胆囊炎(20101207)

胆囊炎一、临床部分㈠胆囊的解剖与生理1．解剖：胆囊分为胆囊底，胆囊体，胆囊颈，胆囊管。

胆囊底的体表投影在右侧腹直肌外缘与右肋弓相交处。

2．胆囊三角：胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。

3．胆道系统：胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi’s括约肌等部分。

它起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi’s括约肌围绕。

胆囊位于肝下面右侧纵沟的前部，也就是右侧腹直肌外缘与肋弓交界处呈梨形，通过胆囊管连接于胆总管。

肝脏左右叶的左右肝管出肝门后汇合成肝总管，肝总管与胆囊管会合成胆总管。

胆总管长约6-8cm，末端与胰管汇合并扩大成乏特壶腹，开口于十二指肠降部，在开口处有Oddi’s 括约肌环绕。

肝细胞分泌胆汁后，胆汁经肝总管流入胆囊内储存和进行浓缩。

在进食后，Oddi’s括约肌开放，胆囊收缩，使胆汁经胆总管流入十二指肠，以助食物的消化吸收。

当肝管、肝总管、胆囊管或胆总管的任何一处受到压力或阻塞，都可引起胆汁排泄障碍，而出现梗阻性黄疸。

4．胆囊生理功能：胆囊有储存、浓缩、分泌、收缩四大功能。

空腹时胆囊舒张，胆汁进入胆囊储存起来；胆囊壁吸收被储存胆汁的水分和氧化物，可使胆汁浓缩6-10倍；胆囊壁24h分泌约20ml稠厚粘液，除了可保护胆囊的粘膜不受胆汁侵蚀外，且有润滑作用，有利于胆汁的排出；胆囊从囊底开始收缩，逐渐移向胆囊管，使胆汁排入胆总管进入十二指肠。

胆囊的生理功能：①浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为40-50ml，但24h内能接纳约500ml的胆汁，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。

进入胆囊的胆汁，90%的水分被胆囊粘膜吸收，可使胆汁浓缩5-10倍而储存于胆囊内。

胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高5-10倍。

②排出胆汁：胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi’s括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、药物等）的调节。

每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。

每个排胆时相完成后仍约有15%的胆汁留在胆囊内。

③分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。

胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。

积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。

当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。

④收缩功能：进食以后，所吃的食物尤其是脂肪和蛋白质，会刺激十二指肠分泌一种叫“胆囊收缩素”（CCK）的激素，这种激素可使胆囊强烈收缩，胆总管下段括约肌松弛，浓缩的胆汁就从胆囊中排进胆总管，再进入十二指肠。

胆囊一次收缩可排出全部储存的1/3-1/2的胆汁。

20min即可排掉储存胆汁的一半，1h可排掉82％，这时胆囊几乎完全瘪掉了。

5．胆汁和胆汁酸的生理作用：胆汁为黄褐色或金黄色的液体，味苦，性粘。

肝脏每天合成约300-700ml胆汁，胆汁可促进脂肪在小肠内吸收，如果没有胆汁，食入的脂肪约有40％从粪便中丢失。

脂肪要靠胆汁消化吸收，胆汁既是一种消化液，又是一种排泄液，进入人体的药物、毒物、燃料及重金属盐等可随胆汁排出肠道。

胆汁的主要成分是胆汁酸盐、胆红素和胆固醇。

胆汁酸是肝细胞内由胆固醇转变而成，人体每天合成胆固醇约1-1.5g，其中0.4-0.6g在肝内转变为胆汁酸。

胆汁酸能降低油与水之间的表面张力，促进脂肪的消化吸收，进入肠道的胆汁酸约95％在回肠末端被重吸收，经门静脉进入肝脏，经过肝脏排出，形成胆汁酸的肝肠循环。

若胆道阻塞时，胆汁酸不能排出肠道而蓄积在体内，因而出现黄疸，并刺激皮肤导致皮肤瘙痒同时血液中胆红素、胆固醇、碱性磷酸酶等含量会增高。

㈡胆囊炎分类：急性胆囊炎和慢性胆囊炎。

1．急性胆囊炎①概念：急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。

约95%的病人合并胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。

②致病原因1）胆囊管梗阻：胆结石（80%）、蛔虫、胆囊管扭曲等。

结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留，胆汁浓缩。

高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，能溶解细胞膜中的脂类，引起细胞损害，加重粘膜的炎症，水肿，甚至坏死。

2）致病菌入侵：多为继发性感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。

胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占50~70%。

致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其他有肠球菌、绿脓杆菌等。

厌氧菌感染亦较常见。

最近有人报告在30%胆囊结石患者胆汁中检测出幽门螺杆菌（HP）DNA，说明消化道细菌经十二指肠乳突逆流是胆道感染的重要途径。

3）创伤、化学刺激等：严重创伤或手术→胆囊收缩功能↓→胆汁瘀积→胆盐浓度↑→刺激胆囊黏膜致病（非致病性）。

临床及动物实验均证实，单纯胆囊梗阻并不一定导致急性胆囊炎，如胆囊积水。

动物实验证实，在胆囊管梗阻后，胆囊腔内如存在有胰液、胃液或浓缩的胆汁，则可引起急性炎症。

③病理过程病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。

若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。

如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成为坏疽性胆囊炎。

坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。

若病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大部分组织恢复原来结构。

如反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩。

急性胆囊炎时胆囊内脓液可进入胆管和胰管，引起胆管炎或胰腺炎。

急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症症状迅速消退。

④流行病学女性多见，男女发病率随着年龄变化，50岁前男女之比为1：3，50岁后为1：1.5。

⑤临床表现1）诱因（高脂饮食）；2）疼痛（主要症状）：右上腹疼痛（胀痛、绞痛），右肩背放射痛；3）消化道症状：恶心、呕吐；4）畏寒发热：多见于化脓性胆囊炎及坏疽性胆囊炎。

多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。

急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。

疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。

伴恶心呕吐、厌食等。

如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。

几乎每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。

病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。

10~25%的病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。

若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻的可能。

⑥临床体征1）体温升高；2）右上腹压痛，反跳痛，肌紧张；3）Murphy’s征；4）黄疸。

5）体检：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阳性。

有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。

如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。

⑦临床诊断1）临床表现；2）临床体征；3）辅助检查A．实验室检查：85%的病人有轻度白细胞升高（12~15）×109/L。

血清转氨酶升高，AKP 升高较常见，1/2病人有血清胆红素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。

B．影像学检查：B超检查（最直接、最重要），可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性结石性胆囊炎诊断的准确率为65~90%。

C．此外，如99m TcEHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之，如有胆囊显影，95%的病人可排除急性胆囊炎。

以及CT、MRI等。

⑧鉴别诊断根据典型临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，急性上消化道穿孔，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。

1）急性胰腺炎：急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。

而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高烧、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。

血清淀粉酶升高。

2）急性传染性肝炎：缓慢起病，常伴黄疸，转氨酶升高，病毒学等。

3）急性上消化道穿孔：突发上腹疼痛；板状腹；X线片显示隔下游离气体，等。

⑨治疗急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。

手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。

1）非手术疗法：胃肠减压；解痉止痛；抗生素；纠正水、电解质、酸碱失衡；抑酸。

包括禁食，输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法；选用对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药。

使用维生素K、解痉止痛（654-2）等对症处理。

因老年人发病率较高，应注意及时发现和处理心、肺、肾等器官的并存病，维护重要脏器的功能。

非手术疗法既可作为治疗，也可作为术前准备。

非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。

大多数病人经非手术疗法治疗，病情能够控制，待以后行择期手术。

2）手术治疗A．手术时机的选择急诊手术适用于：a、发病在48~72h以内者；b、经非手术治疗无效且病情恶化者；c、有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最佳状态时行择期性手术。

B．手术方法的选择：手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术。

如病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除手术，以根除病变。

但对高危病人，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。

对于年老体弱、合并心、肺、肾多个重要脏器疾病者，胆囊取石及造口术后是否需再行胆囊切除术，已有学者提出质疑。

2．慢性胆囊炎①概念：慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）是急性胆囊炎反复发作的结果，约70~95%的病人合并胆囊结石。

②病理：由于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同程度的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连等慢性炎症表现。