接受连续肾脏替代治疗的危重患者中抗菌药物的剂量选择_李燕明
CRRT时的药物剂量调整
CRRT时的药物剂量调整CRRT时的药物剂量调整作者：澳大利亚昆士兰大学皇家布里斯班医院杰弗里·李普曼（Jeffrey Lipman）来源：中国医学论坛报日期：2011-08-25 2011年8月18-20日，第三届北京大学重症医学论坛在国家会议中心召开。
现选取会议部分精彩报告，与您分享。
“危重患者的抗生素用法，迫切需要治疗性药物监测（TDM），但由于各种原因，多数抗生素的TDM均十分困难。
近期，对我院ICU 的所有β-内酰胺类抗生素的应用进行了TDM，发现一半以上患者需要调整抗生素剂量。
既往为了监测药物毒性，临床上仅监测对肾脏毒性大的药物（如万古霉素）血药浓度，而目前来看，临床医生同样需要监测药物是否达到有效血药浓度。
对抗生素药物代谢动力学和药效学的理解能够加深临床医生对患者已改变的疾病谱认识，这将对患者预后起到很好的改善作用。
”——杰弗里·李普曼ICU患者药物代谢特点药物说明书推荐使用剂量均根据健康志愿者药代动力学来计算得出，包括抗生素用量及用法。
然而健康志愿者的血流动力学稳定、肝肾血流正常、无毛细血管渗漏及液体治疗，这与危重患者截然不同。
抗生素相关重要药物代谢动力学参数包括峰浓度（Cmax）、谷浓度（Cmin）、半衰期、分布容积（VD）、曲线下面积（AUC）、清除率和蛋白结合率，其中分布容积指药物扩散的表观容积，ICU中的患者因毛细血管渗漏等原因，分布容积变化较大，受分布容积影响较大的抗生素（如氨基糖苷类、糖肽类和β内酰胺类）须加大首剂用量。
危重患者因血清蛋白水平较低，从而影响蛋白结合率，使分布容积无法预测，并显著改变药物清除率。
CRRT时的药物剂量调整ICU中很多患者需要接受持续性肾脏替代治疗（CRRT），然而在CRRT时的药物剂量需要如何调整，却鲜有研究报道。
在CRRT时，仅游离药物能够通过半透膜，因此药物的清除取决于滤器的膜微孔大小、药物大小、筛选系数和蛋白结合率。
李燕明教授：抗菌药物剂量选择「唯一不变的就是变化」，患者临床情况复杂又相互影响，应做哪些重要考量？
李燕明教授：抗菌药物剂量选择「唯一不变的就是变化」，患者临床情况复杂又相互影响，应做哪些重要考量？一、抗菌药物合理剂量的重要性何为抗菌药物的正确选择？除了使用正确的药物之外，还要包括选择正确的剂量、正确的用药间隔和正确的疗程。
如前所述，我们临床非常关注「何种药物」，但剂量、间隔容易被忽略，而疗程则是更容易被忽略的问题，我们往往只知道抗菌药物的开始点，而不知道抗菌药物的结束点。
曾读到一句话：「我们似乎知道关于抗菌药物的所有事情，但却不知道应该给患者多大的剂量」。
其实现在，这个问题仍然困扰着我们，在临床过程中，如果没有治疗药物监测（TDM）的话，可能就无法给患者使用恰到好处的剂量，但假如我们能够把问题考虑得更全面一些，就可以最大程度地接近最合适患者的剂量，PK/PD使得对抗菌药物剂量的选择从以前「或多或少」任意的主观判断发展到可应用PK/PD模型确定最优化剂量的决策阶段。
抗菌药物的不合理应用会带来很多问题，如不良反应增多、细菌耐药性增长和抗感染治疗失败等，不合理应用的表现为无指征防治用药，抗菌药物品种选择错误，给药疗程、给药间隔及给药剂量不合理等。
1、抗菌药物过量导致不良反应一项澳大利亚研究，在接受哌拉西林（PIP）、美罗培南（MEM）或氟氯西林（FLU）治疗的患者中行TDM，观察其神经毒性、肾毒性和肝毒性并发症。
发现平均血清谷浓度（Cmin）在分别应用三种抗菌药物有神经毒性并发症的患者中显著升高，在应用哌拉西林、美罗培南有肾毒性并发症的患者中显著升高。
可见超过阈值浓度，患者有50%的风险发生神经毒性、肾毒性事件。
[1]2、抗菌药物剂量不足会影响临床疗效研究显示，美罗培南（MEM）或哌拉西林/他唑巴坦（TZP）治疗的ECMO患者中，约30%的患者没有达到有效治疗的PK/PD靶标，非ECMO患者中也存在剂量不足。
[2]3、抗菌药物的剂量与耐药性抗菌素耐药性（AMR）是人类健康的全球性威胁。
提高抗菌素使用的准确性（抗菌药物的剂量、持续时间）能得到更好的临床疗效、减少药物耐药性的出现。
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南(2020完整版)
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南（2020完整版）引言急性肾损伤(AKI)通常与感染性并发症相关，特别是在重症监护室(ICU)，脓毒症相关AKI的特点是死亡率极高。
在这种情况下，肾脏替代疗法(RRT)通常与连续RRT疗法(CRRT)一样经常被需要。
大多数因急性肾损伤而接受RRT治疗的ICU患者都使用了抗菌药物，适当的药物剂量调整对于避免用药过量相关毒性以及用药不足相关治疗失败和/或细菌耐药性的潜在发作至关重要。
在这种临床情况下，应该通过调整单剂量和/或改变时间间隔来定制抗微生物治疗。
事实上，脓毒症相关的AKI通常在多器官功能障碍综合征(MODS)的背景下发展，并导致几个相关药代动力学参数的修改。
此外，在危重患者中常见的液体过负荷可能会显著影响几种药物的分布体积(Vd)。
在这种情况下，开始RRT增加了许多抗菌剂体外清除的复杂性。
在这方面，对调节溶质通过透析膜转运的主要原理的了解可以在评估RRT效应对抗菌剂血液浓度的影响过程中克服这个问题，并且可以指导药物剂量的调整。
不幸的是，AKI患者药物剂量的药代动力学研究并非针对所有抗生素。
本综述旨在总结指导RRT期间药物剂量调整的PK和药效学(PD)原则，并根据最新的文献，就更常用的抗菌药的使用提供实用的指导方针。
药代动力学基本原理综述在RRT期间影响药物药代动力学的最重要因素是Vd、蛋白质结合率和分子量；了解这些参数以及全身清除率，可以确定给定药物体外清除效率。
分布体积对应于给定时间体内药物量与当时血浆浓度的比值，换句话说，它代表在血浆中测量的相同浓度下包含给药药物总量所必需的理论体积，并且它应该被视为血浆浓度和全身中相应药物量之间的比例因子。
由于血浆药物浓度可能根据药物处置的状态而变化(即，在静脉注射后，在分配阶段，在药物处置的终末阶段或在平衡时)，体内药物量和血浆浓度之间的比例将发生变化；因此，我们在不同的情形下获得的Vd也是不同的。
在临床实践中，平衡时的Vd(Vdss)，在稳态条件下(即连续静脉药物输注或多药给药后一旦达到稳态血浆浓度，测量血浆浓度时获得)，代表了计算“负荷剂量”的最合适的VD。
肾功能不全患者中万古霉素给药剂量的选择
抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗 成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC自然不能达到 预期的治疗成功，但也不会导致耐药。但药物浓度如果在突变选 择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变，。
肌酐清除率 （mL·min－1）
≥ 50
万古霉素给药剂 量
1g,q12h
轻度 中度 重度
20-50 10-19 ＜10
0.5g，q12-24h 0.5g，q24-48h ห้องสมุดไป่ตู้.5g，q48-96h
万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志， 2011,30（8）：561-574
万古霉素的治疗浓度监测
• 建议万古霉素用于复杂感染（如菌血症、心内 膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎）时， 血药谷浓度维持在15～20 mg·L－1
LIU C，BAYER A，COSGROVE SE，et al．Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J]．Clin Infect Dis，2011，52（3）:e18－55.
q24-48h q24-48h
7.5-10 q12h
李燕明，孙铁英，李天慧.接受连续肾脏替代治疗的危重患者中 抗菌药物的剂量选择[J].中国新药杂志,2010.19(23):2142-2146.
连续性肾脏替代治疗在危重症病人应用中的护理
全科护理2016年11月第14卷第32期• 3411 •连续性肾脏替代治疗在危重症病人应用中的护理刘蓉，王健叶关键词：危重症病人；连续性肾脏替代治疗；护理中图分类号：R473.5 文献标识码：Bd〇i：10.3969/i.issn. 1674-4748.2016.32.026 文章编号：1674-4748(2016)32-3411-02连续性肾脏替代治疗（continuous renal replace-ment，CRRT)又称连续性血液净化（CBP)，是通过体外循环的方式，连续性清除体内代谢产物、异常血浆成 分以及蓄积在体内的药物或毒物，同时有效地维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、电解质乃至代谢平 衡、免疫功能、细胞功能，从而为后续的病因疗法创造 条件，争取时间[1]。
随着C R R T技术的日趋成熟，C R R T治疗临床应用范围远远超出肾脏替代治疗领 域，已成为各种常见危重症病人救治的重要手段之 一[2]。
为确保CRRT能顺利、有效、安全实施，要求护 理人员要熟练掌握CRRT的工作原理，细心观察病人 的病情变化并加强护理。
我科2013年1月一2016年 4月采用CRRT抢救57例危重症病人，现将其护理总 结如下。
1临床资料1.1 一般资料2013年1月一2016年4月我科对57例危重症病人进行CRRT治疗，其中男42例，女15 例；年龄24岁〜86岁（53岁±12岁）；多器官功能障 碍21例，急性重症胰腺炎3例，慢性肾功能不全8例，慢性肾衰竭合并脑出血2例，心功能不全5例，感染性 休克4例，挤压综合征2例，酸碱失衡(乳酸性酸中毒）4例，有机磷农药中毒3例，急性肾损伤高钾血症5例。
病人在行CRRT前均有不同程度的水负荷过重，内环境紊乱，全身炎症反应，无尿或少尿，血尿素氮、肌 酐增高。
1.2材料与设备采用美国百特公司ACCURA机，与机械配套的管路与滤器，滤器膜面积1.5 m2，无菌置 换液，具备控制超滤液及置换液速度的功能，有相应的 安全报警设备。
连续肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量调整临床药师干预效果的回顾性分析_姜赛平
危重患者连续性肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整
危重患者连续性肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整重症监护病房(ICU)中大约有5％的患者需要血液净化治疗[1]。
在过去的几十年里，危重患者的血液净化技术得到了快速的发展[2]，连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为危重患者主要的血液净化治疗模式[31]。
行CRRT的危重患者常合并其他严重疾病或有多个器官功能障碍，CRRT使得药物药代动力学情况更加复杂，抗生素是其中最常用的一类，这种情况下如何调整抗生素使用剂量值得关注。
现就CRRT时抗生素剂量调整的一般原则进行相关综述。
1危重患者中抗生素的药代动力学和药效动力学药物有效浓度是指其在作用部位游离形式的药物浓度，由药物的剂量、吸收、容积分布(Vd)、蛋白结合率(PB)以及药物的代谢及清除等共同决定。
危重患者的药代动力学参数变化主要包括：细胞外液增加引起药物的Vd增大；由于血pH值、血白蛋白浓度变化，药物的PB 发生改变；药物清除因合并肝、肾功能损害及应用不同的体外血液净化治疗受到影响。
因此，健康人群或志愿者的药代动力学参数并不适合危重患者[6。
7]。
Uchino等n1研究表明，ICU中约50％的急性肾损伤(AKI)是由脓毒症或脓毒性休克引起的。
抗生素在脓毒症的治疗中非常重要，2008年脓毒症临床指南中也指出需要在认识到脓毒性休克的最初1 h内尽可能早地给予抗生素治疗(1B级)[8]，而且每日应该进行评价来确保疗效、减少药物不良反应以及减少病原体耐药。
要在CRRT的危重患者中能合理应用抗生素，除了掌握药代动力学相关知识以外，还需要具有抗生素药效动力学方面的知识。
简单来说：p 内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间依赖性抗生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌效应，药物的疗效主要取决于给药期间的血浆血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间(T>MIC)占给药间期百分比。
氟喹诺酮类及氨基糖苷类药物属于浓度依赖性抗生素，具有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗生素疗效主要取决于药物血浆峰浓度(Cmax)和MIC的比值(Cmax／MIC)；氟喹诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度一时间曲线下面积(AUC)与MIC的比值(AUC／MIC)。
CRRT时如何选择抗感染药物剂量
CRRT时如何选择抗感染药物剂量CRRT时如何选择抗感染药物剂量连续性肾脏替代治疗（CRRT) 是抢救危重患者的重要措施之一。
在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT 有着独特的优势。
然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。
这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。
在临床实践中笔者发现，CRRT时是否需要调整抗感染药物及其剂量、怎样调整是一个亟需明确的问题，但这方面的资料还不是很多。
为此，笔者查阅了国内外大量文献，并结合病例分析，希望能给临床医务人员带来一些启示。
病例简介患者，女，74岁，主因间断胸闷、心悸8余年，加重伴发热1天入院，后转入重症监护病房（ICU）。
患者痰培养及药敏结果示：感染阴沟肠杆菌，只对美罗培南敏感。
入院诊断肺炎、多脏器功能障碍综合征、高渗性昏迷、急性脑梗死、冠心病、电解质紊乱、胆囊结石、高血压3级、脑萎缩。
治疗方案鉴于患者高龄，合并有多种基础疾病，并发多脏器功能不全，病情危重，随时可能出现呼吸循环衰竭而危及生命，医师建议行床旁血液净化治疗。
根据药敏试验结果，在进行床旁血液净化治疗时应选择美罗培南抗感染。
通常情况下，对院内获得性肺炎患者推荐美罗培南的剂量为每8小时1 g，但血液透析可能影响美罗培南的清除，按常规剂量已明显不恰当。
临床药师在查阅了大量文献后，结合患者病情，建议美罗培南剂量为每12小时1 g，医师接受了此建议。
主要转归经过7天治疗，患者感染症状明显好转，肝肾功能未见明显变化，痰培养未再找到致病菌，提示抗感染治疗安全有效。
临床面临的主要问题许多伴有急性肾衰的重症感染患者，往往需要1种以上的抗感染药物治疗。
抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。
连续肾脏替代法不同剂量选择治疗重症肺炎合并急性肾损伤
连续肾脏替代法不同剂量选择治疗重症肺炎合并急性肾损伤作者：董琎来源：《健康周刊》2018年第20期【摘 ;要】目的：观察及分析予以重症肺炎合并急性肾损伤病患连续肾脏替代疗法的不同剂量治疗举措的成效情况。
方法：本研究患者均是重症肺炎合并急性肾损伤者，分成实施小置换液剂量的参照组，以及实施大置换液剂量的研究组，对于两组实施连续肾脏替代疗法治疗以后的效果展开观察及比较。
结果：通过进行观察及比较两组患者的治疗转归情况，结果显示研究组患者的肺部阴影吸收良好率明显的高于参照组，研究组的四周时出院率高于参照组，统计学意义存在，p<0.05。
结论：对重症肺炎合并急性肾损伤病患实施大剂量的连续肾脏替代疗法治疗模式，可以得到更好的治疗成效。
【关键词】连续肾脏替代疗法;不同剂量;重症肺炎;急性肾损伤临床治疗重症肺炎合并急性肾损伤的主要模式就是连续性肾脏替代治疗举措，而且不同的用药剂量可以产生不同的成效。
本研究对于连续肾脏替代法不同剂量治疗重症肺炎合并急性肾损伤的成效，报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料本研究病患均是重症肺炎合并急性肾损伤患者（80例），满足《重症医学》中的重症肺炎相关诊断标准以及《肾脏病学》的急性肾损伤相关诊断标准[1]。
选取病例的时间范围是在2016年8月至2018年10月期间，享有知情权。
将患者划分成研究组、参照组，各自具有40例患者。
研究组内患者的平均年龄为（60.79±1.25）岁，男性、女性分别是24例、16例;参照组内患者的平均年龄为（62.55±1.83）岁，男性、女性分别是23例、17例。
对比病患的相关资料，可比，p>0.05。
1.2方法两组病患在进入到医院之后，都实施一般的常规综合治疗举措，涉及到营养支持治疗、抗生素抗感染治疗以及予以水电解质平衡进行纠正等等。
参照组在实施常规治疗前提下，展开连续肾脏替代法的低剂量治疗举措，主要内容就是应用股静脉留置单针双腔导管进行费森床边血滤机（德国 Muli Filtrate）的连接，血液滤过器是AV600S聚砜膜（1.4m2），实施连续性静-静脉血液滤过（CVVH），采取南京军区总医院处方的置换液，控制好25mL/（kg·h）的剂量，每分钟的血流量保持200-250mL。
连续性肾脏替代治疗在新型冠状病毒肺炎危重患者中的治疗建议
2020年诊疗建议连续性肾脏替代治疗在新型冠状病毒肺炎危重患者中的治疗建议陈蕾1，魏萌1，党喜龙1，严森辉1，张春2，刘昌2，蒋红利1*（西安交通大学第一附属医院：1.血液净化科；2.外科重症监护病房，陕西西安，710061）自2019年12月以来，我国湖北武汉市出现了一系列新型冠状病毒肺炎（corona virus disease2019,COVID-19）病例，随着疫情进展，我国其他省市及境外都陆续发现了COVID-19病例。
截止2020年2月18日，全球共确诊COVID-19病例70644例，其中重症10644例。
2020年2月4日国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》首次将体外血液净化技术列入COVID-19危重患者治疗措施。
作为危重症患者最常用的体外血液净化技术，连续性肾脏替代治疗（continuous re-nal replacement therapy,CRRT）在既往SARS、MERS等冠状病毒相关性肺炎治疗中得到了广泛应用。
为指导CRRT 在COVID-19中的应用，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》、《新型冠状病毒肺炎救治中CRRT应用的专家意见（国家肾病专业医疗质量管理与控制中心）》等，结合国内外已报道的CRRT在冠状病毒相关肺炎中的应用经验以及我中心对COVID-19危重患者的救治体会，提出以下治疗建议，供各血液净化中心参考，现报道如下。
1治疗适应征及启动时机1.1肾脏相关适应证及启动时机1.1.1COVID-19合并急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）。
现有研究显示，COVID-19患者发展为AKI的比例3%~7%，接受CRRT治疗比例为7%~9%，而ICU患者接受CRRT 的比例高达23%[1-2]。
最新研究报道显示，新型冠状病毒的关键受体ACE2在肾脏的表达量比肺部高近100倍[3]，肾脏可能是该病毒的主要攻击靶点之一，其引发的肾损伤最终可导致多器官衰竭和死亡。
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2 14 3 中国新药杂志 2010年第 19卷第 23期
起了很大作用 。 其受残余肾功能 (肾小球滤过率 ) 和肝功 能的 影响 , 但 临床较 难测 定和 量化 。 影响 CLCRRT的因 素众多 , 一般而 言 , Vd小和 PB低 的药 物 , 易被 CRRT清除 , Vd大的药物较难被 CRRT清 除 。总的来说 , Vd>1 L·kg-1和 PB>80%的药物很 少被 CRRT清除[ 8] 。 2.2 CRRT对 CL的影响
[ Keywords] antibacterialagents;drugdosing;pharmacokinetics;pharmacodynamics;continuousrenal replacementtherapy
危重患者的诊治过程中 , 感染和急性肾损伤 (acutekidneyinjure, AKI)是 医师常常面临的两个重 要问题 。 早期有效的抗菌药物治疗对改善患者预后 至关重要 , 连续肾 脏替代治 疗 (continuousrenalre-
的患者中有很大的变异性 , 使药物剂量和用药间隔 的选择成为一个复杂而富有挑战性的问题 。剂量不 足直接导致治疗失败和细菌耐药的产生 [ 3] , 而超剂 量则导致药物毒性的增加 , 对于重症感染患者都是 致命的 。 本文复习了有关文献 , 总结了接受 CRRT 患者中抗菌药物 的药动学和药效学特点 和影响因
CRRT的方式与剂量对 CLCRRT产生显著 影响 。 总体而言 , 药物 的滤 过效 率 CVVHDF>CVVHD> CVVH。 2.2.1 CVVH 几乎所有的抗菌药物相对分子质量 都远远小于 HF滤过膜的界值 (30 000 ～ 50 000)[ 8] ,
所以其清除率与 相对分子质量大小和浓 度梯度无 关 。筛漏系数 (sievingcoefficient, Sc)用来描述药物 通过滤过膜的能力 , 定义为超滤液和血浆的药物浓 度比 , 其值在 0 ～ 1之间[ 6, 8] 。 PB是影响 Sc的最重 要因素 , 可应用药物 PB预估 Sc, Sc≈1 -PB, 但在危 重患者中 , PB是可变的 。此外 Sc还受滤过膜成分 和药物 -滤过膜相互作用等因素影响 。 在 CVVH后 置换模式中 , 药物的清除取决于超滤速度和 Sc。 前 置换模式中 , 血液在进入滤器前被置换液所稀释 , 清 除效率降低 。前置换的矫正系数 (correctionfactor, CF)取决于血流速度和置换液流速 , 从下面公式中 可以看出 , 当置换液的流速很高时 , 对清除率产生明 显影响 [ 9] 。 CVVH清除率公式如下 :
[关键词 ] 抗菌药物 ;药物剂量 ;药动学 ;药效学 ;连续肾脏替代治疗 [中图分类号 ] R978 [文献标志码 ] A [文章编号 ] 1003 -3734(2010)23 -2142 -06
Antibacterialdoserecommendationsforcriticallyillpatientsreceiving continuousrenalreplacementtherapy
· 综述 ·
接受连续肾脏替代治疗的危重患者中抗菌药物的剂量选择
李燕明1 , 孙铁英 1 , 李天慧 2 (卫生部北京医院 1 呼吸内科 , 2 肾内科 , 北京 100730)
[摘要 ] 在接受连续肾脏替代治疗 (CRRT)的危重患者中 , 抗菌药物剂量的选择是个复杂的问题 , 剂量 选择不合理会产生药物的毒性作用或直接导致治疗失败和细菌耐药 。 一般而言 , 表观分布容积决定初始剂 量 , 总清除率决定维持剂量 。药物表观分布容积在急性肾损伤或危重患者中可发生变化 。 CRRT患者对药 物的清除率取决于其模式 、剂量以及滤过膜的筛分系数或饱和系数 , 二者数值主要取决于药物的蛋白结合 率 。本文综述了接受 CRRT危重患者使用抗菌药物的药动学和药效学特点和影响因素 , 并提出 CRRT患者 使用抗菌药物的剂量建议 , 为临床合理用药提供参考 。
素 , 为临床实践提供治疗建议和参考 。 1 涉及的重要概念及其意义 1.1 CRRT的基 本概 念
CRRT采取对流和扩散两种不同原理通过半透 膜把溶质从 血液内清除 。 血液透 析 (hemodialysis, HD)是应用扩散原理 , 依靠透析液和血浆之间的浓 度梯度被动地进行溶质交换 。 血液滤过 (hemofiltration, HF)是应用对流原理 , 通过机器 (泵 )产生的压 力梯度 , 滤出大量液体和溶质 , 即超滤液 , 同时补充 置换液 , 根据置换液放置在血液滤过器的位置差异 , 分为前置换和 后置换 。 血 液透析 滤过 (hemodiafiltration, HDF)则是结合 HD和 HF的优点 , 通过扩散 和对流两种机制进行溶质 清除 。 临床应 用比较多 CRRT方 法包 括持 续 静静 脉 血液 滤 过 (continuous venovenoushemofiltration, CVVH)、持续静静脉血液 透析 (continuousvenovenoushemodialysisCVVHD)、 持续静 静脉 血 液透 析 滤过 (continuousvenovenous hemodiafiltration, CVVHDF)[ 4] 。 1.2 重要的 PK参数和 药动学 /药效学 (pharmacokinetics/pharmacodynamics, PK/PD)的概念
药物剂量计算的基本原则是 :Vd决定初始或负 荷剂量 , 总 清 除 率 (CLtot)决 定 给 药 间 隔 。 进 行 CRRT患者 CLtot包括 CRRT的清除 (CLCRRT)和非 CRRT的清除 (CLnon-CRRT, 残余肾清除和肝脏途径清 除 )[ 6] 。药物的 PK/PD特点 也是决定给药 方式的
虽然严重疾病本身和 AKI都 可能增加药物 的 Vd, 但存在差异 。 如环丙沙星和美罗培南的 Vd不 受二者影响 , 对头孢曲松则均有影响 ;奈替米星在危 重和肾衰患者中 Vd增加 , 阿米卡星只在危重 患者 中 Vd增加 [ 8] 。 肝脏是 AKI患者重要的补充排泄 途径 。 以 美罗培 南为例 , 当 肌酐清 除率 <30 mL· min-1时 , 肝脏清除增加 20%, 总清 除率 >50%[ 9] 。 但当危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化时 , 非肾脏 排泄受到影响 [ 7] 。 因为只有游离 的药物会被清 除 体外 , 所以 PB高的药物清除率低 , 低白蛋白血症的 患者将增加药物的清除率 。 2.1.2 Vd对抗菌药物剂量选择的影响 Vd是决 定初始剂量的主要 PK参数 。 Vd小 , 药物排泄快 , 体内存留时间短 ;Vd大 , 药物排泄慢 , 存留时间长 , 不易被 CRRT清除 。 Vd大的脂溶性药物广泛分布 在组织内 , 即使 CRRT对其清除率为 100%, 也只清 除了体内总药量的很小一部分 [ 10] 。
胞因子可触发炎症的瀑布效应而导致多器官功能障 碍综合征 [ 1] , CRRT则可以清除部分炎症介质 , 调控 机体炎症反应 , 改善患者的预后 [ 2] 。由于抗菌药物 的药动学 (pharmacokinetics, PK)参数在接受 CRRT
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LIYan-ming1 , SUNTie-ying1 , LITian-hui2 (1 DepartmentofPulmonary, BeijingHospital;2 DeospitalBeijing100730, China)
[ Abstract] Antibacterialdosesforcriticallyillpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementtherapy (CRRT)arecomplicated, andfailuretocorrectlychooseadosemayresultineitherdrugtoxicityortreatmentfailure, anddevelopmentofantibioticresistance.Ingeneral, theinitialdosedependsonthevolumeofdistribution, andmaintenancedosesdependonclearance.Thevolumeofdistributionofsomeantibacterialsisalteredbycritical illnessoracutekidneyinjure, orboth.ClearanceofdrugsinCRRTdependsonthedoseandmodeofCRRT, and thesievingorsaturationcoefficientofthedrug.Bothsievingandsaturationcoefficientrelatetotheplasmaprotein binding.
placementtherapy, CRRT)则 是治 疗 AKI的 主要 手 段 。较之间歇性血液透析 (intermittenthemodialysis, IHD), CRRT避免了液体和电解质的快速交换 , 更利 于维持液体的稳定和平衡 , 使血流动力学不稳定的 患者对其有更好的耐受性 。同时在重症感染时 , 细
我们可把抗菌药物分为水溶性或脂溶性 [ 11] 两
类 。水溶性抗菌药物包括 β 内酰胺类 、糖肽类 、氨 基糖苷类 , 主要分布在血浆和细胞外间隙 , Vd小 , 通 常通过肾脏途径原形排泄 。脂溶性抗菌药物包括大 环内酯类 、喹 诺酮类 、四环素类 、利福平 、利奈 唑胺 等 , 广泛地分布在细胞内 , Vd大 , 被清除前通过多种 途径代谢 。因此 , CLCRRT主要对水溶性药物产生 影 响 , 对脂溶性药物 , 因其可以通过非肾脏途径代谢清 除, 影响相对较小 。这一原则也有例外, 如头孢曲 松 , 虽为水溶性 , 但主要通过胆系排泄 , CRRT对其 影响很小 , 再如左氧氟沙星和环丙沙星同为脂溶性 , Vd>1.5 L·kg-1 , 但其肾排泄率 >70%, CRRT可达 到正常肾脏的清除效率 [ 10] 。 2.1.3 CL对抗菌药物剂量选择的影响 维持剂量 取决于药物的 CL, CLtot可分为 CLCRRT和 CLnon-CRRT。 CLnon-CRRT包括肾脏和肝脏清除 , 在抗菌药物清除中