人帮助则无法走动。 2轮椅活动：只能以轮椅代步。 1卧床不起：因病情或医嘱限制而卧床不起。
活动能力——活动情况
15
Norton评分——失禁
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 3偶尔失禁：在过去24h内有1〜2次大小便失禁之后使用尿
套或留置尿管。 2经常失禁：在过去24h内有3〜6次小便失禁或腹泻情形。 1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7〜10次失
禁发生。
失禁——排泄状态
5
压疮管理
压疮监控系统地建立 实施压疮危险因素评估 制定压疮预防护理措施 高危皮肤及压疮上报制度 压疮会诊制度、诊疗、护理规范 定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知
识 对发生压疮案例有分析及改进措施 定期开展压疮发生率及患病率调查 有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代 2007年 美国国家压疮咨询小组 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切
力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
3
等级医院评审标准
卫生部：
三级综合医院评审标准实施细则
（2011版 32页）
第三章 患者安全 防范与减少患者压疮的发生
4
标准八、防范与减少患者压疮的发生
8
发生压疮的危险人群
1、老年人 2、神经系统疾病者 3、身体衰弱者、营养不佳 4、肥胖 5、水肿病人 6、疼痛病人 7、石膏固定病人 8、大小便失禁病人 9、发热病人 10、使用镇静剂的病人 11、糖尿病病人 12........
4很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。 3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需额外更换一次床
单。 2经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天
至少换一次。 1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状
态，每当移动患者或患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
19
Braden评分——活动能力
6
压疮预防三步骤
第一步 评估——压疮危险因素评估
“什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮高危人群。
• 第二步 评定——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致压疮的风险因子
• 第三步 介入措施——预防压疮的护理措施 “如何预防压疮？”制定适合个人的压疮防范措施
7
第一步 评估 ——压疮危险因素评估
使用说明：≤14分属于Norton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应 增加。
11
Norton评分——精神状态
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。 3冷漠：对人、事、地定向感只有2〜3项清楚，反应迟钝、 被动。 2混淆：对人、事、地定向感只有1〜2项清楚，沟通对话不恰当。 1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的 方式表达机体不适，或者是身体的一半以上的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。
1完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无 反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限。
18
Braden评分——潮湿
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
压疮风险评估量表的应用
1
主要内容
➢ 概念 ➢ 压疮发生机制及危险因素评估 ➢ 压疮风险评估量表的临床应用 ➢ 预防压疮的护理措施 ➢ 我院压疮工作的开展情况 ➢ 我院压疮相关表格的使用
2
压疮的定义
1590年开始使用“褥疮”，一致延续至 今，，近年来逐渐被废弃，原因是褥疮不 仅发生在卧床病人，也发生于坐位病人
身体状况——营养状态
13
Norton评分——移动能力
移动能力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4移动自如（完全不受限制）：可以随意自由移动、控制 四肢活动自如。
3轻度受限（稍微受限制）：可移动、控制四肢，但需人 稍微协助才能翻身。
2严重受限（大部分受限制）：无人协助下无法翻身，肢 体轻瘫，肌肉萎缩。
评分
Braden 使用说明： 总分23分，15~18分低危；13~14分为中危；10~12分为高危；≦9 分为极高危
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Braden评分——感知
感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力
4无受限：对其讲话有反应，机体没有对对疼痛或不适的 感觉缺失。
3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的1-2个肢体对疼痛或不适感感 觉障碍。
16
Braden压疮风险评估量表
项目
4分Βιβλιοθήκη 感知无受限潮湿
很少潮湿
活动能力 经常步行
移动能力 不受限制
营养
摄入良好
摩擦/剪切力
分3
2分
1分
轻度受限 大部分受限 完全受限
偶尔潮湿 经常潮湿 持久潮湿
偶尔步行 依赖轮椅 卧床不起
轻度受限 严重受限 完全受限
摄入适当 摄入不足 重度摄入不足
无明显问题 潜在问题 有此问题
活动能力：躯体的活动能力。
4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走一次。
3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分在床上或椅子上度过。
9
第二步 评定 ——压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨别导致 压疮的风险因子
10
Norton压疮风险评估量表
项目 精神状态 身体状况 移动能力 活动能力
失禁
4分 清醒 良好 移动自如 活动自如 无
3分 淡漠 尚可 轻度受限 扶助行走 偶尔
2分 混淆 虚弱 严重受限 依赖轮椅 经常
1分 木僵 极差 移动障碍 卧床不起 二便失禁
精神状态——意识状态
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Norton评分——身体状况
身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组 织肌肉块完整性、皮肤状况）
4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。 3尚可：一般身体状况稳定，看起来身体状况尚可。 2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。 1非常差/极差：身体状况很危急，呈现病态。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
移动能力——运动情况
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Norton评分——活动能力
活动能力：指个体可移动的程度。
4活动自如：能独立走动。 3扶助行走：无人帮助则无法走动。 2轮椅活动：只能以轮椅代步。 1卧床不起：因病情或医嘱限制而卧床不起。
活动能力——活动情况
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Norton评分——失禁
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 3偶尔失禁：在过去24h内有1〜2次大小便失禁之后使用尿
套或留置尿管。 2经常失禁：在过去24h内有3〜6次小便失禁或腹泻情形。 1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7〜10次失
禁发生。
失禁——排泄状态
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压疮管理
压疮监控系统地建立 实施压疮危险因素评估 制定压疮预防护理措施 高危皮肤及压疮上报制度 压疮会诊制度、诊疗、护理规范 定期开展压疮预防与护理知识培训，护理人员掌握相应知
识 对发生压疮案例有分析及改进措施 定期开展压疮发生率及患病率调查 有督促、检查、总结、反馈，有改进措施
现逐渐被压疮或压力性溃疡所替代 2007年 美国国家压疮咨询小组 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切
力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
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等级医院评审标准
卫生部：
三级综合医院评审标准实施细则
（2011版 32页）
第三章 患者安全 防范与减少患者压疮的发生
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标准八、防范与减少患者压疮的发生