事故致因系统分析答案 (1)
第二章事故的致因理论3
机在降落接近跑道时断成两截后坠毁。这架飞
机的航班号为VD8387，当时机上共有96人，
其中乘客91人，机组人员5人
2020/7/23
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2010年8月24日21时40分许，河南航空公司一 架航班号为VD8387的E190型客机在黑龙江伊 春机场降落前失事，目前造成43人遇难53人受 伤
上一次国内坠机 事件发生在2004年11月21日8 时21分，当时由内蒙古自治区包头市飞往上海 市的MU5210航班庞巴迪CRJ200， 在起飞后不 久坠入机场附近南海公园的湖里，事故造成了 55人遇难。
4.工作环境不良，工作场所照明、温度、湿度或通风不 良，强烈的噪声、振动、物料堆放杂乱，作业空间狭小， 设备、工具缺陷等不良的物理环境，以及操作规程不合 适，没有安全规程及其他妨碍贯彻安全规程的事物
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四种对策
1.工程技术方面的改进 2.说服教育 3.人事调整 4.惩戒 3E原则：1.Engineering——工程技术，运用工程
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五、事故法则
（二）事故的预防原则
海因里希把造成人的不安全行为和物的不安全状态的主 要原因归为4个方面:
1.不正确的态度，即个别职工忽视安全，甚至故意采取 不安全行为；
2.技术知识不足，即缺乏安全生产知识，缺少经验或操 作技术不熟练；
3.身体不适，生理状态或健康状况不佳，如听力、视力 不良、疾病、反应迟钝、醉酒或其他；
技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机 械设备等生产条件的安全 cation——教育，利用各种形式的教育和训 练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安 全生产所必需的知识和技能 3.Enforcement——强制，借助于规章制度，法规 等必要的行政，乃至法律手段约束人们的行为
(完整版)案例分析题
案例分析题1、某年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。
使该工段414m2厂房全数摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倾圮，两个厂房内设备、管线全数损毁，并造成四周办公楼及厂区四周280余间平房水平损坏。
液氯工段当班的8名工人当场死亡。
更为严重的是爆炸后氯气扩散7krn2，因为电化厂设在市区，与四周居民易近区距离较近，事情共导致百余人氯气中毒，数十人死亡，直接经济损失达63万元（时值）。
最初爆炸的一只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。
因为该用户在生产设备与液氯钢瓶毗连管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装配，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。
而且在送来此钢瓶时也未向充装单元说明情况，留下重大事情隐患。
负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行搜检和清理，就进行液氯充装。
充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反映，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致四周钢瓶接踵爆炸，造成严重后果，影响恶劣。
经调查，双方工人均未经特种作业人员培训和考核，当地政府和化工场均没有事情应急救援预案或措施。
问题：（1）试按照上述材料，剖析该起事情的直接原因和间接原因。
（2）按照《安全生产法》，试提出措施建议。
（3）试提出防范措施。
答题要点：（1）事情原因直接原因：①用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说名此情况，形成事情隐患；②充装方工人违章操作，在充装前未按划定搜检和清理，就进行充装作业。
间接原因：①用户方的生产行动措施存在缺陷（需要的防倒灌行动措施）；②压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。
用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。
说明双方单元安全管理和教育培训不足；③无论何种原因，化工场建在居民易近区都是不合适有关安全规定要求的。
政府和厂方也没有应急救援预案或措施。
（2）措施意见①化工场为危险品化学品生产单元。
安全生产事故案例分析习题及答案
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】安全生产事故案例分析：案例及练习7某厂在靶场实验室进行金属管壳电雷管测试试验，当天试验完成后，将每发电雷管的导线分别用胶带固定在电雷管管壳后，放置于实验室韵金属托盘内。
第二天天气晴朗、干燥，一名工作人员手持装有电雷管的托盘，由实验室携带至室外实验区进行试验。
当该工作人员走出实验室10m时，托盘内电雷管发生爆炸，炸伤该工作人员和实验室外的一名儿童。
事后检查发现，该靶场符合规范要求，周围空旷，无其他危险源，该工作人员身穿羊毛大衣、腈纶内衣、翻毛皮鞋，外衣口袋内装有一盒完好的火柴。
1．根据本次事故现场描述，指出有哪些方面违反了安全管理相关的规定。
参考答案（1）电雷管诸存时没将单发雷管的2根导线铰接。
（2）人员没穿防静电工作服、防静电鞋。
（3）人员携带易燃易爆品。
（4）实验区内有闲杂人员。
2．为防止类似事故的发生，应加强哪些方面的管理？参考答案（1）加强人员防静电工作服装的着装管理。
（2）加强电量管操作、储存管理。
（3）加强人员、场地管理。
炼焦生产的主体设备主要是焦炉。
某焦化厂生产工艺主要有：洗煤、配煤、破碎、筛分、焦化、鼓风冷却、氨回收、苯回收、脱硫脱氰等。
炼焦原煤经洗煤筛进后去掉杂质获得精洗煤，杂质主要是煤矸石；精洗煤进入煤场储存装置储备，根据炼焦工艺要求按不同煤质进行配煤，并粉碎加工成粉煤；配煤后的粉煤装炉炼焦，煤在焦炉炭化室内经1 400℃高温干馏裂解炭化，同时产生大量有机挥发物（即粗煤气），即焦炉的输出物有粗煤气和焦炭；当炭化室内煤饼炭化成熟后，焦炭由炉侧推焦机推出，再经水洗降温、冷却、破碎加工成为成品焦炭；除由于工艺操作或炉体不严密等原因造成极少部分粗煤气泄漏外，粗煤气首先经鼓风冷却获得粗焦油，再经氨回收装置、苯回收装置去掉氨和苯，进一步脱硫脱氰后获得净煤气。
根据上述场景，回答下列问题。
单项选择题。
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
《安全原理(1)》习题及参考答案
15，亚当斯事故因果连锁论的基本观点有哪些？
把不安全行为和不安全状态看作是现场失误，现场失误是由于管理失误，管理失误是由于管理体系方面的问题。管理体系的问题主要表现在管理目标、管理组织和发挥管理机能方面。
五、论述题
1，论述海因里希工业安全理论的科学性和局限性。
答：海因里希的工业安全理论阐述了事故发生的因果连锁论，作为事故发生原因的人的因素与物的因素之间的关系问题，事故发生频率与伤害严重度之间关系问题，不安全行为的产生原因及预防措施，事故预防工作与企业其他管理机能之间的关系，进行事故预防工作的基本责任，以及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要、最基本的问题。数十年来，该理论得到世界上许多国家广大事故预防工作者的赞同，作为他们从事事故预防工作的理论基础。尽管随着时代的前进，人们认识的深化，许多新观点、新理论相继问世，但是该理论中的许多内容仍然具有强大的生命力，在现今的事故预防工作中产生重大影响。
3，亚当斯认为，管理体系的问题主要表现在管理的（ C ）方面。
A，计划、指挥、协调 B，计划、组织、指挥 C，目标、组织、机能 D，目标、责任、机能
4，在事故统计分析时把物的因素进一步区分为（ B ）。
A，机械和物质 B，起因物和加害物 C，机械和物体 D，设备与环境
四、回答问题
1，人为什么会产生不安全行为？
不正确的态度，缺乏知识或操作不熟练，身体状况不佳，物的不安全状态及不良的物理环境
2，怎样防止不安全行为？
3E原则。
3，海因里希事故因果连锁论的基本观点有哪些？
1）事故的直接原因是人的不安全行为或（和）物的不安全状态，间接原因是人的缺点，基本原因是遗传和环境。
危险源及危险性，没有绝对安全，安全工作贯穿于系统的整个寿命期间，不可靠是不安全的原因，“内在的安全”而不是“附加上的安全”。
事故致因系统分析测试题答案
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恭喜您顺利通过考试！单选题1.人类认知事故致因的发展脉络是：√A系统论—宿命路—经验论B宿命论—经验论—系统论C系统论—经验论—宿命论D经验论—系统论—宿命论正确答案：B2.在导致事故发生的三个因素中，直接原因是：√A人的不安全行为B物的不安全状态C管理因素D人的不安全行为和物的不安全状态正确答案：D3.博德管理失误的因果连锁模型就像多米诺骨牌，其中前三块的直接原因不包括：√A管理B缺陷C触发D双误正确答案：C4.在事故人因逻辑关系中，人因失误不包括：√A物因缺陷B决策差错C人机差错D过度负荷正确答案：A5.由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应工业伤害事故。
这种理论属于：√A本质安全理论B轨迹交叉理论C因果连锁理论D自然灾害理论正确答案：C6.施工组的组长要求员工系上安全带，员工没有系，组长也没有再要求。
这种情况属于:√A要求不当B人的差错C标准不合D控制不足正确答案：A7.在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。
这种理论属于：√A本质安全理论B轨迹交叉理论C因果连锁理论D自然灾害理论正确答案：B8.违章环境和侥幸环境具有四个特性，其中不包括：√A习惯性B个体性C排他性D传承性正确答案：B9.在事故人因逻辑关系中，导致决策差错的观念失误有三个因素，其中不包括：√A价值取向B心理特质C上级评价D违章环境正确答案：B10.在事故人因逻辑关系中，导致人机差错的设施的状况有三个因素，其中不包括：×A设备缺陷B设备性能C体质条件D环境不良正确答案：C11.设备除了一些偶发的事故外很少出现故障，说明其正处于生命周期中的：√A磨合期B适应期C老化期D健康期正确答案：D12.生物节律是导致人的过度负荷的一个重要因素。
下列选项中，不属于生物节律元素的是：√A体力节律B精神节律C情绪节律D智力节律正确答案：B判断题13.人的因素属于引发事故的直接原因，物的因素属于引发事故的间接原因。
安全生产事故致因理论和原因分析
监管机构效能有局限，等等。
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五、防止建设工程安全事故的最基本的方法
3E原则
1. Engineering——对工程技术进行层层把关，确保技术 的安全可靠性：运用工程技术手段消除不安全因素， 实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。对工程 技术方案进行审查与改进，强化安全防护技术。
从事故易发部位来看，高处作业是事故产生的重 要根源，临边洞口的建筑施工伤亡事故率明显较高。
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以2005年数据为例，在临边洞口处作业发生的事故死 亡人数占到19.20%；其他高处作业类型如脚手架上作业， 占12.66%，安装、拆除龙门架(井字架)物料提升机过程 中产生事故，占 8.38%；在安装、拆除塔吊过程中产生 事故的，占10.06%。
设计或配置不安全、地面滑、储存方法不安全、环境温
度及湿度不当。
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（2）不安全行为：指能造成事故的人为错误。 主要有以下各种情况：
1）操作错误、忽视安全、忽视警告
例如：未经许可开动、关停、移动机器，开动关停机器时未给
信号，忽视警告标志、警告信号，操作错误，供料或送料速度过 快，机械超速运转，违章驾驶机动车，酒后作业等。
除此之外的其他事故易发部位还有:基坑部位，由于基 坑挖掘事故导致的死亡人数比例为6.96%；土石方施工
部位，由于土石方坍塌事故导致的死亡人数比例为
4.44%；与施工机械和机具混合作业部位，由于施工机
具造成的事故死亡人数比例为4.95%；另外，还有因模 板支撑失稳倒塌事故导致死亡人数比例为7.38%；外电 线路死亡人数比例为0.75%；现场临时用电线路死亡人 数比例为2.77%(见下图)。
《安全原理(1)》习题及参考答案
安全原理（1）》习题及参考答案第一章事故致因理论一、解释名词、概念1，事故致因理论：阐述什么是事故、事故为什么发生、事故是怎样发生的以及怎样防止事故发生的理论。
2，事故频发倾向：个别人容易发生事故的稳定的个人内在的倾向。
3，不安全行为：曾经或可能引起事故的行为。
4，比例1:29:300：根据事故统计，同一个人发生的330起同种事故中，300起没有造成伤害，29起造成了轻微伤害，1起造成了严重伤害。
说明事故发生后严重伤害只是极少数，大量的情况不会造成伤害；事故后果具有随机性。
5，3E原则：工程技术、教育、强制。
6，能量以外释放论：事故是一种不正常的或不希望的能量释放。
如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；事故发生时人体能否受到伤害，以及伤害的严重程度如何，取决于作用于人体的能量的大小，能量的集中程度，人体接触能量的部位，能量作用的时间和频率等。
7，系统安全：在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程程度。
8，“三违”：违章操作、违章指挥、违反劳动纪律。
9，本质安全：机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。
10，两类危险源：第一类危险源是系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质。
第二类危险源是导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素。
11，变化的观点：由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。
12，P理论：本尼尔认为生产活动中扰动，即外界影响的变化，将作用于行为者。
当行为者能够适应扰动时，生产活动可以维持动态平衡。
如果行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始事故过程。
二、单选题1，海因里希的事故因果连锁中，事故基本原因是（B ）。
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单选题
1. 人类认知事故致因的发展脉络是：√
A系统论—宿命路—经验论
B宿命论—经验论—系统论
C系统论—经验论—宿命论
D经验论—系统论—宿命论
正确答案： B
2. 在导致事故发生的三个因素中，直接原因是：√
A人的不安全行为
B物的不安全状态
C管理因素
D人的不安全行为和物的不安全状态
正确答案： D
3. 博德管理失误的因果连锁模型就像多米诺骨牌，其中前三块的直接原因不包括：√
A管理
B缺陷
C触发
D双误
正确答案： C
4. 在事故人因逻辑关系中，人因失误不包括：√
A物因缺陷
B决策差错
C人机差错
D过度负荷
正确答案： A
5. 由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应工业伤害事故。
这种理论属于：√
A本质安全理论
B轨迹交叉理论
C因果连锁理论
D自然灾害理论
正确答案： C
6. 施工组的组长要求员工系上安全带，员工没有系，组长也没有再要求。
这种情况属于: √
A要求不当
B人的差错
C标准不合
D控制不足
正确答案： A
7. 在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。
这种理论属于：√
A本质安全理论
B轨迹交叉理论
C因果连锁理论
D自然灾害理论
正确答案： B
8. 违章环境和侥幸环境具有四个特性，其中不包括：√
A习惯性
B个体性
C排他性
D传承性
正确答案： B
9. 在事故人因逻辑关系中，导致决策差错的观念失误有三个因素，其中不包括：√
A价值取向
B心理特质
C上级评价
D违章环境
正确答案： B
10. 在事故人因逻辑关系中，导致人机差错的设施的状况有三个因素，其中不包括：×
A设备缺陷
B设备性能
C体质条件
D环境不良
正确答案： C
11. 设备除了一些偶发的事故外很少出现故障，说明其正处于生命周期中的：√
A磨合期
B适应期
C老化期
D健康期
正确答案： D
12. 生物节律是导致人的过度负荷的一个重要因素。
下列选项中，不属于生物节律元素的是：√
A体力节律
B精神节律
C情绪节律
D智力节律
正确答案： B
判断题
13. 人的因素属于引发事故的直接原因，物的因素属于引发事故的间接原因。
此种说法：√
正确
错误
正确答案：错误
14. 物的安全状态是绝对的，只要措施到位，可以做到绝对安全。
此种说法：√
正确
错误
正确答案：错误
15. 生产中的人机差错包括信号失误、主体失误和环境影响三个方面。
此种说法：√
正确
错误
正确答案：正确。